病歷摘要：患者男性，29歲。咳嗽、咳痰、消瘦、全身乏力一個月，畏寒、發(fā)熱20多天，曾在當?shù)匦l(wèi)生院治療未見好轉，近20多天來高熱、畏寒、咳嗽、咳痰加重入院，體檢：T39℃，P98次／分，R26次／分，BP18／9kPa。神清，鞏膜無黃染。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞雜音，雙肺呼吸音增粗，未聞干濕性啰音。腹部平坦，肝脾未觸及，全腹無壓痛。全身表淺淋巴結未觸及，未見皮疹及出血點。雙下肢未見凹陷性水腫，未引出病理性神經(jīng)反射。
1．提問：最好應先進行哪些檢查？
A．結核菌素試驗
B．血白細胞計數(shù)和分類
C．胸部X線檢查
D．痰結核菌和脫落細胞檢查
E．痰普通致病菌檢查
F．痰霉菌檢查www.med126.com
G．纖維支氣管鏡檢查
H．胸部CT
2．提問：應盡快作什么處理？
A．胸腔穿刺
B．靜滴青霉素＋慶大霉素
C．口服消炎痛
D．靜滴慶大霉素
E．口服咳必清
F．INH＋RFP＋SM
G．臥床休息
H．注意水電解質(zhì)及酸堿平衡
提示：胸部X線示：兩肺彌漫粟粒狀結節(jié)狀陰影，密度均勻，上中下肺野分布均勻，3次痰普通致病菌檢查(一)，3次痰結核菌檢查(一)，6次痰脫落細胞檢查(一)。結核菌素試驗(一)
3．提問：初步診斷主要考慮哪些疾�。�
A．急性血行播散型肺結核
B．結節(jié)病
C．白血病肺部表現(xiàn)
D．肺結核支氣管播散
E．轉移性肺癌
F．肺泡微石癥
G．肺霉菌病
H．支氣管肺泡細胞癌
提示：血WBC5.1×109／Ｌ（5100／mm[~3.gif])，N0.64，L0.36；ESR44mm／h。
4．提問：根據(jù)以上情況應該進一步作哪些檢查？
A．繼續(xù)痰結核菌檢查（包括涂片、培養(yǎng))
B．繼續(xù)痰脫落細胞檢查
C．繼續(xù)痰霉菌檢查
D．支氣管肺泡灌洗
E．TBLB（纖支鏡下肺活檢)
F．隆突分層片
G．痰TB-PCR（聚合酶鏈式反應)
提示：3次痰結核菌涂片檢查(一)，6次痰脫落細胞檢查(一),纖支鏡下肺活檢報告：類上皮細胞壞死，郎罕氏巨細胞。痰培養(yǎng)報告有人型結核菌生長。
5．提問：此時完整診斷是？
A．血行播散型肺結核上中下／上中下
B．急性粟粒型肺結核上中下／上中下
C．急性粟粒型肺結核上中下／上中上培（＋)
D．急性粟粒型肺結核上中下／上中下培（＋)進展期
E．血行播散型肺結核（急性)上中下／上中下培（＋)進展期
F．Ⅱ（急)上中下／上中下培（＋)進展期
提示：結素試驗（一)
6．提問：本例結核菌素陰性的原因是什么？
A．變態(tài)反應前期
B．重癥結核病
C．免疫缺陷
D．痰菌陰性
E．年齡有關
F．因合并其它發(fā)熱性疾病
提示：痰培養(yǎng)結核菌陽性，確診為急性血行播散型肺結核。肝腎功能檢查正常。
7．提問：本例治療的最合理方案可以是
A．2HS／10HP
B．2HS／16HP
C．9HRE加用激素6－8周
D．2HSR／7HR
E．2HSPE／4HRE加用激素6－8周
F．2HSP／22HP加用激素6－8周
G．2HRSZ／4HR加用激素6－8周
H．2HSR／16RE加用激素6－8周
提示：兩個合理治療方案中均有6－8周激素。
8．提問：加用激素的作用是什么？
A．減輕臨床毒血癥狀
B．使體溫下降、胃納增加
C．減少病變滲出
D．加快病變部位的吸收
E．加強抗癆藥物作用
F．可減少抗癆藥物的劑量
提示：痰培養(yǎng)結核菌陽性，對SM、INH、RFP、EMB敏感，采用2HRSZ／4HR治療方案治療。
9．提問：采用此治療方案可能有哪些不良反應？
A．除SM外其他藥物對肝功能均有影響
B．均能引起高尿酸血癥
C．均可引起較重的胃腸道反應
D．均可引起藥物性皮疹
E．利福平可引起血小板減少
F．異煙肼可能誘發(fā)癲癇發(fā)作
G．均可能引起腎功能損害
H．吡嗪酰胺可能引起視神經(jīng)炎
提示：經(jīng)2個月強化階段治療后，痰結核菌培養(yǎng)陰性。
10．提問：哪些抗癆藥物對結核菌是全殺菌藥？
A．EMB
B．TB1
C．SM
D．PAS
E．RFP
F．1314th
G．PZA
H．1321th
I．INH
提示：經(jīng)治療后胸片復查：兩肺病灶明顯吸收。
11．提問：SHRZ藥物組合治療方案主要針對結核病灶中哪些菌群發(fā)生作用？
A．原始耐藥物
B．繼發(fā)性耐藥菌
C．A菌群
D．B菌群
E．C菌群
F．人型結核菌
G．非典型分支桿菌
H．D菌群
提示：經(jīng)2個月強化治療后復查肝功能：AST180u／Ｌ，AＬT200U／Ｌ。
12．提問：下列藥物哪三種容易引起肝損害？
A．INH
B．PAS
C．SM
D．KM
E．PZA
F．1321th
G．EMB
H．RFP
答題思路病歷摘要：患者男性，29歲�？人�、咳痰、消瘦、全身乏力一個月，畏寒、發(fā)熱20多天，曾在當?shù)匦l(wèi)生院治療未見好轉，近20多天來高熱、畏寒、咳嗽、咳痰加重入院，體檢：T39℃，P98次／分，R26次／分，BP18／9kPa。神清，鞏膜無黃染。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞雜音，雙肺呼吸音增粗，未聞干濕性啰音。腹部平坦，肝脾未觸及，全腹無壓痛。全身表淺淋巴結未觸及，未見皮疹及出血點。雙下肢未見凹陷性水腫，未引出病理性神經(jīng)反射。
詳細閱讀病歷摘要，本例可歸納出以下特點：①青年男性患者；以咳嗽咳痰全身無力一個月，發(fā)熱、畏寒20多天為主訴；②T39℃，神清；③鞏膜無黃染；④心率98次／分，心臟各瓣膜區(qū)無雜音；⑤兩肺呼吸音稍粗糙，未聞干濕性啰音；⑥腹部平坦，肝脾未觸及；⑦表淺淋巴結未觸及；⑧皮膚未見皮疹及出血點；⑨未引出病理性神經(jīng)反射。
13．提問：最好應先進行哪些檢查？
A．結核菌素試驗
B．血白細胞計數(shù)和分類
C．胸部X線檢查
D．痰結核菌和脫落細胞檢查
E．痰普通致病菌檢查
F．痰霉菌檢查
G．纖維支氣管鏡檢查
H．胸部CT
答案：ABVDE
該病人發(fā)熱在38℃以上，持續(xù)兩周多，為長期發(fā)熱原因不明的病例。長期發(fā)熱的病因在不同年代和不同地理區(qū)域明顯不同，但主要有感染、惡性腫瘤及結締組織－血管性疾病三大類。其中由感染引起長期發(fā)熱在國內(nèi)占60－70％左右，由惡性腫瘤引起者約占20％，由結締組織－血管性疾病引起者約占10％。本例以咳嗽、咳痰等呼吸系統(tǒng)癥狀及長期發(fā)熱為主要表現(xiàn)，所以要考慮到有呼吸系統(tǒng)感染性疾病、呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤及結締組織－血管性疾病等的可能性。此問有8項答案，其中第１、2、3、4、5五項是正確的，因為這五項是篩選呼吸系統(tǒng)感染、呼吸系統(tǒng)腫瘤必須進行的第一步檢查，第6、7、8項是暫時不必要的，等待以上檢查有結果后，為了進一步明確診斷再考慮檢查。
14．提問：應盡快作什么處理？
A．胸腔穿刺
B．靜滴青霉素＋慶大霉素
C．口服消炎痛
D．靜滴慶大霉素
E．口服咳必清
F．INH＋RFP＋SM
G．臥床休息
H．注意水電解質(zhì)及酸堿平衡
答案：BCG
從病史看，病人目前最突出的問題是高熱。處理高熱乃當務之急。發(fā)熱處理的關鍵是針對病因治療，低熱和中等度熱一般可不作特殊處理，即使高熱病人也不要輕易首先使用退熱劑和抗菌藥物，以免改變其原有熱型或掩蓋其他臨床表現(xiàn)，給診治帶來困難。若高熱懷疑感染所致，則應在必要的實驗室檢查和各種標本采集后才給予相應抗菌藥物。遇下列情況應作緊急降溫處理：①體溫超過40℃；②高熱并發(fā)驚厥或譫妄；③高熱休克或心功能不全；④高溫中暑等。本例體溫為39℃，未排除呼吸系統(tǒng)感染所致發(fā)熱的可能性，故第2、3、7項處理是正確的，第１、4、6項處理是不必要的，因為患者沒有胸部X線檢查資料，行胸腔穿刺是錯誤的，如患者發(fā)熱即使是呼吸道感染所致，亦為院外感染病因未明，www.med126.com給予靜滴慶大霉素亦是不恰當?shù)��；颊唠m有咳嗽、咳痰等呼吸系統(tǒng)癥狀，但口服咳必清亦不恰當，因為咳必清為鎮(zhèn)靜劑；患者尚未確診為肺結核，給予INH＋RFP＋SM亦是錯誤的。
提示：胸部X線示：兩肺彌漫粟粒狀結節(jié)狀陰影，密度均勻，上中下肺野分布均勻，3次痰普通致病菌檢查(一)，3次痰結核菌檢查(一)，6次痰脫落細胞檢查(一)。結核菌素試驗(一)
15．提問：初步診斷主要考慮哪些疾��？
A．急性血行播散型肺結核
B．結節(jié)病
C．白血病肺部表現(xiàn)
D．肺結核支氣管播散
E．轉移性肺癌
F．肺泡微石癥
G．肺霉菌病
H．支氣管肺泡細胞癌
答案：AEH
此問的關鍵是回答"主要考慮哪些疾病"而不是考慮可能有哪些疾病。本例為青年男性患者，有咳嗽、咳痰等呼吸系統(tǒng)癥狀及長期發(fā)熱，胸部X線片可見彌漫性粟粒狀及小結節(jié)狀陰影，上中下肺野分布均勻，密度較均勻，痰普通致病菌(一)，痰脫落細胞(一)，血白細胞計數(shù)正常，雖然痰結核菌涂片檢查陰性，但主要還是要考慮"急性血行播散型肺結核"的診斷。在我國現(xiàn)階段，肺結核仍然是常見病、多發(fā)病，本例臨床癥狀及胸部X線片與急性血行播散型肺結核較相符。急性血行播散型肺結核胸片可表現(xiàn)為肺紋理增粗，形成網(wǎng)狀影。繼之從肺尖到肺底，兩肺野網(wǎng)絡陰影上布滿大小密度分布均勻一致的粟粒狀陰影，稱為三均勻X線征，此為本病的特征性表現(xiàn)。但近年來，不典型X線表現(xiàn)增多。第5、8項則未能排除。肺是轉移性腫瘤最多發(fā)生的部位，據(jù)統(tǒng)計有30％惡性腫瘤發(fā)生肺部轉移。肺部轉移性腫瘤分血行轉移和淋巴轉移兩種類型，以血行轉移為多見，胸片上血行轉移常表現(xiàn)為孤立或多發(fā)的圓形陰影或粟粒狀陰影，以中下肺野較密集。常見原發(fā)腫瘤有腎癌、甲狀腺癌、絨毛膜上皮癌和肝癌等。細支氣管肺泡癌多見于5０歲左右的人，起源于肺泡Ⅱ型細胞，再蔓延到細支氣管腔，臨床癥狀有咳嗽、咳白色泡沫狀痰。胸片上形態(tài)可分局限型與彌漫型兩大類，彌漫型胸片呈廣泛分布，以中下肺野較多見，粟粒狀或微結節(jié)狀陰影，密度較高，邊緣銳利，如周圍有炎性浸潤則邊緣模糊，肺門增大，肺紋理常無改變，可累及胸膜伴有胸水。
第2、3、4、6、7五項診斷可以排除。第2項結節(jié)病癥狀較輕，常有體重減輕、疲乏，少數(shù)有低熱和咳嗽，表淺淋巴結腫大相當常見，胸片表現(xiàn)可分三個階段①兩側縱膈及肺門淋巴結腫大；②淋巴結腫大伴有彌漫性網(wǎng)狀粟粒狀陰影；③淋巴結腫大消失后遺留纖維性病變。本例無表淺淋巴結腫大，無縱膈肺門淋巴結腫大，故結節(jié)病可以排除，第3項白血病肺部表現(xiàn)，此病病理上表現(xiàn)為白細胞侵犯肺泡內(nèi)隔，并沿著支氣管和肺血管周圍侵犯。胸片表現(xiàn)兩肺呈彌漫性、大小不均的粟粒狀陰影，以中下肺野顯著，肺紋理增粗網(wǎng)狀，肺門和縱隔淋巴結腫大，臨床表現(xiàn)有淋巴結腫大、肝脾腫大等，與本例不符，故亦可排除。第4項肺結核支氣管播散，支氣管播散是肺結核病變惡化擴散的一種常見形式。支氣管播散即結核性干酪樣壞死物質(zhì)經(jīng)所屬支氣管進行播散，病變影象范圍可依支氣管肺段解剖來確定，例如上葉空洞則常形成下葉播散，X線胸片表現(xiàn)為下葉呈掃帚形分布之斑點或斑片狀陰影，肺底部病變較多呈扇形，與本例不符，亦可排除。第6項肺泡微石癥，本病較少見，原因不明，有家族性，可發(fā)生在任何年齡，兒童及青年多見，多無明顯癥狀，少數(shù)可有咳嗽咳痰。胸片可見兩肺廣泛分布細小砂粒狀陰影，密度甚高，邊緣銳利，病變多而密集，可在中下肺野形成大片濃密陰影，與本例不符，故可排除。第7項肺霉菌病，肺白色念珠菌病可在肺內(nèi)形成彌漫性粟粒狀陰影，一般以中下肺野較多，常伴有肺門淋巴結腫大，如病人長期應用抗生素或激素治療，兩肺內(nèi)出現(xiàn)粟粒陰影則有本病的可能，與本例不符，故可排除。
提示：血WBC5.1×109／Ｌ（5100／mm[~3.gif])，NO.64，L0.36；ESR44mm／h。
16．提問：根據(jù)以上情況應該進一步作哪些檢查？
A．繼續(xù)痰結核菌檢查（包括涂片、培養(yǎng))
B．繼續(xù)痰脫落細胞檢查
C．繼續(xù)痰霉菌檢查
D．支氣管肺泡灌洗
E．TBLB（纖支鏡下肺活檢)
F．隆突分層片
G．痰TB-PCR（聚合酶鏈式反應)
答案：ABDEFG
根據(jù)上述檢查結果，急性血行播散型結核可能性最大，為了進一步確診并排除肺轉移癌及肺泡細胞癌，進行第１、2、4、5、6、7等項檢查是必要的，特別是第5項檢查，肺部彌漫性病變病例，在其他各項檢查陰性的情況下通過纖支鏡肺活檢往往起到確診作用。
提示：3次痰結核菌涂片檢查(一)，6次痰脫落細胞檢查(一),纖支鏡下肺活檢報告：類上皮細胞壞死，郎罕氏巨細胞。痰培養(yǎng)報告有人型結核菌生長。
17．提問：此時完整診斷是？
A．血行播散型肺結核上中下／上中下
B．急性粟粒型肺結核上中下／上中下
C．急性粟粒型肺結核上中下／上中上培（＋)
D．急性粟粒型肺結核上中下／上中下培（＋)進展期
E．血行播散型肺結核（急性)上中下／上中下培（＋)進展期
F．Ⅱ（急)上中下／上中下培（＋)進展期
答案：EF
1978年在柳州全國結核病防治會議上，制訂了我國的肺結核分類法，肺結核病分為五個類型，全國已普遍應用。肺結核分類法可按下列程序記錄：肺結核www.med126.com類型、病變范圍、空洞部位、痰菌檢查、活動性及轉歸。血行播散型肺結核后加括號以注明"急性"或"慢性"。干酪性肺炎也應在類型后加括號注明。病人如有肺外結核或重要合并癥時可附記在最后。第１、2、3、4項寫法都不夠完整，第5、6項寫法為完整、正確診斷，第6項為簡寫法。
提示：結素試驗（一)
18．提問：本例結核菌素陰性的原因是什么？
A．變態(tài)反應前期
B．重癥結核病
C．免疫缺陷
D．痰菌陰性
E．年齡有關
F．因合并其它發(fā)熱性疾病
答案：B
結核菌素陰性結果的解釋：結核菌素陰性表示對某種定量的結核菌素不能顯示出規(guī)定的標準反應。雖不能判斷絕對未受結核菌感染，但至少可以說明過敏的程度，因而可以否定結核病。但在下述情況可出現(xiàn)假性陰性。
①過敏前期已受結核菌感染,時間為感染后4－6周以前。
②重癥結核�。ńY核性腦膜炎及急性血行播散型肺結核)
③麻疹及其它傳染病，由于免疫系統(tǒng)受干擾，暫時陰性反應，大約3周便可復原。注射減毒病毒疫苗后一個月以內(nèi)結核菌素反應也有可能受抑制或減弱。
④年齡因素，老年人對結核菌素敏感性下降，1963年gohritoro報告隨著年齡增加結核菌素反應陽性率下降。60歲陰性率80％，70歲陽性率70％，80歲50％，90歲陽性率30％。本例為29歲青年人，結核菌素反應陰性與年齡無關。
提示：痰培養(yǎng)結核菌陽性，確診為急性血行播散型肺結核。肝腎功能檢查正常。
19．提問：本例治療的最合理方案可以是
A．2HS／10HP
B．2HS／16HP
C．9HRE加用激素6－8周
D．2HSR／7HR
E．2HSPE／4HRE加用激素6－8周
F．2HSP／22HP加用激素6－8周
G．2HRSZ／4HR加用激素6－8周
H．2HSR／16RE加用激素6－8周
答案：GH
第7、8項兩個治療方案為合理治療方案。第7項為短程化療方案，全程治療6個月。強化階段為四聯(lián)，鞏固階段為二聯(lián)。第8項為類似標準療法，2個月強化，10個月鞏固，全程１2個月。強化階段為三聯(lián)，鞏固階段為二聯(lián)。第１項治療方案僅有兩藥聯(lián)用，全程僅有一年，這個方案對一個痰培養(yǎng)陽性的血行播散性肺結核病例藥物數(shù)量及治療時間顯然是不足的，可以認為是錯誤的治療方案。其余第2、3、4、5、6項均不是最合理的治療方案，因此是錯誤的。
提示：兩個合理治療方案中均有6－8周激素。
20．提問：加用激素的作用是什么？
A．減輕臨床毒血癥狀
B．使體溫下降、胃納增加
C．減少病變滲出
D．加快病變部位的吸收
E．加強抗癆藥物作用
F．可減少抗癆藥物的劑量
答案：ACD
激素治療結核病主要利用其非特異性抗炎、抗毒和抗過敏作用。結核菌感染后，如機體對結核桿菌及其代謝產(chǎn)物有高度過敏性，則感染局部組織的毛細血管擴張，滲透性增強，發(fā)病時呈現(xiàn)強烈炎性反應，形成大片滲出病變甚至干酪壞死，臨床上出現(xiàn)明顯中毒癥狀。此種情況下，由于激素的抗炎和抗過敏作用，可以緩和病變的發(fā)展，減輕毒性癥狀，并減輕炎癥反應（滲出、充血、水腫)。所以第１、3、4項是正確的。
提示：痰培養(yǎng)結核菌陽性，對SM、INH、RFP、EMB敏感，采用2HRSZ／4HR治療方案治療。
21．提問：采用此治療方案可能有哪些不良反應？
A．除SM外其他藥物對肝功能均有影響
B．均能引起高尿酸血癥
C．均可引起較重的胃腸道反應
D．均可引起藥物性皮疹
E．利福平可引起血小板減少
F．異煙肼可能誘發(fā)癲癇發(fā)作
G．均可能引起腎功能損害
H．吡嗪酰胺可能引起視神經(jīng)炎
答案：ADEF
本治療方案INH、RFP、SM、PZA、EMB五個藥物，除SM外其余四種藥物對肝臟均有損害，所以第１項是對的；只有PZA能引起高尿酸血癥，所以第2項是錯的；只有RFP、PZA有較重的胃腸反應，所以第3項是錯的；此五種藥物均可引起皮疹，RFP可引起血小板減少，INH可誘發(fā)癲癇發(fā)作，所以第4、5、6項是正確的。只有SM能引起腎功能損害，EMB能引起視神經(jīng)炎。所以第7、8兩項是錯的。
提示：經(jīng)2個月強化階段治療后，痰結核菌培養(yǎng)陰性。
22．提問：哪些抗癆藥物對結核菌是全殺菌藥？
A．EMB
B．TB1
C．SM
D．PAS
E．RFP
F．1314th
G．PZA
H．1321th
I．INH
答案：EI
一般認為抗結核藥物的濃度達到試管內(nèi)最小抑菌濃度（MIC)至少10倍以上，才能起殺菌作用，如在10倍以下則只有抑菌作用。INH和RFP不僅抗菌力強、滲透力也強，在細胞內(nèi)、外藥物濃度都可達到MIC10倍以上，故對細胞內(nèi)外生長繁殖的結核菌都有殺死作用www.med126.com，因而稱為全殺菌藥物。此外還有半殺菌藥及抑菌藥。
提示：經(jīng)治療后胸片復查：兩肺病灶明顯吸收。
23．提問：SHRZ藥物組合治療方案主要針對結核病灶中哪些菌群發(fā)生作用？
A．原始耐藥物
B．繼發(fā)性耐藥菌
C．A菌群
D．B菌群
E．C菌群
F．人型結核菌
G．非典型分支桿菌
H．D菌群
答案：CDE
根據(jù)實驗研究和臨床觀察，認為機體內(nèi)結核病灶結核菌可分為四種菌群：A群是正在生長繁殖的細菌，主要存在pH中性的空洞壁中，可被異煙肼、利福平和鏈霉素迅速殺滅。A群中也包括持續(xù)、緩慢生長的細菌，藥物殺滅這類細菌也相應的緩慢。B群大部分時間處于休眠狀態(tài)，偶爾有１個小時或多一點時間的短期代謝活動，對這種細菌利福平比異煙肼具有更強的滅菌作用。C群為生長很緩慢的細菌，寄生在巨噬細胞內(nèi)或結核空洞壁酸性環(huán)境中，由于生長很慢，異煙肼殺菌作用減低，因在酸性環(huán)境中鏈霉素不起作用，只有吡嗪酰胺作用于這種特殊菌群。D群是完全休眠狀態(tài)的細菌，任何藥物對它均無作用，這些細菌最終靠宿主防御機能消滅它。
提示：經(jīng)2個月強化治療后復查肝功能：AST180u／Ｌ，AＬT200U／Ｌ。
24．提問：下列藥物哪三種容易引起肝損害？
A．INH
B．PAS
C．SM
D．KM
E．PZA
F．1321th
G．EMB
H．RFP
答案：EFH
RFP：常見副作用有上腹部不適、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、肝功能異常、肝腫大、黃疸。1321th：常有肝臟損害、轉氨酶升高、黃疸等。PZA：主要副作用為肝功損害如轉氨酶升高，甚至出現(xiàn)黃疸。
