流行性感冒（infuenza.簡(jiǎn)稱流感)是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，病原體為甲、乙、丙三型流行性感冒病毒，通過飛沫傳播，臨床上有急起高熱、乏力、全身肌肉酸痛和輕度呼吸道癥狀，病程短，有自限性，中年人和伴有慢性呼吸道疾病或心臟病患者易并發(fā)肺炎。流感病毒、尤以甲型，極易變異，往往造成暴發(fā)、流行或大流行。自本世紀(jì)以來已有五次世界性大流行的紀(jì)載，分別發(fā)生于1900、1918、1957、1968和1977年，其中以1918年的一次流行最為嚴(yán)重，死亡人數(shù)達(dá)2000萬之多。我國(guó)從1953年至1976年已有12次中等或中等以上的流感流行，每次流行均由甲型流感病毒所引起。進(jìn)入80年代以后流感的疫情以散發(fā)與小暴發(fā)為主，沒有明顯的流行發(fā)生。
當(dāng)流感流行時(shí)診斷較易，可根據(jù)：①接觸史和集體發(fā)病史；②典型的癥狀和體征。散發(fā)病例則不易診斷，如單位在短期內(nèi)出現(xiàn)較多的上呼吸道感染患者，則應(yīng)考慮流感的可能，應(yīng)作進(jìn)一步檢查，予以確定。本病應(yīng)與下列疾病相鑒別。
流感患者應(yīng)及早臥床休息，多飲水、防止繼發(fā)感染。高熱與身痛較重者可用鎮(zhèn)痛退熱藥，但應(yīng)防止出汗較多所致的虛脫，在兒童中禁用阿司匹林，防止Reye's綜合征的發(fā)生。干咳者可用咳必清，棕色合劑或可待因。高熱、中毒癥狀較重者，應(yīng)于以輸液與物理降溫，密切觀察病情，及時(shí)處理并發(fā)癥，如有繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)，針對(duì)病原菌及早使用適宜的抗菌藥物。中藥如感冒沖劑、板藍(lán)根沖劑在發(fā)病最初1～2天使用，可減輕癥狀，但無抗病毒作用。
老年流感患者或養(yǎng)老院人員應(yīng)在發(fā)病的最初1～2天內(nèi)給于金剛烷胺鹽或金剛乙胺，能減輕癥狀，縮短病程，起治療作用。金剛烷胺成人劑量為每日100～200mg，分2次服用，兒童為每日4.4～8.8mg/kg，分2次服用，療程為5～7天，一般無副作用，但須注意胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，如過度興奮、言語含糊、震顫、失眠、頭昏、乏力、情緒障礙、共濟(jì)失調(diào)等，金剛乙胺的副反應(yīng)比金剛烷胺要少。腎功能衰退或/與陰離子藥物（如Triameterins)的相互作用會(huì)抵制腎小管分泌金剛烷胺，故65歲以上，腎功能衰退的老年患者應(yīng)減少劑量，注意副反應(yīng)。在經(jīng)金剛烷胺或金剛乙胺治療病人中約30%可分離到耐藥毒株，而在接受預(yù)防的密切接觸者中則較少分離到。這些耐藥株最早可在治療期的2～3天內(nèi)出現(xiàn)，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室多次傳代后這些耐藥株仍能保留其耐藥性，有遺傳上的穩(wěn)定性。在家庭和養(yǎng)老院的流行過程時(shí)可見到這些耐藥株能在病人中傳播，經(jīng)藥物預(yù)防的接觸者仍能產(chǎn)生典型流感癥狀，值得注意。
【病原學(xué)】
流感病毒屬正粘病毒科，系RNA病毒，病毒顆粒呈球形或細(xì)長(zhǎng)形，直徑為80～120nm，有一層脂質(zhì)囊膜，膜上有糖蛋白纖突，是由血凝素（H)和神經(jīng)氨酸酶（N)所構(gòu)成（圖11-5)，均具有抗原性。血凝素促使病毒吸附到細(xì)胞上，故其抗體能中和病毒，免疫學(xué)上起主要作用；神經(jīng)氨酸酶作用點(diǎn)在于細(xì)胞釋放病毒，故其抗體不能中和病毒，但能限制病毒釋放，縮短感染過程。
流感病毒的核酸是8個(gè)片段的單股RNA，核蛋白質(zhì)上有特異性，可用補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)將其區(qū)分為甲、乙、丙三型�？购说鞍踪|(zhì)的抗體對(duì)病毒感染無保護(hù)作用。除核蛋白質(zhì)外，核心內(nèi)還有三個(gè)多聚酶蛋白（P1、P2、P3)，其性質(zhì)不明。核心外有膜蛋白（M1、M2)和脂質(zhì)囊膜包圍。
甲型流感病毒變異是常見的自然現(xiàn)象，主要是血凝素（H)和神經(jīng)氨酸酶（N)的變異。血凝素有H1、H2、H3，而神經(jīng)氨酸酶僅有N1、N2，有時(shí)只有一種抗原發(fā)生變異，有時(shí)兩種抗原同時(shí)發(fā)生變異，例如1946～1957年的甲型流行株為（H1N1)，1957～1968年的流行株為（H2N2)。1968年7月香港發(fā)生的一次流感流行是由甲（H3N2)毒株引起，自1972年以來歷次流感流行均由甲型（H3N2)所致，與以往的流行株相比，抗原特性僅有細(xì)微變化，但均屬（H3N2)株。自1976年以來舊株（H1N1)又起，稱為“俄國(guó)株”（H1N1)，在年輕人中（尤其是學(xué)生)引起流行。甲型流感病毒的變異，系由于兩株不同毒株同時(shí)感染單個(gè)細(xì)胞，造成病毒基因重新組合，使血凝素或/與神經(jīng)氨酸酶同時(shí)發(fā)生變化，導(dǎo)致新型的出現(xiàn)，稱為抗原性轉(zhuǎn)變（antigenic shift)，例如在人群中流行株的血凝素基因與鳥型流感病毒基因重新組合；另一種稱為抗原性漂流（antigenic drift)，由于在免疫系統(tǒng)壓力下流感病素通過變異與選擇而成的流行株，主要的改變?cè)谘厣?a class="channel_keylink" href="/pharm/2008/20081222060549_37834.shtml" target="_blank">氨基酸的替代，1968年以來的HN各流行株都是如此。
Webster RG等1993年報(bào)導(dǎo)：根據(jù)8株甲型流感病毒RNA片段的核苷酸序列種素分析，人類宿主的甲型流感病毒來自鳥類流感病毒基因庫(kù)。作者對(duì)意大利豬群中循環(huán)的經(jīng)典H1N1株、鳥型H1N1株和人類株進(jìn)行種系分析發(fā)現(xiàn)基因重組是在歐洲豬群中鳥類與人類病毒間進(jìn)行。作者認(rèn)為歐洲豬可能作為人類與鳥類宿主的流感病毒基因重新組合的混合場(chǎng)所，因此提出下一次世界大流行可能從歐洲開始。
帶有流感病毒顆粒的飛沫（直徑一般小于10μm)吸入呼吸道后，病毒的神經(jīng)氨基酸酶破壞神經(jīng)氨酸，使粘蛋白水解，糖蛋白受體暴露，糖蛋白受體乃與血凝素（含糖蛋白成分)結(jié)合，這是一種專一性吸附。具特異性，它能被血凝素抗體所抵制。在人的呼吸道分泌物中有一種可溶性粘液蛋白，也具有流感病毒受體也能結(jié)合血凝素，從而抵制病毒侵入細(xì)胞，但只有在流感癥狀出現(xiàn)后，呼吸道粘液分泌增多時(shí)，才有一定的防護(hù)作用。病毒穿入細(xì)胞時(shí)，其包膜丟失在細(xì)胞外。在感染早期，流感病毒RNA被轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞核內(nèi)，在病毒轉(zhuǎn)錄酶和細(xì)胞RNA多聚酶Ⅱ的參與下，病毒RNA被轉(zhuǎn)錄完成后，形成互補(bǔ)RNA及病毒RNA合成的換板。互補(bǔ)RNA迅速與核蛋白體結(jié)合，構(gòu)成信息RNA，在復(fù)制酶的參與下復(fù)制出病毒RNA，再移行到細(xì)胞質(zhì)中參加裝配。核蛋白在細(xì)胞襞內(nèi)合成后，很快轉(zhuǎn)移到細(xì)胞核，與病毒RNA結(jié)合成核成熟前，各種病毒成份已結(jié)合在細(xì)胞表面，最后的裝配稱為芽生，局部的細(xì)胞膜向外隆起，包圍住結(jié)合在細(xì)胞膜上的核衣殼，成為新合成的有感染性的病毒體。此時(shí)神經(jīng)氨酸酶可水解細(xì)胞表面的糖蛋白，釋放N-乙酰神經(jīng)氨酸，促使復(fù)制病毒由細(xì)胞釋放散感染到附近細(xì)胞，并使大量呼吸道貌岸然纖毛上皮細(xì)胞受染，變性、壞死和脫落，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，臨床上可出現(xiàn)發(fā)熱、肌肉痛和白細(xì)胞減低等全身毒血癥樣反應(yīng)，但不發(fā)生病毒血癥。
單純堿型流感的病理變化主要是呼吸道纖毛上皮細(xì)胞膜變性、壞死和脫落，起病4～5天后，基底細(xì)胞層開始增生，形成未分化的上皮細(xì)胞，2周后纖毛上皮細(xì)胞重新出現(xiàn)和修復(fù)。流感病毒肺炎型則有肺臟充血和水腫，切面呈暗紅色，氣管和支氣管內(nèi)有血性分泌物，粘膜下層有灶性出血、水腫和細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡腔內(nèi)含有纖維蛋白和滲出液，呈現(xiàn)漿液性出血性支氣管肺炎，應(yīng)用熒光抗體技術(shù)可檢出流感病毒。若合并金黃色葡萄球菌感染，則肺炎呈片狀實(shí)變或有膿腫形成，易發(fā)生膿胸、氣胸。如并發(fā)肺炎球菌感染，可呈大葉或小葉實(shí)變。繼發(fā)鏈球菌、肺炎桿菌感染時(shí)，則多表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎。
本病的流行特點(diǎn)是：突然發(fā)病、發(fā)病率高、迅速蔓延、流行過程短但能多次反復(fù)。
�。ㄒ�)傳染原 病人是主要傳染源，自潛伏期末即可傳染，病初2～3日傳染性最強(qiáng)，體溫正常后很少帶毒，排毒時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)病后7天。病毒存在于病人的鼻涕、口涎、痰液中，并隨咳嗽、噴嚏排出體外。由于部分免疫，感染后可不發(fā)病，成為隱性感染。帶毒時(shí)間雖短，但在人群中易引起傳播，迄今尚未證實(shí)有長(zhǎng)期帶毒者。
（二)傳播途徑 主要通過空氣飛沫傳播，病毒存在于病人或隱性感染者的呼吸道分泌物中，通過說話、咳嗽或噴嚏等方式散播至空氣中，并保持30分鐘，易感者吸入后即能感染。傳播速度取決于人群的擁擠程度。通過污染食具或玩具的接觸，也可起傳播作用。
�。ㄈ�)易感人群 人群對(duì)流感病毒普遍易感，與年齡、性別、職業(yè)等都無關(guān)�？贵w于感染后1周出現(xiàn)，2～3周達(dá)高峰，1～2個(gè)月后開始下降，1年左右降至最低水平，抗體存在于血液和鼻分泌物中，但鼻分泌物的抗體僅為血液中的5%左右。流感病毒三個(gè)型別之間無交叉免疫，感染后免疫維持時(shí)間不長(zhǎng)，據(jù)現(xiàn)場(chǎng)觀察，感染5個(gè)月后雖血中有抗體存在，但仍能再資助感染同一型病毒。呼吸道產(chǎn)生分泌型抗體，能阻止病毒的侵入，但當(dāng)局部粘膜上皮細(xì)胞脫落后，即失去其保護(hù)作用，故局部抗體比血液中抗體更為重要。
【臨床表現(xiàn)】 返回
本病的潛伏期一般為1～3日（數(shù)小時(shí)至4天)。臨床上可有急起高熱，全身癥狀較重而呼吸道癥狀并不嚴(yán)重，表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力、全身酸痛等。體溫可達(dá)39～40oC，一般持續(xù)2～3天后漸退。全身癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，但鼻塞、流涕、咽痛、干咳等上呼吸道癥狀較顯著，少數(shù)患者可有鼻衄、食欲不振、惡心、便秘或腹瀉等輕度胃腸道癥狀。體檢病人呈急病容，面頰潮紅，眼結(jié)膜輕度充血和眼球壓痛，咽充血，口腔粘膜可有皰疹，肺部聽診僅有粗糙呼吸，偶聞胸膜摩擦音。癥狀消失后，仍感軟弱無力，精神較差，體力恢復(fù)緩慢。
�。ㄒ�)肺部并發(fā)癥 可有以下三種類型
1.原發(fā)性病毒性肺炎 本病較少見，是1918～1919年大流行時(shí)主要原因。多見于原有心、肺疾患者（特別是風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄患者)或孕婦。肺部病變以漿液性出血性支氣管肺炎為主，有紅細(xì)胞外滲、纖維滲出物和透明膜形成。臨床上有高熱持續(xù)不退、氣急、紫紺、陳咳、咯血等癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)雙肺呼吸音低，滿布哮鳴音，但無實(shí)變體征。病程可長(zhǎng)達(dá)3～4周，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)低，中性粒細(xì)胞減少。X線檢查雙側(cè)肺部呈散在性絮狀陰影。患者可因心力衰竭或周圍循環(huán)衰竭而死亡。痰與血培養(yǎng)均無效，病死率較高。
2.繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎 以單純型流感起病，2～4日后病情加重，加度增高并有寒戰(zhàn)，全身中毒癥狀明顯，咳嗽增劇，咳膿痰，伴有胸痛。體檢可見患者呼吸困難，紫紺，肺部滿布羅音，有實(shí)變或局灶性肺炎征。白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞顯著增高，流感病毒不易分離，但在痰液中能找到致病菌，以金黃色葡萄球菌、肺炎球菌和嗜血桿菌為多見。
3.病毒與細(xì)菌混合性肺炎 流感病毒與細(xì)菌性肺炎同時(shí)并存，起病急，高熱持續(xù)不退，病情較重，可呈支氣管肺炎或大葉性肺炎，除流感抗體上升外，也可找到病原菌。
�。ǘ�)肺外并發(fā)癥
1.Reye's綜合征 系甲型和乙型流感的肝臟、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，也可見于帶狀皰疹病毒感染。本病限于2～16歲的兒童，因與流感有關(guān)，可呈暴發(fā)流行。臨床上在急性呼吸道感染退數(shù)日后出現(xiàn)惡心、嘔吐、繼而嗜睡、昏迷、驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，有肝腫大，但無黃疸，腦脊液檢查正常，無腦炎征，血氨增高，肝功能輕度損害，病理變化腦部?jī)H有腦水腫和缺氧性神經(jīng)細(xì)胞退行性變，肝細(xì)胞有脂肪浸潤(rùn)。病因不明，近年來認(rèn)為與服用阿司匹林有關(guān)。
2. 中毒性休克綜合征 多在流感后出現(xiàn)，伴有呼吸衰竭，胸片可顯示成人呼吸窘迫綜合征，但肺炎病變不明顯。血液中可有流感抗體上升，氣管分泌物可找到致病菌，以金黃色葡萄球菌為多見。
3.橫紋肌肌溶（Rhabdomyolysis) 系局部或全身骨骼肌壞死，表現(xiàn)為肌痛和肌弱，血清肌酸磷酸酶升高（creatine phosphokinase)和電解質(zhì)混亂，可有急性腎功能衰竭。
�。ㄒ�)血象 白細(xì)胞總數(shù)減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增加，嗜酸粒細(xì)胞消失。合并細(xì)菌性感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多。
�。ǘ�)免疫熒光或免疫酶染法檢測(cè)抗原 取患者鼻洗液中粘膜上皮細(xì)胞的涂征標(biāo)本，用熒光或酶標(biāo)記的流感病毒免疫血清染色檢出抗原，出結(jié)果快、靈敏度高，有助于早期診斷。如應(yīng)用單克隆抗體檢測(cè)抗原則能鑒定甲、乙、丙型流感。
�。ㄈ�)多聚酶鏈反應(yīng)（PCR)測(cè)定流感病毒RNA 它可直接從患者分泌物中檢測(cè)病毒RNA，是個(gè)直接、快速、敏感的方法。目前改進(jìn)應(yīng)用PCR-酶梁（PCR-EIA)直接檢測(cè)流感病毒RNA，它比病毒培養(yǎng)敏感得多，且快速、直接進(jìn)行測(cè)定。
�。ㄋ�)病毒分離 將急性期病人的含漱液接種于雞胚羊膜囊或尿囊液中，進(jìn)行病毒分離。
�。ㄎ�)血清學(xué)檢查 應(yīng)用血凝抵制試驗(yàn)。補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)等測(cè)定急性期和恢復(fù)期血清中的抗體，如有4倍以上增長(zhǎng)，則為陽性。應(yīng)用中和免疫酶試驗(yàn)測(cè)定中和滴度，可檢測(cè)中和抗體，這些都有助于回顧性診斷和流行病學(xué)調(diào)查。
�。ㄒ�)呼吸道感染 起病較緩慢，癥狀較輕，無明顯中毒癥狀。血清學(xué)和免疫熒光等檢驗(yàn)可明確診斷。
�。ǘ�)流行性腦脊膜腦炎（流腦) 流腦早期癥狀往往類似流感，但流腦有明顯的季節(jié)性，兒童多見。早期有劇烈頭痛、腦膜刺激癥狀、瘀點(diǎn)、口唇皰疹等均可與流感相鑒別。腦脊液檢查可明確診斷。
（三)軍團(tuán)病 本病多見于夏秋季，臨床上表現(xiàn)為重型肺炎，白細(xì)胞總數(shù)增高，并有肝、腎合并癥，但輕型病例類似流感。紅霉素、利福平和慶大霉素等抗生素對(duì)本病有效，確診有助于病原學(xué)檢查。
（四)支原體肺炎 支原體肺炎與原發(fā)性病毒性肺炎的X線表現(xiàn)相似，但前者的病情較輕，冷凝集試驗(yàn)和MG鏈球菌凝集試驗(yàn)可呈陽性。
�。ㄒ�)早期發(fā)現(xiàn)和迅速診斷流感 及時(shí)報(bào)告、隔離和治療患者，凡遇以下情況，應(yīng)疑有本病流行，及時(shí)上報(bào)疫情：①門診上呼吸道感染病人連續(xù)三天持續(xù)增加，并有直線上升趨勢(shì)；②連續(xù)出現(xiàn)臨床典型流感病例；③有發(fā)熱感冒病人2例以上的家庭連續(xù)增多。遇上述情況，應(yīng)采取措施，早期就地隔離，采集急性期患者標(biāo)本進(jìn)行病毒分離和抗原檢測(cè)，以早期確診和早期治療，減少傳播，降低發(fā)病率，控制流行。在流行期間應(yīng)減少大型集會(huì)和集體活動(dòng)，接觸者應(yīng)戴口罩。
�。ǘ�)藥物預(yù)防 金剛脘胺與金剛乙胺預(yù)防甲型流感有一定效果，乙型流感則無效，因此，在流行早期必須及時(shí)確定流行株的型別，對(duì)無保護(hù)的人群和養(yǎng)老院人員進(jìn)行藥物預(yù)防。也可試用中草藥預(yù)防。
�。ㄈ�)藥苗預(yù)防 流感疫苗可分為減毒活疫苗和滅活疫苗兩種，接種后在血清和分泌中出現(xiàn)抗血凝素抗體和抗神經(jīng)氨酸酶抗體或T細(xì)胞細(xì)胞毒反應(yīng)，前二者能阻止病毒入侵，后者可降低疾病的嚴(yán)重度和加速?gòu)?fù)原。減毒活疫苗經(jīng)鼻噴入后使局部產(chǎn)生抗體，阻止病毒吸附，接種后半年至1年左右可預(yù)防同型流感的作用，發(fā)病率可降低50%～70%。滅活疫苗采用三價(jià)疫苗皮下注射法，在中、小流行中對(duì)重點(diǎn)人群使用。
由于流感病毒經(jīng)常變異，疫苗使用中的主要問題是毒種的選擇，制造疫苗的毒株力求接近流行株，根據(jù)美國(guó)CDC實(shí)施免疫專家委員會(huì)的推薦，1994～1995年度的三價(jià)流感疫苗包括A/德克斯/36/1（H1N1)、A/山東/9/93（H3N2)和B/巴拿馬/45/90（乙型)三種毒株為宜。老年人除應(yīng)用流感疫苗外，還應(yīng)接種肺炎球菌菌苗，以防止下呼吸道并發(fā)癥。Mader R等曾報(bào)導(dǎo)3例接種流感疫苗后發(fā)生系統(tǒng)性脈管炎，雖屬少見，但大范圍接種應(yīng)注意。
