2012年度山西省醫(yī)學(xué)高級(jí)職稱人機(jī)對(duì)話考試普通內(nèi)科專業(yè)習(xí)題庫(二)
【診斷】
詳細(xì)病史詢問和仔細(xì)的體格檢查,包括神經(jīng)系統(tǒng)、眼底、視力、視野檢查,對(duì)于垂體瘤的診斷提供重要依據(jù)。除垂體大腫瘤破壞蝶鞍骨結(jié)構(gòu),一般頭顱X線檢查缺乏特異性和靈敏度,已被一些先進(jìn)技術(shù)所取代。垂體腫瘤的診斷主要采用影像技術(shù)如CT、MRI,無創(chuàng)傷性,費(fèi)用低。MRI不僅可發(fā)現(xiàn)直徑3mrn的微腺瘤,而且可顯示下丘腦結(jié)構(gòu),對(duì)于臨床判斷某些病變有肯定價(jià)值。醫(yī)學(xué).全在線jfsoft.net.cn各種垂體激素(GH、PRL、TSH、ACTH、FSH/LH)及其動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)對(duì)診斷和鑒別診斷可提供一定的參考和療效的判斷。最終診斷決定于病理檢查,包括免疫細(xì)胞化學(xué)檢測(cè)。
【治療】
垂體瘤的治療目標(biāo):①減輕或消除腫瘤占位病變的影響;②糾正腫瘤分泌過多激素;③盡可能保留垂體功能。應(yīng)從腫瘤的解剖、病理生理和患者的全身情況來研究具體治療措施。
(一)手術(shù)治療
除催乳素瘤一般首先采用藥物治療外,所有垂體瘤尤其大腺瘤和功能性腫瘤,尤其壓迫中樞神經(jīng)系統(tǒng)和視神經(jīng)束,藥物治療無效或不能耐受者均宜考慮手術(shù)治療。除非大腺瘤已向鞍上和鞍旁伸展,要考慮開顱經(jīng)額途徑切除腫瘤,醫(yī)學(xué).全在線jfsoft.net.cn鞍內(nèi)腫瘤一般均采取經(jīng)蝶顯微外科手術(shù)切除微腺瘤,手術(shù)治愈率為70%~80%,復(fù)發(fā)率5%~15%,術(shù)后并發(fā)癥如暫時(shí)性尿崩癥、腦脊液鼻漏、局部血腫、膿腫,感染發(fā)生率較低,死亡率很低(<1%)。大腺瘤尤其是向鞍上或鞍旁發(fā)展的腫瘤,手術(shù)治愈率降低,術(shù)后并發(fā)癥增加,較多發(fā)生尿崩癥和腺垂體功能減退癥,死亡率也相對(duì)增加,可達(dá)10%。
(二)放射治療
垂體腫瘤采用常規(guī)放射治療,外照射如高能離子照射、直線加速器治療,在縮小腫瘤、減少激素分泌作用方面的療效不等,對(duì)于需要迅速解除對(duì)鄰近組織結(jié)構(gòu)的壓迫方面并不滿意。放療后隨著時(shí)間的遷延,腺垂體的功能減退在所難免(50%~70%),依次有GH、Gn、ACTH、TSH缺乏。放療常作為手術(shù)治療的輔助,伽瑪?shù)吨委煷贵w瘤的療效待定。醫(yī)學(xué).全在線jfsoft.net.cn副作用有腺垂體功能減退癥(需要長(zhǎng)期隨訪并予激素替代治療)、視神經(jīng)炎和視力減退以及腦萎縮、認(rèn)知減退。
(三)藥物治療
隨著藥物治療的長(zhǎng)期深入研究,現(xiàn)已知道催乳素瘤首先考慮溴隱亭(bromocriptine),可使血中催乳素水平降至正常,腫瘤縮小,療效優(yōu)于手術(shù),但停藥后可以再現(xiàn)高催乳素血癥和腫瘤增大,故需長(zhǎng)期服用。多巴胺D2受體激動(dòng)劑培高利特(pergolide)和卡麥角林(cabergoline)也有效。溴隱亭應(yīng)用迄今未發(fā)現(xiàn)胎兒畸形,故對(duì)妊娠影響較小,但為安全考慮,妊娠期仍宜停止應(yīng)用。生長(zhǎng)激素分泌瘤可應(yīng)用奧曲肽,可使半數(shù)患者的血漿GH和胰島素樣生長(zhǎng)因子-l(IGF-1)恢復(fù)正常。奧曲肽亦適用于TSH分泌瘤,可降低血清TSH水平并縮小腫瘤。對(duì)于庫欣病藥物治療可參考本篇第十三章。伴有腺垂體功能減退者可用靶腺激素替代治療,詳見本篇第四章。
[附] 催乳素瘤
催乳素(PRL)分泌細(xì)胞占腺垂體細(xì)胞總數(shù)的15%~25%,妊娠期雌激素可使催乳素細(xì)胞增加到70%。PRL分泌抑制因子為多巴胺,而多巴胺是由弓狀核和腦室旁核所分泌,多巴胺對(duì)PRL細(xì)胞起著張力性抑制作用。吮吸、應(yīng)激、睡眠可增加PRL分泌;原發(fā)性甲狀腺功能減退癥可使TRH增加,刺激PRL細(xì)胞分泌PRL;鴉片可刺激PRL,醫(yī)學(xué).全在線jfsoft.net.cn而鴉片拮抗劑納洛酮可阻斷應(yīng)激、吮吸和嗎啡引起的PRL分泌增加。尸檢中垂體微腺瘤的發(fā)生率為6%~24%,而其中40%應(yīng)用免疫染色法證明為催乳素瘤,無功能的垂體大腺瘤中70%實(shí)為催乳素瘤,瘤體較大者血中PRL水平也較高。30%~75%閉經(jīng)-溢乳婦女有催乳素瘤。大約8%陽痿患者和5%不育男性可有高催乳素血癥,且血漿睪酮水平降低。