黃煌教授臨證病案:20070087特發(fā)性血小板減少性紫癜案

C/L，男，26歲
面色黃暗，形體較壯，體育老師
病史：7月前患者無(wú)明顯誘因（家中裝潢疲勞可能)出現(xiàn)牙齦出血，繼而出現(xiàn)鼻衄患者未加注意，一月前又因上呼吸道感染后出現(xiàn)血尿而到醫(yī)院就診，查肝功ALT51U/L，PLT3*109/L，在某三甲醫(yī)院診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜。使用地塞米松20mg時(shí)，PLT45*109/L，但是出現(xiàn)肝功能異常，就診時(shí)將地塞米松減為10mg，PLT23*109/L，谷丙124.3U/L，谷酰轉(zhuǎn)肽酶74U/L，用藥：地塞米松，奧西康，氯化鉀，美能等。
現(xiàn)癥：患者上腹脹滿，自覺(jué)氣多，查小腿皮膚粗壯，大便不實(shí)，舌暗胖苔白膩，脈沉72次/分。
（請(qǐng)您處方，說(shuō)明理由，并談?wù)勀鷮?duì)所選處方的認(rèn)識(shí))

四逆散加減

四逆散合豬苓湯。

有點(diǎn)摸不著頭緒
五苓散合瀉心湯
瀉心湯取其止血作用，因患者體較壯，故用之，且對(duì)上腹脹滿應(yīng)該有作用
大便不實(shí)，舌暗胖故用五苓散

半夏瀉心湯,因現(xiàn)證無(wú)出血,故可不用血證藥.

小柴胡湯合平胃散（柴平煎)，
待腹部癥狀緩解后是否可選用小柴胡湯加生地（重用)

現(xiàn)癥是脾虛痰氣阻滯，考慮用厚樸生姜半夏甘草人參湯

平胃散＋商陸根

麻黃附子細(xì)辛湯和半夏厚樸生姜甘草人參湯

八味逐瘀湯

當(dāng)歸芍藥散可否一用?

上腹脹滿、氣多，大便不實(shí)，舌胖苔白膩，為厚樸生姜半夏甘草人參湯證；
面色黃暗、體壯、小腿皮膚粗糙、舌暗加上出血病史為桂枝茯苓丸證；
脈沉主里病、結(jié)合病史及其他三診為瘀血、痰濕、滯氣邪堵之脈象。
現(xiàn)癥無(wú)出血故選厚樸生姜半夏甘草人參湯合桂枝茯苓丸甘草人參用小量護(hù)正。

黃師處方：制附片30克（先煎1小時(shí))，干姜20克，黨參20克，白術(shù)20克，生甘草10克，紅棗20克。另一清膠囊2顆，3次/日。西藥如前，藥后五天復(fù)診，血小板87*109/L，臉色轉(zhuǎn)潤(rùn)，有汗出，繼續(xù)服用兩天后復(fù)查PLT上升至118*109/L，已出院回家。

寒熱并用，估計(jì)沒(méi)人能想到理中丸，和三黃瀉心湯

一請(qǐng)膠囊的成分是什 ,為何用附子理中丸.因?yàn)樯细褂袣鈫?

這個(gè)病例還須請(qǐng)黃波先生注解一下,看來(lái)大家都在誤區(qū)中.

引用第15樓經(jīng)方中于2007-12-20 06:46發(fā)表的  :
這個(gè)病例還須請(qǐng)黃波先生注解一下,看來(lái)大家都在誤區(qū)中.

此病例的療效好的驚人，看來(lái)與大劑附子理中湯有關(guān)，但后學(xué)不大明白為何用大量附子和干姜，請(qǐng)講解

經(jīng)方不是針對(duì)某個(gè)癥狀，而是針對(duì)患者的體質(zhì)狀態(tài)與疾病。

患者形體較壯實(shí)，臉色黃暗，此體質(zhì)患者容易陽(yáng)虛，而疾病常是體質(zhì)發(fā)生變化主要原因。患者病起于長(zhǎng)期疲勞而后受涼，就診所見(jiàn)患者神情較疲倦，腹脹而大便不實(shí)，舌暗淡胖苔白膩，脈沉等均提示為陽(yáng)虛證。

理中湯是古人治療虛寒性血證的常用之方，范文甫先生擅長(zhǎng)使用附子理中湯治療血癥，此經(jīng)驗(yàn)載于《范文甫專輯》中。

《三因方》：“血得冷則凝，不歸經(jīng)絡(luò)而妄行者，其血必暗黑，其面色必白而夭，其脈必微遲，其身必清涼，不用姜桂而用涼血之劑，殆矣”。

鄭欽安《醫(yī)法圓通》發(fā)斑篇曰“…，其人懶言嗜臥，不渴不食，精神困倦�；颥F(xiàn)身熱，而卻無(wú)痛苦情狀，行動(dòng)如常；或身不熱，而斑片累累，色多嬌嫩，或含青色是也。粗工不識(shí)，一見(jiàn)斑點(diǎn)，不察此中虛實(shí)，照三陽(yáng)法治之，為害不淺。法宜回陽(yáng)收納為主，如封髓丹、潛陽(yáng)丹、回陽(yáng)飲之類。余曾經(jīng)驗(yàn)多人，實(shí)有不測(cè)之妙…”

?一清膠囊即三黃瀉心湯，能治療吐血衄血等諸出血癥，本案患者有腹部不適等心下痞的癥候，配合附子理中湯有預(yù)防出血的作用。至于劑量，我也是第一次見(jiàn)黃老師用這么大。

謝謝黃波兄詳細(xì)解答！

大棗30 山楂30

患者為形體壯實(shí)？這個(gè)表述恐怕有點(diǎn)問(wèn)題，至少不夠精確，估計(jì)是“壯（偏胖吧？)而不實(shí)”所以為陽(yáng)虛體質(zhì)。果真是壯實(shí)體質(zhì)者如我科主任就是這種體質(zhì)，現(xiàn)今大冬天仍就是穿一件厚襯衫，我們年輕人老早是羽絨襖在身了，如我科主任樣的壯實(shí)身體會(huì)是會(huì)是陽(yáng)虛體質(zhì)嘛？

謝謝提醒，表述確實(shí)不準(zhǔn)，以后改進(jìn)。
不過(guò)太精確就沒(méi)有誘惑性了，呵呵，玩笑而已。

大棗30 山楂30
樓主何意
就這二味藥可以一用嗎?

正如顧志君先生所說(shuō)的"經(jīng)方自有回天力"!!!

這個(gè)人要是用五積散呢？

三黃寫心湯合桂枝茯苓湯

黃波:黃師處方：制附片30克（先煎1小時(shí))，干姜20克，黨參20克，白術(shù)20克，生甘草10克，紅棗20克。另一清膠囊2顆，3次/日。西藥如前，藥后五天復(fù)診，血小板87*109/L，臉色轉(zhuǎn)潤(rùn)，有汗出，繼續(xù)服用兩天 ..?(2007-12-19 00:07)?700)this.width=700;" >

高明！典型的脾陽(yáng)虛導(dǎo)致脾不統(tǒng)血致血不循經(jīng)出血，當(dāng)用附子理中湯類振奮脾陽(yáng)，若再將干姜改為炮姜炭應(yīng)有立竿見(jiàn)影之效！