新生兒生理性黃疸

【概述】　返回

　　生理性黃疸并不是（physiologic jaundice)是新生兒出生24小時(shí)后血清膽紅素由出生時(shí)的17～51μmol/L(1～3mg/dl)逐步上升到86μmol/L(5mg/dl)或以上，臨床上出現(xiàn)黃疸而無(wú)其它癥狀，1～2周內(nèi)消退。生理性黃疸的血清膽紅互足月兒不超過(guò)204μmol/L（12mg/dl)，早產(chǎn)兒不超過(guò)255μmol/L（15mg/dl)。但個(gè)別早產(chǎn)兒血清膽紅素不到204μmol/L（12mg/dl)也可發(fā)生膽紅素腦病，對(duì)生理性黃疸應(yīng)有警惕，以防對(duì)病理性黃疸的誤診或漏診。

【診斷】　返回

　�。ㄒ�)病史

　　1.黃疸出現(xiàn)時(shí)間　24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)共同疸者應(yīng)首先考慮新生兒溶血癥，其次再考慮CMV等先天性感染；2～3天者以生理性黃疸最常見(jiàn)，ABO溶血癥亦應(yīng)除外；4～7天者以敗血癥、母乳性黃疸較多見(jiàn)；7天后呈現(xiàn)黃疸者則敗血癥、新生兒肺炎、膽道閉鎖、母乳性黃疸等均屬可能。

　　2.黃疸發(fā)展迅速　 新生兒溶血癥最最快，其次最敗血癥，新生兒肝炎及膽道閉鎖發(fā)展較慢而持久。

　　3.糞便及尿的顏色　 糞色甚淺或灰白、尿色深者提示新生兒肝炎或膽道閉鎖。

　　4.家族史　家族有蠶豆病患者應(yīng)考慮是否G6PD缺陷��；父母有肝炎者應(yīng)除外肝炎。

　　5.妊娠史、生產(chǎn)史（胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)提示產(chǎn)時(shí)感染)、臨產(chǎn)前母親用藥史等。

　�。ǘ�)糞便有明顯色素應(yīng)考慮新生兒溶血癥和敗血癥

　　1.如有感染中毒表現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)行血、尿培養(yǎng)。

　　2.如有溶血表現(xiàn)（網(wǎng)織細(xì)胞增高，有核紅細(xì)胞＞2～10/100白細(xì)胞)，應(yīng)檢查母嬰ABO及Rh血型，抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性者即為Rh血型不合；ABO溶血病患兒抗體釋放試驗(yàn)呈陽(yáng)性。上述試驗(yàn)陰性者或出生3、4天后始發(fā)病者應(yīng)除外G6PD缺陷。

　　(三)糞便幾無(wú)膽色素、尿色深、尿膽紅素陽(yáng)性者應(yīng)考慮新生兒肝火和膽道閉鎖，因前者常造成較久的基本完全性肝內(nèi)梗阻，兩者的鑒別較困難，以下檢查可供參考。

　　1.血清膽紅素多次測(cè)定　 逐漸增高提示膽道閉鎖，若有波動(dòng)或不規(guī)則地下降提示肝炎。

　　2.血清轉(zhuǎn)氨酶　早期明顯增高考是提示肝炎。

　　3.其他實(shí)驗(yàn)室檢查　血清5′-核苷酸酶明顯增高提示膽道閉鎖；血清甲胎蛋白＞40mg/L提示肝炎；十二指腸引流液含有膽汁或膽酸可降外膽道閉鎖；脂蛋白-X（LP-X)陽(yáng)性者提示膽道閉鎖。

　　4.靜注¹³¹I玫瑰紅37～148MBq(1～4μCi)，收集3天糞便（不能混有尿液)測(cè)每分鐘計(jì)數(shù)，如＞10%的注入量即可排除膽道閉鎖。

　　5.核素肝、膽掃描　靜注⁹⁹m锝標(biāo)記的亞氨二醋酸（IDA)衍化物后掃描，肝炎患兒的肝臟顯影緩慢而腸道出現(xiàn)放射性濃集，膽道閉鎖患兒肝顯影出現(xiàn)快，腸道不出現(xiàn)顯影。

　　6.B超　 可發(fā)現(xiàn)總膽道管囊腫，如無(wú)膽囊提示膽道閉鎖。

　　7.肝活檢　 肝結(jié)構(gòu)基本正常，膽小管大量增生提示膽道閉鎖；肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂、肝細(xì)胞壞死、多核巨細(xì)胞易見(jiàn)到提示肝炎。

　　8.剖腹探查　爭(zhēng)取在2個(gè)月內(nèi)施行，如無(wú)膽囊宜進(jìn)一步探查；如有膽囊，應(yīng)進(jìn)行膽囊造影，如異常則作肝門空腸吻合術(shù)（越早施行效果越好，最遲不超過(guò)3個(gè)月)。

【治療措施】　返回

　　能自愈，多喂糖水可使黃疸加快消退，不必治療。但遇黃疸較溶時(shí)，應(yīng)予光療并作進(jìn)一步檢查，以防夾雜病理性黃疸。

【病原學(xué)】

　　胎齡12周時(shí)，羊水中已有膽紅素。這是由胎兒氣管和支氣管樹(shù)分泌到羊水中的未結(jié)合膽紅素。胎兒紅細(xì)胞破壞后產(chǎn)生的未結(jié)合膽紅素，極大部分通過(guò)胎盤到母體循環(huán)去清除，故新生兒剛出生時(shí)都無(wú)黃疸。

　　出生后，新生兒必須自己處理血紅蛋白的代謝產(chǎn)物一未結(jié)合膽紅素。但葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶在足月兒要3～5天、未成熟兒要5～7天才成熟。加諸概述中已提及的各種新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)，就發(fā)生新生兒生理性黃疸。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　1.生理性黃疸輕者呈淺黃色局限于面頸部，或波及軀干，鞏膜亦可黃染，2～3日后消退，至第5～6日皮色恢復(fù)正常；重者黃疸同樣先頭后足可遍及全身，嘔吐物及腦脊液等也能黃染，時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1周以上，特別是個(gè)別早產(chǎn)兒可持續(xù)至4周，其糞仍系黃色，尿中無(wú)膽紅素。

　　2.黃疸色澤輕者呈淺花色，重者顏色較深，但皮膚紅潤(rùn)，黃里透紅。

　　3.黃疸部位多見(jiàn)于軀干、鞏膜及四肢近端一般不過(guò)肘膝。

　　4.新生兒一般情況好，無(wú)貧血，肝脾不腫大，肝功能正常，不發(fā)生核黃疸。

　　5.早產(chǎn)兒生理性黃疸較足月兒多見(jiàn)，可略延遲1～2d出現(xiàn)，黃疸程度較重，消退也較遲，可延至2～4周。

【輔助檢查】　返回

　　足月兒：

　　　　臍血　　　

　　　　出生24H以內(nèi)

　　　　24H--48H

　　　　3--7天　 　

　　早產(chǎn)兒：

　　　　臍血　　　

　　　　出生24H以內(nèi)

　　　　24H--48H

　　　　3--7天