臨床助理醫(yī)師考試2018年《答疑周刊》第10期
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問題索引：
一、【問題】腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型？
二、【問題】缺鐵性貧血的實驗室檢查？
三、【問題】巨幼細(xì)胞性貧血的臨床表現(xiàn)？
具體解答：
一、【問題】腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型？
【解答】
1.腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)
（1)大量蛋白尿：尿蛋白定性+++～++++，持續(xù)2周以h尿蛋白定撞≥50mg/（kg？d)，2周內(nèi)3次測定。
（2)低白蛋白血癥：血漿白蛋白＜30g/L.
（3)高膽固醇血癥：血漿總膽固醇＞5.7mmol/L.
（4)不同程度水腫：多呈凹陷性水腫，程度可輕可重。
上述4項中以大量蛋白尿和低白蛋白血癥為必備診斷條件。
2.臨床分型診斷
（1)單純型腎�。簝H具有典型的“三高一低”臨床表現(xiàn)者。單純型腎病對應(yīng)的病理類型多為微小病變型腎病，多呈選擇性蛋白尿，初次激素治療效果好，常對皮質(zhì)激素敏感。
（2)腎炎型腎�。撼湫偷摹叭咭坏汀迸R床表現(xiàn)外，尚具有以下4項腎炎表現(xiàn)中的一項或多項：①2周內(nèi)分別3次以上離心尿檢，RBC≥10個/HPF，并證實為腎小球源性血尿者；②反復(fù)或持續(xù)高血壓，學(xué)齡前兒童≥120/80mmHg，學(xué)齡兒童≥130/90mmHg，并除外糖皮質(zhì)激素等所致者；③腎功能不全。并除外由于血容量不足等所致者；④血補體（C3)反復(fù)或持續(xù)降低者。腎炎型腎病對應(yīng)的病理類型多為非微小病變型腎病，多呈非進擇性蛋白尿，常對皮質(zhì)激素耐藥或呈部分效應(yīng)。
二、【問題】缺鐵性貧血的實驗室檢查？
【解答】
1.血象血紅蛋白降低比紅細(xì)胞減少明顯，呈小細(xì)胞低色素性貧血。外周血涂片可見紅細(xì)胞大小不等，以小細(xì)胞為多，中央淡染區(qū)擴大。平均紅細(xì)胞容積（MCV)＜80fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白量（MCH)＜28pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC)＜0.32.網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)正�；蜉p度減少。白細(xì)胞、血小板一般無改變。
2.骨髓象呈增生活躍，以中、晚幼紅細(xì)胞增生為主。各期紅細(xì)胞均較小，胞質(zhì)少，邊緣不規(guī)則，染色偏藍(lán)，顯示胞質(zhì)成熟程度落后于胞核。粒細(xì)胞系、巨核細(xì)胞系一般無明顯異常。
3.鐵代謝的檢查
（1)血清鐵蛋白（SF)：SF值可較靈敏地反映體內(nèi)貯鐵情況，在缺鐵的ID期即已降低。醫(yī)學(xué).全在.線搜.集整理 . jfsoft.net.cn但鐵蛋白為急相蛋白，故合并感染或炎癥性疾病、腫瘤、肝臟或心臟疾病時可不降低。
（2)紅細(xì)胞游離原卟啉（FEP)或紅細(xì)胞鋅原卟啉（ZPP)：紅細(xì)胞內(nèi)缺鐵時原卟啉不能完全與鐵結(jié)合成血紅素，血紅素減少又反饋性地使原卟啉合成增多，致使FEP值增高。如SF值降低、FEP或ZPP增高而未出現(xiàn)貧血，是缺鐵IDE期的典型表現(xiàn)。但鉛中毒、慢性炎癥和先天性原卟啉增多癥時也可增高。
（3)血清鐵（SI)、總鐵結(jié)合力（TIBC)和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS)：這三項檢查是反應(yīng)血漿中鐵含量，通常在IDA期才出現(xiàn)異常。缺鐵性貧血時SI降低、TIBC增高、TS降低。
（4)骨髓可染鐵反映體內(nèi)儲鐵情況。缺鐵時，細(xì)胞外鐵明顯減少或消失，鐵粒幼細(xì)胞減少（細(xì)胞內(nèi)鐵減少)。
三、【問題】巨幼細(xì)胞性貧血的臨床表現(xiàn)？
【解答】
維生素B12和葉酸可促進DNA合成。其缺乏時導(dǎo)致DNA合成障礙，幼紅細(xì)胞飲發(fā)育落后，于細(xì)胞質(zhì)，形成巨幼紅細(xì)胞，粒細(xì)胞系和巨核細(xì)胞系亦可發(fā)生巨幼變和核分葉過多。維生素B12缺乏還可引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如嗜睡、震顫等。
（1)一般表現(xiàn)：多見于嬰幼兒，以6個月～2歲者多見，起病緩慢。多呈虛胖，或伴顏面輕度水腫，毛發(fā)稀疏發(fā)黃，嚴(yán)重病例可有皮膚出血點或瘀斑。
（2)貧血表現(xiàn)：輕度或中度貧血者占大多數(shù)。皮膚蠟黃，瞼結(jié)膜、口唇、指甲等處蒼白，偶有輕度黃疸，疲乏無力。常伴有肝脾大。
（3)神經(jīng)精神癥狀：維生素B12缺乏者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯，可出現(xiàn)表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、少哭不笑、不認(rèn)親人、智力發(fā)育、動作發(fā)育落后甚至倒退。此外，重癥病例還可出現(xiàn)頭部、肢體、軀干或全身不規(guī)則震顫，手足無意識運動，甚至抽搐、感覺異常、共濟失調(diào)、踝陣攣及巴賓斯基征陽性等。葉酸缺乏不發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但可有神經(jīng)精神異常。
（4)消化系統(tǒng)癥狀：常較早出現(xiàn)，如食欲缺乏、厭食、惡心、嘔吐、腹拷。舌炎、舌面光滑、舌乳頭萎縮等。
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