內(nèi)科主治醫(yī)師《答疑周刊》2016年第6期
問(wèn)題索引：
一、【問(wèn)題】原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)有哪些？
二、【問(wèn)題】肝性腦病的臨床表現(xiàn)有哪些？
三、【問(wèn)題】診斷肝性腦病的實(shí)驗(yàn)室和其他檢查有哪些?
具體解答：
一、【問(wèn)題】原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)有哪些？
原發(fā)性肝癌起病隱匿，早期缺乏典型病狀，有癥狀出現(xiàn)常為晚期。
（一)肝區(qū)疼痛
見(jiàn)于半數(shù)以上病人，多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛。腫瘤快速增長(zhǎng)，肝包膜被牽拉所引起疼痛。若腫瘤生長(zhǎng)緩慢，則可完全無(wú)痛或僅有輕微疼痛。肝表面的癌結(jié)節(jié)破裂出血，可突然引起全腹劇痛，表現(xiàn)為急腹癥和內(nèi)出血征象。
（二)肝大
呈進(jìn)行性，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而不整齊，常有壓痛。若肝癌突出于右肋弓下或劍突下，上腹可呈現(xiàn)局部隆起或飽滿(mǎn)；若癌腫位于膈面，則主要表現(xiàn)為膈抬高而肝下緣可不腫大。
（三)黃疸
一般在晚期出現(xiàn)，可能原因：①肝細(xì)胞損害引起肝細(xì)胞性黃疸；②癌塊壓迫或侵犯肝門(mén)附近的膽管；③癌組織和血塊脫落引起膽道阻塞而致梗阻性黃疸。
（四)肝硬化的臨床表現(xiàn)
（五)惡性腫瘤的全身表現(xiàn)
進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲缺乏、乏力、營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等。伴癌綜合征者以低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥多見(jiàn)，其他罕見(jiàn)的有高血鈣、高血脂、類(lèi)癌等。
（六)轉(zhuǎn)移灶癥狀
在癌腫轉(zhuǎn)移部位可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。
二、【問(wèn)題】肝性腦病的臨床表現(xiàn)有哪些？
一期（前驅(qū)期)：輕度性格改變和行為失常。應(yīng)答尚準(zhǔn)確。可有撲翼樣震顫；腦電圖多數(shù)正常。
二期（昏迷前期)：以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主。定向力和理解力均減退，計(jì)算力下降，多有睡眠時(shí)間倒錯(cuò)，甚至有幻覺(jué)、恐懼、狂躁。病人有明顯病理征。撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。
三期（昏睡期)：以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時(shí)間病人呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒，醒時(shí)尚可應(yīng)答問(wèn)話(huà)，但常有神志不清和幻覺(jué)。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增加，四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)常有抗力。錐體束征常呈陽(yáng)性，腦電圖有異常波形。
四期（昏迷期)：神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時(shí)，對(duì)疼痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)。由于病人不能合作，撲翼樣震顫無(wú)法引出。深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過(guò)度。腦電圖明顯異常。
以上各期的分界不很清楚，前后期臨床表現(xiàn)可有重疊。亞臨床或隱性肝性腦病病人，可以沒(méi)有任何臨床表現(xiàn)，有人建議在臨床分期上，將亞臨床肝性腦病列為0期。
三、【問(wèn)題】診斷肝性腦病的實(shí)驗(yàn)室和其他檢查有哪些?
【解答】
實(shí)驗(yàn)室和其他檢查
（一)血氨
正常人空腹靜脈血氨為50～70mmol/L。慢性肝性腦病，尤其是門(mén)體分流性腦病病人多有血氨增高。急性肝衰竭所致腦病的血氨多正常。
（二)腦電圖檢查
有診斷價(jià)值，且有一定的預(yù)后意義。
（三)誘發(fā)電位
可對(duì)不同程度的肝性腦病包括亞臨床腦病做出客觀(guān)準(zhǔn)確的診斷。
（四)簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn)
對(duì)診斷早期肝性腦病包括亞臨床腦病最有用。
肝性腦病的主要診斷依據(jù)為：嚴(yán)重肝病和（或)廣泛門(mén)體側(cè)支循環(huán)；精神紊亂、昏睡或昏迷；肝性腦病的誘因；明顯肝功能損害或血氨增高。撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價(jià)值。對(duì)肝硬化病人進(jìn)行常規(guī)的簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)亞臨床肝性腦病。
