問題索引:
一、【問題】高血壓的危險(xiǎn)分層,治療?
二、【問題】高血壓急癥包括什么,臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)?
具體解答:
一、【問題】高血壓的危險(xiǎn)分層,治療?
【解答】分層的實(shí)際意義:指導(dǎo)治療,
(1)低度危險(xiǎn)組,改善生活方式為主,6個(gè)月無效,再予藥物治療。
(2)中度危險(xiǎn)組,治療除改善生活方式外,應(yīng)該給予藥物治療。
(3)高度危險(xiǎn)組,必須給予藥物治療。
(4)極高危險(xiǎn)組,必須盡快給予強(qiáng)化治療。
危險(xiǎn)分層
血壓( mmHg ) | |||
其他危險(xiǎn)因素及病史 | 1 級(jí) SBP 140~159或DBP90~99 | 2 級(jí) SBP 160~179或 DBP100~109 | 3 級(jí)SBP≥180或DBP≥110 |
無危險(xiǎn)因素 | 低! | 中! | 高! |
1~2個(gè)危險(xiǎn)因素 | 中! | 中! | 極高! |
≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害 | 高危 | 高! | 極高! |
并發(fā)臨床情況或糖尿病 | 極高! | 極高危 | 極高! |
吸煙 |
高脂血癥(總膽固醇>5.72mmol/L或低密度脂蛋 白膽固醇>3.3mmol/L) 高血糖 肥胖(體重指數(shù)>28kg/㎡) |
年齡(男性>55歲,女性>65歲) 早發(fā)心血管疾病家族史 (一級(jí)親屬發(fā)病年齡<50歲) |
非藥物治療,包括改善生活方式,消除不利身心健康的因素。具體有:控制體重、減少膳食內(nèi)脂肪量、適當(dāng)限鹽、增加及保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)、戒煙限酒、保持樂觀心態(tài),提高應(yīng)激能力等。
藥物治療分類,一線降壓藥:五類,利尿劑,β受體阻滯劑,鈣通道阻滯劑(CCB),血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI),血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)。
利尿劑重點(diǎn)一覽表
分類 | 代表藥物 | 藥物特點(diǎn) |
噻嗪類 | 氫氯噻嗪 氯噻酮 |
使用最多; 起效平穩(wěn),持續(xù)時(shí)間較長;適于心衰及老年人 低血鉀癥 影響血脂、血糖、血尿酸代謝 痛風(fēng)患者禁用 |
袢利尿劑 | 呋塞米 | 低血鉀癥 |
保鉀利尿劑 | 螺內(nèi)酯/安體舒通 氨苯蝶啶 |
高血鉀不宜與ACEI、ARB合用 腎功能不全者禁用 |
β受體阻滯劑考點(diǎn)概要
適應(yīng)癥 | a.心率較快中、青年患者 b.合并冠心病 |
注意事項(xiàng) | a.心動(dòng)過緩。病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯 b.雖然糖尿病不是使用β受體阻斷藥的禁忌證,但它增加胰島素抵抗,還可能掩蓋和延長降血糖治療過程中的低血糖癥,使用時(shí)應(yīng)加以注意 c.急性心力衰竭 d.支氣管哮喘 e.外周血管病、抑郁癥不宜用 |
鈣通道阻滯劑考點(diǎn)概要
考試要點(diǎn) | |
二氫吡啶 (地平) |
優(yōu)點(diǎn): ①迅速而強(qiáng)力,劑量與療效呈正相關(guān) ②較少禁忌證,對代謝無影響 ③適于老年人 ④適用于變異心絞痛(冠脈痙攣) 不良反應(yīng): ①心率增快 ②面部潮紅、頭痛、下肢水腫 |
非二氫吡啶 (維拉帕米) (地爾硫卓) |
一般不用于降壓 使心率減慢 (抗心律失常) |
ACEI/ ARB重要考點(diǎn)匯總
名稱特點(diǎn) | 適應(yīng)證 | 副作用及注意事項(xiàng) | |
血管緊張素 轉(zhuǎn)換酶抑制 劑 ACEI |
普利 | ①心力衰竭 ②心肌梗死后 ③糖耐量減退 ④腎病 |
刺激性干咳 血管性水腫 禁用: ①高鉀血癥 ②妊娠婦女 ③雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 ④血肌酐超過265μmol/L (3mg/dl)(最好不用) |
血管緊張素Ⅱ 受體阻滯劑 |
沙坦 | ① 同上 ② 服ACEI咳嗽 |
除咳嗽外,同上 |
降壓藥物的選擇
(1)合并心力衰竭者,宜選用ACEI或ARB、利尿劑。
(2)心肌梗死后的病人,可選擇無內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑或ACEI或ARB(尤其伴收縮功能不全者)
(3)合并糖尿病、蛋白尿、或輕、中度腎功能不全者(非腎血管性)可選用ACEI或ARB。
(4)對穩(wěn)定性心絞痛病人也可選用鈣通道阻滯劑。
(5)老年人收縮期高血壓者,宜選用利尿劑、長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。伴有脂類代謝異常的病人可選用α1受體阻滯劑。
(6)伴妊娠者,禁用ACEI、ARB,可選用甲基多巴、部分β受體阻滯劑(拉貝洛爾)。
(7)合并支氣管哮喘、抑郁癥、糖尿病病人不宜用β受體阻滯劑;痛風(fēng)病人不宜用利尿劑;合并心臟傳導(dǎo)阻滯者不宜用β受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。
特殊人群降壓問題
糖尿病:首選ACEI或ARB。
2型糖尿病往往較早就與高血壓并存。
多數(shù)糖尿病合并高血壓患者往往同時(shí)有肥胖、血脂代謝紊亂和較嚴(yán)重的靶器官損害,屬于心血管疾病的高危群體。
應(yīng)該實(shí)施積極降壓治療策略(130/80)
腦血管病,在已發(fā)生過腦卒中的患者,降壓治療的目的是減少再次發(fā)生腦卒中。
高血壓合并腦血管病患者不能耐受血壓下降過快或過大,壓力感受器敏感性減退,容易發(fā)生直立性低血壓,因此降壓過程應(yīng)該緩慢、平穩(wěn),最好不減少腦血流量。
可選擇ARB、長效鈣通道阻滯劑、ACEI或利尿藥。注意從單種藥物小劑量開始,再緩慢遞增劑量或聯(lián)合治療,緩慢、平穩(wěn)。
腎臟疾。篈CEI、ARB有利于防止腎病進(jìn)展,腎功損害嚴(yán)重(肌酐清除率<30ml/min或血肌酐超過265μmol/L,即3.0mg/dl)時(shí)禁用----雙面性。
老年人,年齡超過60歲達(dá)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)者即為老年人高血壓。半數(shù)以上以收縮壓升高為主,即單純收縮期高血壓,此與老年人大動(dòng)脈彈性減退、順應(yīng)性下降使脈壓增大有關(guān), 容易發(fā)生心功能不全及其它臟器功能不全,宜選擇利尿劑、長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。
二、【問題】高血壓急癥包括什么,臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)?
【解答】惡性高血壓,臨床征象:
1.發(fā)病急多見中、青年;
2.DBP≥130mmHg ;
3.眼底Ⅳ級(jí);(視乳頭水腫)
4.病程進(jìn)展迅速,多數(shù)短期內(nèi)腎功能不全,可有心、腦功能障礙;(蛋白尿,血尿)
5.需及時(shí)有效治療,否則可死于心力衰竭、腎衰竭,腦卒中
地標(biāo)詞:眼,腎,舒張壓≥130。
1.有誘因,發(fā)作迅速;
2.短期血壓升高,可高達(dá)260/120mmHg;
地標(biāo):血壓驟升;心悸;多汗。
機(jī)制:交感神經(jīng)功能亢進(jìn)和血循環(huán)中兒茶酚胺過多,
兒茶酚胺是指去甲腎上腺素(NAD)、腎上腺素(AD)和多巴胺(DA)。
縮血管,提心率。
高血壓腦病,特點(diǎn):
1.腦水腫和顱內(nèi)高血壓癥狀;
2.暫時(shí)性偏癱、失語、病理神經(jīng)反射的征象;
過高血壓→突破腦血流自身調(diào)節(jié)→腦灌注過多→腦水腫。
地標(biāo):腦水腫+影像學(xué)無異常
小結(jié)
惡性高血壓/急進(jìn)型高血壓:舒張壓;眼底、腎損害,
高血壓危象:血壓驟升;心悸多汗,
高血壓腦病:腦水腫,無影像改變。
高血壓急癥治療原則:
(1)持續(xù)監(jiān)測血壓,盡快應(yīng)用適合的降壓藥,通常采用靜脈藥物治療。
(2)緩慢降低血壓,血壓下降的速度<25%/1小時(shí)。在以后的2~6小時(shí)內(nèi)血壓降至約160/100~110mmHg。在24~48小時(shí)內(nèi)逐漸降至原高血壓水平(可維持在140~159/90~99mmHg)。
(3)對主動(dòng)脈夾層患者,應(yīng)將收縮壓迅速降至100mmHg左右(如能耐受)。
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