急性心力衰竭的治療

　　急性心力衰竭的治療可歸納如表19-1：

表19-1　急性心力衰竭治療處理概況

　　一、急性左心衰竭

　　急性肺水腫的急診治療措施大體相同，諸如消除患者緊張情緒、改善供氧、減輕心臟負(fù)荷、增加心肌收縮力和消除誘因等，且這些措施需同時(shí)進(jìn)行。在積極搶救過程中盡快尋找病因，以行病因治療。

　　（一)對(duì)癥治療

　　1．糾正缺氧　急性肺水腫均存在嚴(yán)重缺氧，缺氧又促使肺水腫惡化，故積極糾正缺氧是治療的首要環(huán)節(jié)。

　�。�1)鼻導(dǎo)管吸氧：氧流量4～6L/min，且常加用除泡劑（見下)，對(duì)部分輕度肺水腫有效。

　　（2)面罩吸氧：可提高氧濃度，神志清醒者多不能耐受，適用于昏睡病例。

　�。�3)加壓給氧：適用于神志不清的患者。經(jīng)上述方法給氧后（PaO₂)仍低于6.67kPa(50mmHg)時(shí)，應(yīng)行氣管插管或氣管切開，使用人工呼吸器。初始宜間歇正壓呼吸給氧，如仍無效，可改用呼氣末正壓呼吸給氧。加壓給氧可減少肺毛細(xì)血管滲出、破碎氣道內(nèi)的泡沫、改善通氣和增加功能殘氣量。亦有效地阻止呼氣時(shí)肺泡萎縮和提高血氧分壓。

　�。�4)體外膜式氧合器：簡稱肺膜給氧治療。在其他治療無效時(shí)�？赏炀纫恍┪Ｖ氐姆嗡�腫患者。

　　2．除泡劑的應(yīng)用　嚴(yán)重肺水腫患者的肺泡、支氣管內(nèi)含有大量液體，當(dāng)液體表面張力達(dá)一定程度時(shí)，受氣流沖動(dòng)可形成大量泡沫，泡沫阻礙通氣和氣體交換，乃加重缺氧。所以，降低泡沫表面張力以使泡沫破裂，亦是改善通氣和保證氧供的重要措施。

　　經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧時(shí)，可將氧氣通過含75%酒精的濾過瓶，與氧一起吸入。初始流量2～3L/min,待患者適應(yīng)后可增至5～6L/min，間歇吸入。

　　20%酒精經(jīng)超聲霧化吸入，可吸20min，停20min。

　　三甲基硅油消泡氣霧劑（消泡凈)霧化吸入。一般5min開始生效，用藥后15～30min作用達(dá)高峰，有效率達(dá)90%以上。

　　在應(yīng)用消泡劑的同時(shí)，應(yīng)間斷經(jīng)吸引器吸取氣道內(nèi)的分泌物，保持呼吸道通暢。

　　3．降低心臟前、后負(fù)荷　除急性心肌梗死者外，應(yīng)取坐位，腿下垂。同時(shí)可用止血帶輪流，間歇結(jié)扎四肢，以減少回心血量，減輕心臟的前負(fù)荷。

　　應(yīng)用血管擴(kuò)張劑則是通過擴(kuò)張周圍血管減輕心臟前和（或)后負(fù)荷，改善心臟功能。根據(jù)藥物的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，血管擴(kuò)張劑可分為擴(kuò)張小動(dòng)脈為主、擴(kuò)張靜脈為主和均衡擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈三類。

　　對(duì)急性肺水腫采用靜脈給藥。常用制劑有硝普鈉、酚妥拉明、硝酸甘油、哌唑嗪和巰甲丙脯氨酸。

　�。�1)硝普鈉：直接作用于血管平滑肌，均衡擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈。其作用強(qiáng)、起效快（2～5min即可生效)，作用持續(xù)時(shí)間短（2～15min)。主要用于急性心肌梗死和高血壓等引起的急性左心衰竭。對(duì)二尖瓣和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所致的心力衰竭亦有效。

　　用法：靜脈滴注，滴注速度從小劑量開始，初為12.5～25μg/min，再根據(jù)臨床征象和血壓等調(diào)節(jié)滴速。血壓正常者一般平均滴速50～150μg/min有效。伴有高血壓的左心衰竭者滴注速度可稍快，達(dá)25～400μg/min。

　�。�2)酚妥拉明：為α受體阻斷劑，以擴(kuò)張小動(dòng)脈為主，也擴(kuò)張靜脈。起效快（約5min)，作用持續(xù)時(shí)間短，停藥15min作用消失。

　　用法：靜脈滴注，初始劑量0.1mg/min，根據(jù)反應(yīng)調(diào)節(jié)滴速，可漸增至2mg/min，一般0.3mg/min即可取得較明顯的心功能改善。緊急應(yīng)用時(shí)，可用1～1.5mg溶于5%葡萄糖液20～40ml內(nèi)，緩慢直接靜脈注入，再繼以靜脈滴注。

　　該藥可增加去甲腎上腺素的釋放，使心率增快；劑量過大可引起低血壓。

　�。�3)硝酸甘油：主要擴(kuò)張靜脈，減少回心血量，降低LVEDP，減輕心臟前負(fù)荷。

　　用法：片劑0.6mg ，舌下含化。2min內(nèi)生效，作用持續(xù)20min，每5～10min含服1次。靜脈滴注時(shí)，將1mg硝酸甘油溶于5%～10%葡萄糖液內(nèi)，初始劑量為10μg/min，每5～10min可增加5～10μg。在血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下，酌情增、減劑量。待病情好轉(zhuǎn)，可改用二硝酸異山梨醇（硝心痛)維持治療，初始劑量5mg，每4h一次，可漸增至每次20～40mg。

　�。�4)哌唑嗪：系軸突后α受體阻斷劑，能均衡地?cái)U(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，減輕心臟的前和后負(fù)荷�？诜�后45～60min出現(xiàn)最大效應(yīng)，藥效持續(xù)6h�？捎靡蕴娲�硝普鈉等快速制劑，作維持治療。

　　用法：小劑量始用，首次0.5mg，如無不良反應(yīng)可增至1mg，每6h一次。嗣后每2～3日增至每次2～3mg，每6h一次。每日總量小于20mg。

　　（5)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：應(yīng)用最廣的是血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶抑制劑—巰甲丙脯氨酸。該藥通過降低血漿中血管緊張素Ⅱ和醛固酮水平而減輕心臟前、后負(fù)荷。服藥后15～30min起作用，CO增加，PCWP和SVR降低。服藥后1.5h作用達(dá)高峰，6h左右消失。當(dāng)急性心力衰竭不宜用硝普鈉時(shí)可選用本藥。

　　用法：從小劑量開始，初為12.5～25mg/次，每日3～4次，飯前服用。根據(jù)病情酌增劑量，每日總量不宜超過450mg。

　　應(yīng)用血管擴(kuò)張劑治療急性心力衰竭主要適用于伴LVEDP增高的患者。選用血管擴(kuò)張劑宜在嚴(yán)密的血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。使用時(shí)應(yīng)防止血壓過度下降，一般收縮壓不宜低于12.0kPa(90mmHg)。避免用藥過量，當(dāng)PCWP低于2.0kPa(15mmHg)、有效循環(huán)血量不足時(shí)，不應(yīng)單獨(dú)繼續(xù)使用血管擴(kuò)張劑，否則可因心臟前負(fù)荷不足致CO和血壓下降，心率增快，心功能惡化。

　　4．加強(qiáng)心肌收縮力　加強(qiáng)心肌收縮力旨在對(duì)抗升高了的壓力負(fù)荷，增加CO，降低LVEDP，縮小左室容量負(fù)荷，減少心肌張力，從而減少心肌氧耗量、改善心臟功能。

　�。�1)強(qiáng)心甙類：洋地黃制劑迄今仍是加強(qiáng)心肌收縮力最有效的藥物。治療急性心力衰竭時(shí)應(yīng)選用速效制劑。對(duì)冠心病、高血壓性心臟病所致者，選用毒毛旋花子甙K較好，劑量為0.25～0.5mg加入5%葡萄糖液20ml內(nèi)，緩慢靜脈注射，必要時(shí)4～6h后可再給予0.125mg。亦可選用毒毛旋花子甙G（Ouabain)，劑量與用法同上。對(duì)風(fēng)濕性心臟病合并心房顫動(dòng)者，選用西地蘭或地高辛較好。西地蘭0.4～0.8mg加入5%葡萄糖液20ml內(nèi)，緩慢靜脈注射，必要時(shí)2～4h后可再給予0.2～0.4mg。病情緩解后，可口服地高辛維持，劑量為0.25mg，每日1次。對(duì)二尖瓣狹窄而不伴心房顫動(dòng)者，一般不宜使用強(qiáng)心劑，以免因右心室CO增加而二尖瓣口血流不能相應(yīng)增加致肺淤血愈重。

　�。�2)非甙類非兒茶酚胺類：①氨吡酮（Amrinone)：為雙吡啶衍生物，其正性肌力作用機(jī)制尚不完全明瞭。該藥可增加CO，降低LVEDP和SVR，對(duì)心率和血壓影響不大。靜脈輸注初始速度2～3min內(nèi)為0.75mg/kg，嗣后按5～10μg/(kg·min)續(xù)以給藥。口服量為50～450mg/d，分3次給予。②二聯(lián)吡啶酮（Milrinone)：系氨吡酮的同類藥物，其作用較后者強(qiáng)10～40倍。副作用較少，靜脈滴注75mg/kg。長期應(yīng)用可改口服制劑。該類藥物用于臨床時(shí)間尚短，需進(jìn)一步總結(jié)療效。

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