（一)病因
病因尚不明�？赡芘c下述因素有關(guān)。
1.感染因子如支原體、分支桿菌、腸道細菌、EB病毒、HTLVI和其他逆轉(zhuǎn)錄病毒都曾被懷疑為引起本病的病原體，但均未找到確證。
2.易感性本病的易感性是與遺傳基礎(chǔ)即Ⅱ類HLA有關(guān)。
（二)發(fā)病機制：類風濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生及延綿不愈是病原體和遺傳基因相互作用的結(jié)果。有以下假設(shè)可說明兩者間的相互作用：①HLA可以作為某些病原體的受體； ②病原體的抗原片段與HLA分子的氨基酸進行結(jié)合；③分子模擬作用，即與疾病相關(guān)的HLA分子和病原體具有相似結(jié)構(gòu)的基因片段，如HLADR4某些亞型與EB病毒殼抗原(gP110)間則有一段相同的氨基酸，使抗體對病原體的反應(yīng)轉(zhuǎn)為對其自身抗原的免疫反應(yīng)。當抗原進入人體后首先被巨噬細胞或巨噬樣細胞所吞噬，經(jīng)消化、濃縮后與其細胞膜的HLADR分子結(jié)合成復(fù)合物，若此復(fù)合物被其T細胞的受體所識別，則該輔助淋巴細胞被活化，引起一系列的免疫反應(yīng)，包括激活B淋巴細胞，使其分化為漿細胞，分泌大量免疫球蛋白，其中有類風濕因子(rheumatoid factor)。類風濕因子是免疫球蛋白IgGFc端的抗體，它與自身的IgG相結(jié)合，故又是一個自身抗體。類風濕因子和IgG形成的免疫復(fù)合物是造成關(guān)節(jié)局部和關(guān)節(jié)外病變的重要因素之一。www.med126.com
�。ㄈ�)病理：類風濕關(guān)節(jié)炎的基本病理改變是滑膜炎。在急性期滑膜表現(xiàn)為滲出性和細胞浸潤性，滑膜下層有小血管擴張，內(nèi)皮細胞腫脹，細胞間隙的增大，間質(zhì)有水腫和中性粒細胞浸潤。當病變進入慢性時期，滑膜變得肥厚，形成許多絨毛樣突起，突向關(guān)節(jié)腔內(nèi)或侵入到軟骨和軟骨下的骨質(zhì)。這種絨毛在顯微鏡下呈現(xiàn)其滑膜細胞層由原來的1～3層增生到5～10層或更多，其中大部分為具有免疫活性的A型滑膜細胞，有巨噬細胞樣功能�；は聦佑写罅苛馨图毎蕪浬罘植蓟蚓奂山Y(jié)節(jié)狀，如同淋巴濾泡。其中大部分為CD4(+)T淋巴細胞，其次為B淋巴細胞和漿細胞。另外尚出現(xiàn)新生血管和大量被激活的纖維母樣細胞以及隨后形成的纖維組織。
絨毛具有很大的破壞性，它又名血管翳，是造成關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)畸形、功能障礙的病理基礎(chǔ)。
血管炎可發(fā)生在類風濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)外的任何組織。它累及中、小動脈和(或)靜脈，管壁有淋巴細胞浸潤、纖維素沉著，內(nèi)膜有增生導(dǎo)致血管腔的狹窄或堵塞，類風濕結(jié)節(jié)性血管炎的一種表現(xiàn)，常見于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位的皮下組織，但也見于肺。結(jié)節(jié)中心為纖維素樣壞死組織，周圍有上皮樣細胞浸潤，排列成環(huán)狀，外被以肉芽組織。肉芽組織間含有大量的淋巴細胞和漿細胞。
（四)臨床表現(xiàn)（重要考點)本病發(fā)病年齡自20歲至60歲，以45歲左右為最常見。女性患者約2～3倍于男性。
大部分患者起病緩，在出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)癥狀前有一段乏力、全身不適、發(fā)熱、納差等癥狀。
1.關(guān)節(jié)表現(xiàn)
(1)晨僵：病變的關(guān)節(jié)在靜止不動后出現(xiàn)較長時間(半至數(shù)小時)的僵硬，如膠粘著樣的感覺。出現(xiàn)在95％以上的類風濕關(guān)節(jié)炎患者。晨僵持續(xù)時間和關(guān)節(jié)炎癥的程度成正比，它常被作為觀察本病活動性的指標之一。其他病因的關(guān)節(jié)炎也可出現(xiàn)晨僵，但不如本病明顯。（重要名詞解釋)
(2)痛與壓痛：關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)癥狀，最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)近端指關(guān)節(jié)，其次是足趾、膝、踝、肘、髖等關(guān)節(jié)。多呈對稱性、持續(xù)性但時輕時重疼痛的關(guān)節(jié)往往伴有壓痛。
(3)關(guān)節(jié)腫：多因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起。病程較長者可因滑膜慢性炎癥后的肥厚而引凡受累的關(guān)節(jié)均可腫，常見的部位為腕、掌指、近指、膝關(guān)節(jié)，亦多對稱性。
(4)關(guān)節(jié)畸形：多見于較晚期患者。因滑膜炎的絨毛破壞了軟骨和軟骨下的骨質(zhì)造成關(guān)節(jié)纖維性或骨性強直的畸形，又因關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損使關(guān)節(jié)不能保持在正常位置，出現(xiàn)手指關(guān)節(jié)的半脫位如尺側(cè)偏斜、天鵝頸樣畸形等。關(guān)節(jié)周圍肌肉的萎縮痙攣則使畸形更為加重。
(5)關(guān)節(jié)功能障礙：關(guān)節(jié)痛腫和畸形造成了關(guān)節(jié)的活動障礙。
本病的關(guān)節(jié)炎有以下特點：它是一個主要累及小關(guān)節(jié)尤其是手關(guān)節(jié)的對稱性多關(guān)節(jié)炎。病情多呈慢性且反復(fù)發(fā)作，如不給予恰當治療則逐漸加重。加重的程度和速度在個體間差異甚大。
2.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)
(1)類風濕結(jié)節(jié)：是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20％~30％患者，多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，如前臂伸面、肘鷹嘴突附近、枕、跟腱等處。其大小不一，結(jié)節(jié)直徑由數(shù)毫米至厘米、質(zhì)硬、無壓痛、對稱性分布。它的存在表示本病的活動。
(2)類風濕血管炎：可出現(xiàn)在患者的任一系統(tǒng)。查體能觀察到的有指甲下或指端出現(xiàn)的小血管炎，少數(shù)引起局部組織的缺血性壞死。在眼造成鞏膜炎嚴重者因鞏膜軟化而影響視力。
(3)肺
1)肺間質(zhì)性變是最常見的肺病變，見于約20％患者。雖有肺功能異常但臨床常無癥狀，有時通過肺X線檢查方能發(fā)現(xiàn)。只有少數(shù)發(fā)展為慢性纖維性肺泡炎。
2)結(jié)節(jié)樣改變：肺內(nèi)出現(xiàn)單個或多個結(jié)節(jié)，為肺內(nèi)的類風濕結(jié)節(jié)的表現(xiàn)。結(jié)節(jié)有時可液化，咳出后形成空洞。
(4)心包炎是最常見心臟受累的表現(xiàn)。通過超聲心動圖檢查約30％出現(xiàn)小量心包積液，多不引起臨床癥狀。
(5)胃腸道患者可有上腹不適、胃痛、惡心、納差、甚至黑便，但均與服用抗風濕藥物所致。很少由類風濕關(guān)節(jié)炎本身引起。
(6)腎：本病的血管炎很少累及腎。若出現(xiàn)尿的異常則應(yīng)考慮因抗風濕藥物引起的腎損害。也可因長期的類風濕關(guān)節(jié)炎而并發(fā)淀粉樣變。
(7)神經(jīng)系統(tǒng)
1)脊髓受壓：都由脊椎骨突關(guān)節(jié)的類風濕病變而引起。表現(xiàn)為漸起的雙手感覺異常和力量的減弱，腱反射亢進，病理反射陽性。
2)周圍神經(jīng)：因滑膜炎而受壓，如正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓而出現(xiàn)腕管綜合征。多發(fā)性單神經(jīng)炎則因小血管炎的血性病變所造成。
(8)血液系統(tǒng)：本病出現(xiàn)低血紅蛋白小細胞性貧血。貧血因病本身所致或因服用非甾體抗炎藥而造成胃腸道長期少量失血所致。Felty綜合征是指類風濕關(guān)節(jié)炎者伴有脾大和中性粒細胞減少，有的甚至同時有貧血和血小板減少。
(9)干燥綜合征：約30％～40％本病患者出現(xiàn)此綜合征�？诟伞⒀鄹傻陌Y狀多不明顯，必需通過各項檢測方證實有干燥性角結(jié)膜炎和口干燥征。
�。ㄎ�)實驗室和其他輔助檢查
1.血象：有輕至中度貧血�；顒悠诨颊哐“逶龈摺０准毎胺诸惗嗾�。
2.血沉：是一個觀察滑膜炎癥的活動性和嚴重性的指標。本身無特異性。
3.C反應(yīng)蛋白：是炎癥過程中出現(xiàn)的急性期蛋白。它的增高說明本病的活動性。
4.類風濕因子(RF)是一種自身抗體，可分為IgM型RF、IgG型RF、IgA型RF。在常規(guī)臨床工作中以乳膠凝集法所測得的為IgM型RF，它見于約70％的患者血清，其滴度與本病的活動性和嚴重性成比例。但RF也出現(xiàn)在系統(tǒng)性紅斑狼瘡原發(fā)性干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、慢性肺結(jié)核、高球蛋白血癥等其他疾病，甚至在5％的正常人也可出現(xiàn)低滴度的RF。因此RF陽性者必須結(jié)合臨床表現(xiàn)，方得診斷本病。（類風濕因子，很重要的名詞解釋)。
5.關(guān)節(jié)X線檢查：本項檢查對本病的診斷、對關(guān)節(jié)病變的分期、監(jiān)察病情的演變均殊重要。以手指及腕關(guān)節(jié)的X線攝片最有價值。X線片中可以見到關(guān)節(jié)周軟組織的腫脹陰影，關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松(Ⅰ期)；關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞尚變得狹窄(Ⅱ期)；關(guān)節(jié)面出現(xiàn)鑿樣破壞性改變(Ⅲ期)；晚期則出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直。
6.類風濕結(jié)節(jié)的活檢：其典型的病理改變有助于本病的診斷。
�。�)診斷和鑒別診斷：分類標準簡述如下：①晨僵持續(xù)至少1小時(每天)，病程至少6周；②有三個或三個以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；③腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫至少6周；④對稱性關(guān)節(jié)腫至少6周；⑤有皮下結(jié)節(jié)；⑥手X線攝片改變(至少有骨質(zhì)稀疏和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)；⑦類風濕因子陽性(滴度＞1∶20)。有上述七項中四項者即可診為類風濕關(guān)節(jié)炎。醫(yī).學 全,在.線,提供www.med126.com
類風濕關(guān)節(jié)炎需與以下疾病進行鑒別：
1.強直性脊柱炎：強直性脊柱炎是一個獨立的風濕性疾病。強直性脊柱炎多見于男性青壯年、對稱性的下肢大關(guān)節(jié)炎為主。骶髂關(guān)節(jié)炎具典型的X線改變。有家族史，90％以上患者HLAB27(+)。血清RF都陰性。
2.骨性關(guān)節(jié)炎：本病多見于50歲以上的老年人。關(guān)節(jié)痛不如類風濕關(guān)節(jié)炎明顯。以累及負重關(guān)節(jié)如膝、髖為主。手指則以遠端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性增殖和結(jié)節(jié)為特點。血沉增快多不明顯。血清RF都陰性。
3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡：有部分患者因手指關(guān)節(jié)腫痛而被誤診為類風濕關(guān)節(jié)炎。然本病的關(guān)節(jié)病變較。類風濕的關(guān)節(jié)炎癥為輕且關(guān)節(jié)外的素統(tǒng)性癥狀如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出。血清抗核抗體，抗雙鏈DNA抗體多陽性，補體則多低下
4.風濕性關(guān)節(jié)炎：是風濕熱的臨床表現(xiàn)之一。多見于青少年。其關(guān)節(jié)炎的特點為四肢大關(guān)節(jié)游走性腫痛，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，關(guān)節(jié)外癥狀包括發(fā)熱；咽痛、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑等。血清抗鏈球菌溶血素O滴度升高，類風濕因子則陰性。
(七)（治療)
一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療，其中以藥物治療最為重要。
1.一般性治療：包括休息、關(guān)節(jié)制動(急性期)、關(guān)節(jié)功能鍛煉(恢復(fù)期)、物理療法等。臥床休息只適宜于急性期、發(fā)熱、內(nèi)臟受累患者。
2.藥物治療：根據(jù)作用，抗類風濕關(guān)節(jié)炎的藥物可分為：改善癥狀的抗風濕藥和控制疾病的抗風濕藥。后一類藥物目前尚在探索和實驗階段，下面主要對前一類藥物進行敘述。
改善癥狀的抗風濕藥物分為非甾體類抗炎藥、慢作用抗風濕藥、腎上腺皮質(zhì)激素等。
1)非甾體抗炎藥：通過抑制環(huán)氧化酶以減少花生四烯酸代謝為前列腺素、前列環(huán)素、血栓素等炎性介質(zhì)，從而改善關(guān)節(jié)滑膜的充血、滲出等炎癥現(xiàn)象，達到控制關(guān)節(jié)腫、痛的目的。是治療本病不可缺少的、非特異性的對癥治療的藥物。屬于這類藥的包括許多品種，結(jié)構(gòu)不同，藥代動力學亦不盡相同，劑量用法亦各相異，但有以下的共同特點：①均為口服藥；②除個別外都屬酸類化合物；⑧由于胃粘膜的前列腺合成亦受到抑制，因此在服用后出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)如胃不適、胃痛、惡心、返酸、甚至胃粘膜出血；④久用這類藥物后可出現(xiàn)間質(zhì)性損害。以下例舉國內(nèi)常用的幾種藥物：
�、�吲哚美辛對關(guān)節(jié)腫痛有良效。
③布洛芬療效好，不良反應(yīng)少，是常用于治療關(guān)節(jié)腫痛的藥物。
�、�萘普生每日劑量為0.8～1.0g，分2次服。不良反應(yīng)少。
⑤雙氯酚酸每日總量為75～150mg，分3次服用。除胃腸道不良反應(yīng)外偶可出現(xiàn)一過性的轉(zhuǎn)氨酶升高及皮疹。
⑥吡羅昔康本藥的特點是半衰期長，故每日只需服用一次，每次20mg。不良反應(yīng)少。
2)慢作用抗風濕藥
�、偌�氨蝶呤(MTX)本藥抑制細胞內(nèi)二氫葉酸還原酶，同時具抗炎作用。不良反應(yīng)有肝損害、(胃腸道反應(yīng))、骨髓受抑等。停藥后多能恢復(fù)。
②雷公藤具抑制淋巴、單核細胞及抗炎作用。本藥有不同制劑,以雷公藤多甙為例，每日劑量為60mg，分3次服用。病情穩(wěn)定后可酌情減量。其主要不良反應(yīng)為對性腺的毒性，出現(xiàn)月經(jīng)減少、停經(jīng)，精子活力及數(shù)目降低，皮膚色素沉著，指甲變薄軟，肝損，胃腸道反應(yīng)等。
③金合劑分為注射及口服兩種劑型。常用的注射劑為硫代蘋果酸金鈉，每周肌注一次，由最小劑量開始，逐漸增至每次50mg，待有效后注射間隔可延長�？诜瑒┟�金諾芬(auranofin)，每日劑量6mg，分兩次口服。3個月后起效，不良反應(yīng)少。適用于早期或輕型患者。
④青霉胺不良反應(yīng)較多，包括胃腸道反應(yīng)、骨髓受抑、皮疹、口異味、肝腎損害等。
⑤柳氮磺胺吡啶劑量為每日2g，分次服用，由小劑量開始。不良反應(yīng)少，但對磺胺過敏者禁用。
�、�硫唑嘌呤抑制細胞的合成和功能。每日口服劑量為100mg，病情穩(wěn)定后可改為50mg維持。服藥期間需監(jiān)測血象及肝腎功能。
�、�環(huán)磷酰胺抑制細胞生長。本藥毒副反應(yīng)較多，多用于難治性、持續(xù)活動性、系統(tǒng)癥狀較重的患者�？诜椋�100mg，每日一次。不良反應(yīng)包括骨髓、性腺受抑，胃腸道反應(yīng)，肝損害，出血性膀胱炎。用藥期間宜大量飲水以防膀胱并發(fā)癥。
⑧環(huán)孢霉素A是近年來治療本病的免疫調(diào)節(jié)劑。每日劑量為每公斤體重3～5mg，一次口服。其突出的不良反應(yīng)為血肌酐和血壓上升，宜服用期間嚴密監(jiān)測。
3)腎上腺皮質(zhì)激素本藥有強大的抗炎作用，可使關(guān)節(jié)炎癥狀得到迅速而明顯的文善，但由于它不能根本控制本病因此它和非甾體抗炎藥一樣，停藥就癥狀復(fù)發(fā)。長期使用皮質(zhì)激素造成停藥困難的依賴性和許多不良反應(yīng)的出現(xiàn)。本藥適用于有關(guān)節(jié)外癥狀或關(guān)節(jié)炎明顯又不能為非甾體抗炎藥所控制或慢作用藥尚未起效時的患者。
4)實驗性治療：包括一些生物制劑如γ干猶素，抗TNFa抗體，抗T淋巴細胞及其受體的單抗等。有望能阻斷類風濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病環(huán)節(jié)以控制疾病，療效有待觀察。另一些治療如血漿換置、去淋巴細胞引流、放射治療都應(yīng)用于一些難治的重癥患者。
藥物的選擇和應(yīng)用的方案要根據(jù)患者的病情活動性、嚴重性和進展而定。受累關(guān)節(jié)超過20個，起病2年內(nèi)就出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨破壞，RF滴度持續(xù)很高，有關(guān)節(jié)外癥狀者則應(yīng)盡早采用聯(lián)合治療方案，包括一種以上的慢作用抗風濕藥及非甾體抗炎藥的聯(lián)合應(yīng)用。
三、外科手術(shù)治療：包括關(guān)節(jié)置換和滑膜的切除手術(shù)。前者適用于較晚期有畸形并失去正常功能的關(guān)節(jié)。這種手術(shù)目前只適用于大的關(guān)節(jié)；而且手術(shù)不能改善類風濕關(guān)節(jié)炎本身的病情�；で谐g(shù)可以使病情得到一定的緩解，但當滑膜再次增生時病情又趨復(fù)發(fā)。
