腎病綜合征

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　　腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS)它不是一獨立性疾病，而是腎小球疾病中的一組臨床癥候群。典型表現為大量蛋白尿（每日＞3.5g／1.73m²體表面積)、低白蛋白血癥（血漿白蛋白＜30g/L)、水腫伴或不伴有高脂血癥診斷標準應為大量蛋白尿和低蛋白血癥。大量蛋白尿是腎小球疾病的特征，在腎血管疾病或腎小管間質疾病中出現如此大量的蛋白尿較為少見。由于低蛋白血癥、高脂血癥和水腫都是大量蛋白尿的后果，因此，認為診斷的標準應以大量蛋白尿為主。

【治療措施】　返回

　�。ㄒ�)引起腎病綜合征的原發(fā)疾病治療

　　1.糖皮質激素治療 糖皮質激素用于腎臟疾病，主要是其抗炎作用。它能減輕急性炎癥時的滲出，穩(wěn)定溶酶體膜，減少纖維蛋白的沉著，降低毛細血管通透性而減少尿蛋白漏出；此外，尚可抑制慢性炎癥中的增生反應，降低成纖維細胞活性，減輕組織修復所致的纖維化。糖皮質激素對腎病綜合征的療效反應在很大程度上取決于其病理類型，一般認為只有微小病變腎病的療效最為肯定。 　 　 

　　激素的制劑有短效（半衰期6～12小時)：氫化潑尼松（20mg)；中效（12～36小時)：潑尼松（5mg)、潑尼松龍（5mg)、甲潑尼松龍（4mg)、氟羥潑尼松龍（4mg)；長效（48～72小時)：地塞米松（0.75mg)、倍他米松（0.60mg)。激素可經胃腸道迅速吸收，故片劑為最常用的劑型。首治劑量一般為潑尼松1mg/（kg·d)，兒童1.5～2mg/（kg·d)。經治療8周后，有效者應維持應用，然后逐漸減量，一般每1～2周減原劑量的10％～20％，劑量越少遞減的量越少，速度越慢。激素的維持量和維持時間因病例不同而異，以不出現臨床癥狀而采用的最小劑量為度，以低于15mg/d為滿意。在維持階段有體重變化、感染、手術和妊娠等情況時調整激素用量。經8周以上正規(guī)治療無效病例，需排除影響療效的因素，如感染、水腫所致的體重增加和腎靜脈血栓形成等，應盡可能及時診斷與處理。對口服激素治療反應不良，高度水腫影響胃腸道對激素的吸收，全身疾病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡)引起的嚴重腎病綜合征；病理上有明顯的腎間質病變，小球彌漫性增生，新月體形成和血管纖維素樣壞死等改變的患者，可予以靜脈激素沖擊治療。沖擊療法的劑量為甲潑尼松龍0.5～1g/d，療程3～5天，但根據臨床經驗，一般選用中小劑量治療，即潑尼松龍240～480mg/d，療程3～5天，1周后改為口服劑量。這樣既可減少因大劑量激素沖擊而引起的感染等副作用，臨床效果也不受影響。相應的地塞米松沖擊劑量為30～70mg/d，但要注意加重水鈉潴留和高血壓等副作用。 　 　 

　　長期應用激素可產生很多副作用，有時相當嚴重。激素導致的蛋白質高分解狀態(tài)可加重氮質血癥，促使血尿酸增高，誘發(fā)痛風和加劇腎功能減退。大劑量應用有時可加劇高血壓、促發(fā)心衰。激素應用時的感染癥狀可不明顯，特別容易延誤診斷，使感染擴散。激素長期應用可加劇腎病綜合征的骨病，甚至產生無菌性股骨頸缺血性壞死。 　 　 

　　2.細胞毒性藥物 激素治療無效，或激素依賴型或反復發(fā)作型，因不能耐受激素的副作用而難以繼續(xù)用藥的腎病綜合征可以試用細胞毒藥物治療。由于此類藥物多有性腺毒性、降低人體抵抗力及誘發(fā)腫瘤的危險，因此，在用藥指征及療程上應慎重掌握。如局灶節(jié)段性腎小球腎炎對細胞毒藥物反應很差，故不應選用。目前臨床上常用的此類藥物中，環(huán)磷酰胺（CTX)和苯丁酸氮介（CB1348)療效最可靠。CTX的劑量為2～3mg／（kg·d)，療程8周，當累積總量超過300mg/kg時易發(fā)生性腺毒性。苯丁酸氮介0.1mg/（kg·d)，分3次口服，療程8周，累積總量達7～8mg/kg則易發(fā)生毒性副作用。對用藥后緩解又重新復發(fā)者多不主張進行第二次用藥，以免中毒。對狼瘡性腎炎、膜性腎炎引起的腎病綜合征，有人主張選用CTX沖擊治療，劑量為12mg～20mg／（kg·次)，每周一次，連用5～6次，以后按病人的耐受情況延長用藥間隙期，總用藥劑量可達9～12g。沖擊治療目的為減少激素用量，降低感染并發(fā)癥并提高療效，但應根據腎小球濾過功能選擇劑量或忌用。

　　　3.環(huán)孢霉素A（CyA) CyA是一種有效的細胞免疫抑制劑，近年已試用于各種自身免疫性疾病的治療。目前臨床上以微小病變、膜性腎病和膜增生性腎炎療效較肯定。與激素和細胞毒藥物相比，應用CyA最大優(yōu)點是減少蛋白尿及改善低蛋白血癥療效可靠，不影響生長發(fā)育和抑制造血細胞功能。但此藥亦有多種副作用，最嚴重的副作用為腎、肝毒性。其腎毒性發(fā)生率在20％～40％，長期應用可導致間質纖維化。個別病例在停藥后易復發(fā)。故不宜長期用此藥治療腎病綜合征，更不宜輕易將此藥作為首選藥物。CyA的治療劑量為3～5mg/（kg·d)，使藥物血濃度的谷值在75～200μg/ml(全血，HPLC法)，一般在用藥后2～8周起效，但個體差異很大，個別病人則需更長的時間才有效，見效后應逐漸減量。用藥過程中出現血肌酐升高應警惕CyA中毒的可能。療程一般為3～6個月，復發(fā)者再用仍可有效。

　　　4.中醫(yī)中藥綜合治療 由于某些腎病綜合征對免疫抑制劑治療反應不佳，持續(xù)地從尿中丟失大量蛋白。對于這些病人除對癥治療外，可試用中藥治療。腎病綜合征按中醫(yī)理論，在水腫期，主要表現為脾腎兩虛與水津積聚于組織間質，呈本虛而標實的表現，因而治療宜攻補兼施，即在溫腎健脾的基礎上利尿消腫。辨證論治為：①脾腎陽虛型，治則以溫腎實脾，兼以利水。方藥可用真武湯、濟生腎氣丸加減。②脾腎氣虛型：治則為益氣健脾溫腎，方藥可用實脾飲或防己茯苓湯合參苓白術散加減。③腎陰陽俱虛：治則為陰陽雙補，方劑可用濟生腎氣丸、地黃飲子加減。

　�。ǘ�)對癥治療

　　1.低白蛋白血癥治療

　�。�1)飲食療法：腎病綜合征患者通常是負氮平衡，如能攝入高蛋白飲食，則有可能轉為正氮平衡。但腎病綜合征患者攝入高蛋白會導致尿蛋白增加，加重腎小球損害，而血漿白蛋白水平沒有增加。因此，建議每日蛋白攝入量為1g/kg，再加上每日尿內丟失的蛋白質量，每攝入1g蛋白質，必須同時攝入非蛋白熱卡138kJ（33kcal)。供給的蛋白質應為優(yōu)質蛋白，如牛奶、雞蛋和魚、肉類。

　�。�2)靜脈滴注白蛋白：由于靜脈輸入白蛋白在1～2天內即經腎臟從尿中丟失，而且費用昂貴。另外大量靜脈應用白蛋白有免疫抑制、丙型肝炎、誘發(fā)心衰、延遲緩解和增加復發(fā)率等副作用，故在應用靜脈白蛋白時應嚴格掌握適應證：①嚴重的全身水腫，而靜脈注射速尿不能達到利尿效果的患者，在靜脈滴注白蛋白以后，緊接著靜脈滴注速尿（速尿120mg，加入葡萄糖溶液100～250ml中，緩慢滴注1小時)，�？墒乖�先對速尿無效者仍能獲得良好的利尿效果。②使用速尿利尿后，出現血漿容量不足的臨床表現者。③因腎間質水腫引起急性腎功能衰竭者。

　　2.水腫的治療

　�。�1)限鈉飲食：水腫本身提示體內鈉過多，所以腎病綜合征患者限制食鹽攝入有重要意義。正常人每日食鹽的攝入量為10g（含3.9g鈉)，但由于限鈉后病人常因飲食無味而食欲不振，影響了蛋白質和熱量的攝入。因此，限鈉飲食應以病人能耐受，不影響其食欲為度，低鹽飲食的食鹽含量為3～5g/d。慢性患者，由于長期限鈉飲食，可導致細胞內缺鈉，應引起注意。

　�。�2)利尿劑的應用：按不同的作用部位，利尿劑可分為：①袢利尿劑：主要作用機制是抑制髓袢升支對氯和鈉的重吸收，如映塞米（速尿)和布美他尼（丁脲胺)為最強有力的利尿劑。劑量為速尿20～120mg/d，丁脲胺1～5mg/d。②噻嗪類利尿劑：主要作用于髓袢升支厚壁段（皮質部)及遠曲小管前段，通過抑制鈉和氯的重吸收，增加鉀的排泄而達到利尿效果。雙氫氯塞嗪的常用劑量為75～100mg/d。③排鈉潴鉀利尿劑：主要作用于遠端小管和集合管，為醛固酮拮抗劑。安體舒通常用劑量為60～120mg/d，單獨使用此類藥物效果較差，故常與排鉀利尿劑合用。④滲透性利尿劑：可經腎小球自由濾過而不被腎小管重吸收，從而增加腎小管的滲透濃度，阻止近端小管和遠端小管對水鈉的重吸收，以達到利尿效果。低分子右旋糖酐的常用劑量500Ml/2～3d，甘露醇250Ml/d，注意腎功能損害者慎用。腎病綜合征患者的利尿藥物首選速尿，但劑量個體差異很大；靜脈用藥效果較好，方法：將100mg速尿加入100Ml葡萄糖溶液或100ml甘露醇中，緩慢靜滴1小時；速尿為排鉀利尿劑，故常與安體舒通合用。速尿長期應用（7～10天)后，利尿作用減弱，有時需加劑量，最好改為間隙用藥，即停藥3天后再用。建議對嚴重水腫者選擇不同作用部位的利尿劑聯合交替使用。

　　3.高凝狀態(tài)治療

　　 腎病綜合征患者由于凝血因子改變處于血液高凝狀態(tài)，尤其當血漿白蛋白低于20～25g/L時，即有靜脈血栓形成可能。目前臨床常用的抗凝藥物有：

　�。�1)肝素：主要通過激活抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ)活性。常用劑量50～75mg/d靜滴，使ATⅢ活力單位在90％以上。有文獻報道肝素可減少腎病綜合征的蛋白尿和改善腎功能，但其作用機理不清楚。值得注意的是肝素（MＷ65600)可引起血小板聚集。目前尚有小分子量肝素皮下注射，每日一次。

　�。�2)尿激酶（UK)：直接激活纖溶酶原，導致纖溶。常用劑量為2～8萬U/d，使用時從小劑量開始，并可與肝素同時靜滴。監(jiān)測優(yōu)球蛋白溶解時間，使其在90～120分鐘之間。UK的主要副作用為過敏和出血。

　�。�3)華法令：抑制肝細胞內維生素Ｋ依賴因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ｘ的合成，常用劑量2.5mg/d，口服，監(jiān)測凝血酶原時間，使其在正常人的50％～70％�！�

　�。�4)潘生丁：為血小板拮抗劑，常用劑量為100～200mg/d。一般高凝狀態(tài)的靜脈抗凝時間為2～8周，以后改為華法令或潘生丁口服。

　　有靜脈血栓形成者：①手術移去血栓。②介入溶栓。經介入放射在腎動脈端一次性注入UK24萬U來溶解腎靜脈血栓，此方法可重復應用。③全身靜脈抗凝。即肝素加尿激酶，療程2～3個月。④口服華法令至腎病綜合征緩解以防血栓再形成。

　　4.高脂血癥治療

　　 腎病綜合征患者，尤其是多次復發(fā)者，其高脂血癥持續(xù)時間很長，即使腎病綜合征緩解后，高脂血癥仍持續(xù)存在。近年來認識到高脂血癥對腎臟疾病進展的影響，而一些治療腎病綜合征的藥物如：腎上腺皮質激素及利尿藥，均可加重高脂血癥，故目前多主張對腎病綜合征的高脂血癥使用降脂藥物。可選用的降脂藥物有：①纖維酸類藥物（fibric acids)：非諾貝特（fenofibrate)每日3次，每次100mg，吉非羅齊（gemfibrozil)每日2次，每次600mg，其降血甘油三酯作用強于降膽固醇。此藥偶有胃腸道不適和血清轉氨酶升高。②Hmg-CoA還原酶抑制劑：洛伐他汀（美降脂)，20mgBid，辛伐他汀（舒降脂)，5mg Bid；此類藥物主要使細胞內Ch下降，降低血漿LDL-Ch濃度，減少肝細胞產生VLDL及LDL。③血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI)：主要作用有降低血漿中Ch及TG濃度；使血漿中HDL升高，而且其主要的載脂蛋白ApoA-Ⅰ和ApoA-Ⅱ也升高，可以加速清除周圍組織中的Ch；減少LDL對動脈內膜的浸潤，保護動脈管壁。此外ACEI尚可有不同程度降低蛋白尿的作用。

　　5.急性腎衰治療

　　 腎病綜合征合并急性腎衰時因病因不同則治療方法各異。對于因血液動力學因素所致者，主要治療原則包括：合理使用利尿劑、腎上腺皮質激素、糾正低血容量和透析療法。血液透析不僅控制氮質血癥、維持電解質酸堿平衡，且可較快清除體內水分潴留。因腎間質水腫所致的急性腎衰經上述處理后，腎功能恢復較快。使用利尿劑時需注意：①適時使用利尿劑：腎病綜合征伴急性腎衰有嚴重低蛋白血癥者，在未補充血漿蛋白就使用大劑量利尿劑時，會加重低蛋白血癥和低血容量，腎功能衰竭更趨惡化。故應在補充血漿白蛋白后（每日靜脈用10～50g人體白蛋白)再予以利尿劑。但一次過量補充血漿白蛋白又未及時用利尿劑時，又可能導致肺水腫。②適當使用利尿劑：由于腎病綜合征患者有相對性血容量不足和低血壓傾向，此時用利尿劑應以每日尿量2000～2500ml或體重每日下降在1kg左右為宜。③伴血漿腎素水平增高的患者，使用利尿劑血容量下降后使血漿腎素水平更高，利尿治療不但無效反而加重病情。此類患者只有糾正低蛋白血癥和低血容量后再用利尿劑才有利于腎功能恢復。

　　腎病綜合征合并急性腎衰一般均為可逆性，大多數患者在治療下，隨著尿量增加，腎功能逐漸恢復。少數病人在病程中多次發(fā)生急性腎衰也均可恢復。預后與急性腎衰的病因有關，一般來說急進性腎小球腎炎、腎靜脈血栓形成預后較差，而單純與腎病綜合征相關者預后較好。

【病因學】　返回

　　許多疾病可引起腎小球毛細血管濾過膜的損傷，導致腎病綜合征。成人的2／3和大部分兒童的腎病綜合征為原發(fā)性，包括原發(fā)性腎小球腎病急、慢性腎小球腎炎和急進性腎炎等。按病理診斷主要包括：微小病變性腎病，膜性腎小球腎炎（膜性腎病)，系膜毛細血管增生性腎炎（膜增生性腎炎)和局灶節(jié)段性腎小球硬化癥。它們的相對發(fā)病率和特征見表1。繼發(fā)性腎病綜合征的原因為：感染、藥物（汞、有機金、青霉胺和海洛因等)、毒素及過敏、腫瘤（肺、胃、結腸、乳腺實體瘤和淋巴瘤等)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜淀粉樣變及糖尿病等。成人腎病綜合征的1／3和兒童的10％可由繼發(fā)性因素引起。

表1 表現為腎病綜合征的原發(fā)性腎小球疾病

【臨床表現】　返回

　�。ㄒ�)蛋白尿 正常成人每天尿蛋白質排泄量不超過150mg。大量蛋白尿的產生是由于腎小球濾過膜異常所致。正常腎小球濾過膜對血漿蛋白有選擇性濾過作用，能有效阻止絕大部分血漿蛋白從腎小球濾過，只有極小量的血漿蛋白進入腎小球濾液。影響蛋白濾過的因素可能有：

　　 1.蛋白質分子大小 腎小球毛細血管對某一物質的清除與該物質的有效分子半徑成反比，蛋白質分子量越大，濾過越少或完全不能濾過。一般情況下，分子量在6萬～7萬道爾頓的血漿蛋白質（如白蛋白)濾過較少，分子量大于20萬道爾頓（如α1脂蛋白等)不能濾過，而分子量較�。ㄐ∮�4萬)的血漿蛋白，如溶菌酶、β2-mg和免疫球蛋白的輕鏈等，則可自由濾過。這種濾過作用因蛋白質分子量不同而異的屏障作用，稱為分子選擇屏障（機械屏障)。這種屏障作用是由腎小球濾過膜的超微結構決定的。腎小球濾過膜由內皮、腎小球基底膜（GBM)和上皮層組成。內皮細胞間的間隙為40～100ｎm，血漿中全部可溶性物質（包括可溶性免疫復合物)均可通過；GBM由內疏松層、致密層和外疏松層組成，GBM上有濾過，孔半徑為3.5～4.2nm，形成一層粗濾器，可允許部分白蛋白（分子半徑3.7nm)和轉鐵蛋白通過。上皮層：上皮細胞的足突之間有裂隙，其上有隔膜，上面有小孔，孔徑為4×14nm，形成一層細濾器，使比白蛋白較大的分子不能濾過�！�

　　2.蛋白質帶電荷情況 腎小球基底膜的內層、外層，腎小球血管袢的內皮、上皮細胞表面及系膜基質含有豐富的氨基多糖成分（硫酸肝素)和涎酸，兩者均使腎小球濾過膜帶陰電荷，構成了靜電屏障。通過同性電荷相斥的原理，帶陰電荷蛋白質清除率最低，而帶陽電荷者清除率最高。研究證明腎小球疾病時，腎小球基膜涎酸成分明顯減少，使帶陰電荷的白蛋白濾過出現蛋白尿。腎小球陰電荷場除有靜電屏障外，還有維持細胞形態(tài)和毛細血管結構的功能。因此，臨床上單純靜電屏障作用喪失者少見，多伴有組織結構功能異常�！�

　　3.蛋白質的形態(tài)和可變性 由于上述腎小球機械屏障作用，使排列疏松呈線狀形態(tài)的分子較排列緊密呈球形的分子更容易通過腎小球濾過膜。　

　　4.血液動力學改變 腎小球濾過膜的通透性與腎小球內壓和腎血流量有密切關系。入球小動脈血漿流量下降和膜兩側靜水壓代償性增高，是腎小球損害時普遍的血流動力學調節(jié)機制。此時單個腎小球濾過分數增高，出球端的蛋白濃度高于正常，使血漿蛋白經腎小球毛細血管壁的彌散增加。腎內血管緊張素Ⅱ增加使出球小動脈收縮，腎小球內毛細血管壓力增加，亦可增加蛋白漏出�！�

　　電荷屏障異常（如微小病變)主要導致白蛋白漏出，表現為選擇性蛋白尿，在光鏡下腎小球結構無異常，但用特殊染色技術，可發(fā)現腎小球毛細血管壁的陰離子明顯減少。白蛋白清除分數增加，可反應電荷屏障缺陷的程度。機械屏障異常，如膜性腎炎，膜增生性腎炎或伴有GBM生化、結構改變的腎小球疾病，如糖尿病、遺傳性腎炎等均可有明顯的結構改變，使所有的血漿蛋白濾過增加，即表現為非選擇性蛋白尿。　

　�。ǘ�)低白蛋白血癥 低白蛋白血癥見于大部分腎病綜合征患者，即血清白蛋白水平在30g/L以下。其主要原因是尿中丟失白蛋白，但二者并不完全平行，因為血漿白蛋白值是白蛋白合成與分解代謝平衡的結果。主要受以下幾種因素影響：①肝臟合成白蛋白增加。在低蛋白血癥和白蛋白池體積減少時，白蛋白分解率的絕對值是正常的，甚至下降。肝臟代償性合成白蛋白量增加，如果飲食中能給予足夠的蛋白質及熱卡，患者肝臟每日可合成白蛋白達20g以上。體質健壯和攝入高蛋白飲食的患者可不出現低蛋白血癥。有人認為，血漿膠體滲透壓在調節(jié)肝臟合成白蛋白方面可能有重要的作用。②腎小管分解白蛋白能力增加。正常人肝臟合成的白蛋白10％在腎小管內代謝。在腎病綜合征時，由于近端小管攝取和分解濾過蛋白明顯增加，腎內代謝可增加至16％～30％。③嚴重水腫，胃腸道吸收能力下降，腎病綜合征患者常呈負氮平衡狀態(tài)。年齡、病程、慢性肝病、營養(yǎng)不良均可影響血漿白蛋白水平。腎病綜合征患者攝入高蛋白飲食會導致尿蛋白增加，而血漿白蛋白沒有增加或雖有增加但甚少，而在嚴重營養(yǎng)不良者，如果同時服用血管緊張素轉換酶抑制劑（減輕腎小球高濾過)，則高蛋白飲食可使血漿白蛋白濃度增加。如果限制蛋白攝入，則尿蛋白會減少，而且血漿白蛋白水平多無改變或雖有則甚微。因此對腎病綜合征病人的飲食蛋白攝入量的控制便有了新概念。　

　　由于低白蛋白血癥，藥物與白蛋白的結合會有所減少，因而血中游離的藥物水平升高，即使常規(guī)劑量也可產生毒性反應。低蛋白血癥時，花生四烯酸和血漿蛋白結合減少，從而促使血小板聚集和血栓素（TXA₂)增加，后者可加重蛋白尿和腎損害。　

　�。ㄈ�)水腫 水腫的出現及其嚴重程度與低蛋白血癥的程度呈正相關。然而例外的情況并不少見。機體自身具有抗水腫形成能力，其調節(jié)機理為：①當血漿白蛋白濃度下降，血漿膠體滲透壓下降的同時，組織液從淋巴回流大大增加，從而帶走組織液內的蛋白質，使組織液的膠體滲透壓同時下降，兩者的梯度差值仍保持正常范圍。②組織液水分增加，則其靜水壓上升，可使毛細血管前的小血管收縮，從而使血流灌注下降，減少了毛細血管床的面積，使毛細血管內靜水壓下降，從而抑制體液從血管內向組織間逸出。③水分逸出血管外，使組織液蛋白濃度下降，而血漿內蛋白濃度上升。鑒于淋巴管引流組織液蛋白質的能力有限，上述體液分布自身平衡能力有一定的限度，當血漿膠體滲透壓進一步下降時，組織液的膠體滲透壓無法調節(jié)至相應的水平，兩者間的梯度差值不能維持正常水平，才產生水腫�！�

　　大多數腎病綜合征水腫患者血容量正常，甚至增多，并不一定都減少，血漿腎素正�；蛱幱诘退�平，提示腎病綜合征的鈉潴留，是由于腎臟調節(jié)鈉平衡的障礙，而與低血容量激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)無關。腎病綜合征水腫的發(fā)生不能僅以一個機理來解釋。血容量的變化，僅在某些病人身上可能是造成水鈉潴留，加重水腫的因素，但不能解釋所有水腫的發(fā)生，其真正的形成機制，目前尚未清楚，很可能是與腎內某些調節(jié)機制的障礙有關。　

　�。ㄋ�)高脂血癥 腎病綜合征時脂代謝異常的特點為血漿中幾乎各種脂蛋白成分均增加，血漿總膽固醇（Ch)和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-Ch)明顯升高，甘油三酯（TG)和極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-Ch)升高。高密度脂蛋白膽固醇（HDL-Ch)濃度可以升高，正�；蚪档�；HDL亞型的分布異常，即HDL3增加而HDL2減少，表明HDL3的成熟障礙。在疾病過程中各脂質成分的增加出現在不同的時間，一般以Ch升高出現最早，其次才為磷脂及TG。除數量改變外，脂質的質量也發(fā)生改變，各種脂蛋白中膽固醇／磷脂及膽固醇／甘油三酯的比例均升高。載脂蛋白也常有異常，如ApoB明顯升高，ApoC和ApoＥ輕度升高。脂質異常的持續(xù)時間及嚴重程度與病程及復發(fā)頻率明顯相關，長期的高脂血癥可在腎病綜合征進入恢復期后持續(xù)存在。 腎病綜合征時脂質代謝異常的發(fā)生機理：①肝臟合成Ch、TG及脂蛋白增加。②脂質調節(jié)酶活性改變及LDL受體活性或數目改變導致脂質的清除障礙。③尿中丟失HDL增加。在腎病綜合征時，HDL的ApoA-Ⅰ可以有50％～100％從尿中丟失，而且患者血漿HDL₃增加而HDL₂減少，說明HDL₃在轉變?yōu)檩^大的HDL₂顆粒之前即在尿中丟失。 腎病綜合征患者的高脂血癥對心血管疾病發(fā)生率的影響，主要取決于高脂血癥出現時間的長短、LDL／HDL的比例、高血壓史及吸煙等因素的影響。長期的高脂血癥，尤其是LDL上升而HDL下降，可加速冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生，增加患者發(fā)生急性心肌梗塞的危險性。近年來，高脂血癥對腎臟的影響已引起了不少學者的重視。脂質引起腎小球硬化的作用已在內源性高脂血癥等的研究中得到證實。脂代謝紊亂所致腎小球損傷的發(fā)生機理及影響因素較為復雜，可能與下述因素有關：腎小球內脂蛋白沉積、腎小管間質脂蛋白沉積、LDL氧化、單核細胞浸潤、脂蛋白導致的細胞毒性致內皮細胞損傷、脂類介質的作用和脂質增加基質合成。　

　�。ㄎ�)血中其他蛋白濃度改變 腎病綜合征時多種血漿蛋白濃度可發(fā)生變化。如血清蛋白電泳中α2和β球蛋白升高，而α1球蛋白可正�；蚪档停琁gG水平可顯著下降，而IgA、IgM和IgＥ水平多正�；蛏�高，但免疫球蛋白的變化同原發(fā)病有關。補體激活旁路Ｂ因子的缺乏可損害機體對細菌的調理作用，為腎病綜合征病人易感染的原因之一。纖維蛋白原、凝血因子Ｖ、Ⅶ、Ⅹ可升高；血小板也可輕度升高；抗凝血酶Ⅲ可從尿中丟失而導致嚴重減少；C蛋白和S蛋白濃度多正常或升高，但其活性降低；血小板凝集力增加和β-血栓球蛋白的升高，可能是潛隱的自發(fā)性血栓形成的一個征象。

【并發(fā)癥】　返回

　�。ㄒ�)感染 腎病綜合征患者對感染抵抗力下降的原因最主要是由于：①尿中丟失大量IgG。②B因子（補體的替代途徑成分)的缺乏導致對細菌免疫調理作用缺陷；③營養(yǎng)不良時，機體非特異性免疫應答能力減弱，造成機體免疫功能受損。④轉鐵蛋白和鋅大量從尿中丟失。轉鐵蛋白為維持正常淋巴細胞功能所必需，鋅離子濃度與胸腺素合成有關。⑤局部因素。胸腔積液、腹水、皮膚高度水腫引起的皮膚破裂和嚴重水腫使局部體液因子稀釋、防御功能減弱，均為腎病綜合征患者的易感因素。在抗生素問世以前，細菌感染曾是腎病綜合征患者的主要死因之一，嚴重的感染主要發(fā)生在兒童和老人，成年人較少見。臨床上常見的感染有：原發(fā)性腹膜炎、蜂窩織炎、呼吸道感染和泌尿道感染。一旦感染診斷成立，應立即予以治療。

　　 （二)高凝狀態(tài)和靜脈血栓形成 腎病綜合征存在高凝狀態(tài)，主要是由于血中凝血因子的改變。包括Ⅸ、Ⅺ因子下降，V、Ⅷ、Ｘ因子、纖維蛋白原、β-血栓球蛋白和血小板水平增加。血小板的粘附和凝集力增強�？鼓�血酶Ⅲ和抗纖溶酶活力降低。因此，促凝集和促凝血因子的增高，抗凝集和抗凝血因子的下降及纖維蛋白溶解機制的損害，是腎病綜合征產生高凝狀態(tài)原因�？股�素、激素和利尿劑的應用為靜脈血栓形成的加重因素，激素經凝血蛋白發(fā)揮作用，而利尿劑則使血液濃縮，血液粘滯度增加�！�

　　腎病綜合征時，當血漿白蛋白小于2.0g/d1時，腎靜脈血栓形成的危險性增加。多數認為血栓先在小靜脈內形成，然后延伸，最終累及腎靜脈。腎靜脈血栓形成，在膜性腎病患者中可高達50％，在其他病理類型中，其發(fā)生率為5％～16％。腎靜脈血栓形成的急性型患者可表現為突然發(fā)作的腰痛、血尿、白細胞尿、尿蛋白增加和腎功能減退。慢性型患者則無任何癥狀，但血栓形成后的腎瘀血常使蛋白尿加重，或對治療反應差。由于血栓脫落，腎外栓塞癥狀常見，可發(fā)生肺栓塞。也可伴有腎小管功能損害，如糖尿、氨基酸尿和腎小管性酸中毒。明確診斷需做腎靜脈造影。Doppler超聲、CT、IMR等無創(chuàng)傷性檢查也有助于診斷。血漿β血栓蛋白增高提示潛在的血栓形成，血中α₂-抗纖維蛋白溶酶增加也認為是腎靜脈血栓形成的標志。外周深靜脈血栓形成率約為6％，常見于小腿深靜脈，僅12％有臨床癥狀，25％可由Doppler超聲發(fā)現。肺栓塞的發(fā)生率為7％，仍有12％無臨床癥狀。其他靜脈累及罕見。動脈血栓形成更為少見，但在兒童中，盡管血栓形成的發(fā)生率相當低，但動脈與靜脈累及一樣常見�！�

　�。ㄈ�)急性腎衰 急性腎衰為腎病綜合征最嚴重的并發(fā)癥，常需透析治療。常見的病因有：①血液動力學改變：腎病綜合征常有低蛋白血癥及血管病變，特別是老年患者多伴腎小動脈硬化，對血容量及血壓下降非常敏感，故當急性失血、嘔吐、腹瀉所致體液丟失、外科損傷、腹水、大量利尿及使用抗高血壓藥物后，都能使血壓進一步下降，導致腎灌注驟然減少，進而使腎小球濾過率降低，并因急性缺血后小管上皮細胞腫脹、變性及壞死，導致急性腎衰。②腎間質水腫：低蛋白血癥可引起周圍組織水腫，同樣也會導致腎間質水腫，腎間質水腫壓迫腎小管，使近端小管包曼囊靜水壓增高，GFR下降。③藥物引起的急性間質性腎炎。④雙側腎靜脈血栓形成。⑤血管收縮：部分腎病綜合征患者在低蛋白血癥時見腎素濃度增高，腎素使腎小動脈收縮，GFR下降。此種情況在老年人存在血管病變者多見。⑥濃縮的蛋白管型堵塞遠端腎小管：可能參與腎病綜合征急腎衰機制之一。⑦腎病綜合征時常伴有腎小球上皮足突廣泛融合，裂隙孔消失，使有效濾過面積明顯減少。⑧急進性腎小球腎炎。⑨尿路梗阻�！�

　　（四)腎小管功能減退 腎病綜合征的腎小管功能減退，以兒童多見。其機制認為是腎小管對濾過蛋白的大量重吸收，使小管上皮細胞受到損害。常表現為糖尿、氨基酸尿、高磷酸鹽尿、腎小管性失鉀和高氯性酸中毒，凡出現多種腎小管功能缺陷者常提示預后不良。　

　�。ㄎ�)骨和鈣代謝異常 腎病綜合征時血循環(huán)中的VitD結合蛋白（Mw65000)和VitD復合物從尿中丟失，使血中1，25（OH)₂VitD₃水平下降，致使腸道鈣吸收不良和骨質對PTH耐受，因而腎病綜合征常表現有低鈣血癥，有時發(fā)生骨質軟化和甲旁亢所致的纖維囊性骨炎。在腎病綜合征進展的腎衰所并發(fā)的骨營養(yǎng)不良，一般較非腎病所致的尿毒癥更為嚴重�！�

　�。�六)內分泌及代謝異常 腎病綜合征尿中丟失甲狀腺結合蛋白（TBG)和皮質激素結合蛋白（CBG)。臨床上甲狀腺功能可正常，但血清TBG和T₃常下降，游離T₃和T₄、TSH水平正常。由于血中CＢＧ和17羥皮質醇都減低，游離和結合皮質醇比值可改變，組織對藥理劑量的皮質醇反應也不同于正常。由于銅藍蛋白（Mw151000)、轉鐵蛋白（Mw80000)和白蛋白從尿中丟失，腎病綜合征常有血清銅、鐵和鋅濃度下降。鋅缺乏可引起陽萎、味覺障礙、傷口難愈及細胞介導免疫受損等。持續(xù)轉鐵蛋白減少可引起臨床上對鐵劑治療有抵抗性的小細胞低色素性貧血。此外，嚴重低蛋白血癥可導致持續(xù)性的代謝性堿中毒，因血漿蛋白減少10g/L，則血漿重碳酸鹽會相應減少3mmol/L。