近代名醫(yī)張錫純著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，影響深遠(yuǎn)。重溫該書，體會張氏對脈診亦多有發(fā)微創(chuàng)新，感悟頗深。
辨外感與內(nèi)傷 脈象浮，為外感
張氏在寒解湯驗(yàn)案中載：一少年，孟夏長途勞役，得溫病醫(yī)治半月不效。張氏診視，見其兩目清白，竟無所見；兩手循衣摸床，亂動不休，譫語不省人事，其大便仍每日一兩次。診其脈“浮數(shù)，右手之浮尤甚，兩尺按之即無�！睆埵戏治觯弘m然病勢垂危之極，但脈浮表明病仍在太陽，且“右寸浮尤甚”，為將汗之勢；其之所以將汗而不汗者，乃人身之有汗，如天地之有雨，應(yīng)天地陰陽和而后才能有雨，人身亦陰陽和而后才汗。此證因?yàn)椤俺呙}甚弱”，陽升而陰不能應(yīng)，故而無汗則表證不解。對此，張氏運(yùn)用大潤之劑，峻補(bǔ)真陰(熟
地黃、
玄參、
阿膠、
枸杞之類，約重六七兩，煎湯一大碗，徐徐溫飲下，一日連進(jìn)兩劑)，濟(jì)陰以應(yīng)陽，即日大汗而愈。此案表明：病人右脈寸浮，雖表證仍在，但內(nèi)傷正虛已現(xiàn)，故“右寸之浮大甚”，但兩尺按之即無，表明兩手尺脈均弱甚。未提左脈，表明左寸無浮象。雖有外感太陽表邪未除，但正氣虛象畢露。表證汗解，觀“非必發(fā)汗之藥始發(fā)汗也”，張氏大補(bǔ)真陰，以陰陽和達(dá)表從汗解之妙。
左脈大于右脈，從外感論治
張氏記錄一驗(yàn)案：周寶和，二十余歲，得溫病，醫(yī)者用藥清解之，旬日其熱不退。張氏診其脈“左大于右一倍，”且“按之有力”。張氏分析認(rèn)為：如果寒溫之邪傳入陽明，其“脈皆右大于左”，因?yàn)橛颐}陽明屬脾胃也，因而認(rèn)為“陽明之脈在右也”；因此，張氏認(rèn)為“此證獨(dú)左大于右，乃溫病之變證”也；故從外感論治，方用小劑
白虎湯(生
石膏用五錢)，重加生杭芍兩半，煎湯兩茶杯頓飲之，須臾小便一次甚多，病若失。
右脈大于左脈，從內(nèi)傷論治
張氏驗(yàn)案：陳某，年四十余，自正月中旬，覺心中
發(fā)熱懶食，延至暮春，其熱益甚，常腹疼，時或
泄瀉，舌苔微黃，其“脈右部弦硬異常，按之甚實(shí)”。張氏認(rèn)為：其“脈象不為洪實(shí)而弦硬之象者”，因胃土受侮。亦從肝木之化也；此乃外感伏邪，因春萌動，傳入胃腑，久而化熱，而肝木復(fù)乘時令之旺以侮克胃土所致也。因此，治用滋陰泄熱之法，藥用生杭芍、
山藥、
滑石、玄參各一兩，
甘草、
連翹各三錢，煎服一劑，熱與
腹痛皆愈強(qiáng)半，且“脈象已近和平”，又將
芍藥、滑石、玄參各減半，又服一劑而痊愈。
辨肝之虛實(shí) 脈弦而有力，主肝膽火盛
張氏有一驗(yàn)案為：一人年過四旬，脅下掀疼，大便七八日未行，醫(yī)者投以
大承氣湯，大便未通而脅下之疼轉(zhuǎn)甚(張氏注，通而未下者，此乃為實(shí)熱也)，張氏診其脈“弦而有力”，知其為肝氣膽火恣盛也，投以金鈴泄肝湯(
川楝子、
乳香、
沒藥，三枝、
莪術(shù)、甘草)加
柴胡、
龍膽草，服后須臾大便下，脅疼頓愈。
左關(guān)主肝
張氏驗(yàn)案：一婦人，年二十余，因與其夫反目，怒吞
鴉片，已經(jīng)救愈，忽發(fā)喘逆，迫促異常，須臾又呼吸停頓，氣息全無，約十余呼吸之頃，手足亂動，似有畜積之勢，而喘復(fù)如故，若是循環(huán)不已，勢近垂危，延醫(yī)數(shù)人此不知為何病。后張氏為其診脈，其脈“左關(guān)弦硬”，“右寸無力”。靜思良久，恍然悟到：“此必怒激肝膽之火，扶下焦沖氣上沖胃氣”，欲治此證，非一藥而兼能升陷降逆不為功，隨用
桂枝尖四錢，煎湯飲下，須臾氣息調(diào)和如常�；騿枺汗鹬π辽赝ㄖ罚瑸楹斡薪的嬷�?張氏謂：桂枝其花開于中秋，是桂之性原得金氣而旺，且味辛屬金，故善抑肝木之盛使不橫恣，而桂枝之枝形如
鹿角，直上無曲，故又善理肝木之郁使之條達(dá)也；且其味甘，故又善和脾胃，能使脾氣之陷者升，胃氣之逆者下降。一疏肝之郁，二平喘之逆，三調(diào)氣之升降。
左關(guān)微弱為肝虛
張氏驗(yàn)案：周某，年三十許。當(dāng)大怒之后，漸覺腿疼，日甚一日，兩月之后，臥床不能轉(zhuǎn)側(cè)。醫(yī)者因其得之惱怒之余，皆有舒肝理氣之藥，病轉(zhuǎn)加劇。張氏診其脈，發(fā)現(xiàn)“左部微弱異�！�(左關(guān)脈)，且病人自言凡疼痛之處皆熱。張氏恍悟出：怒則傷肝，傷肝者，乃傷肝經(jīng)之氣血；氣血傷則脈弱隨之，故其左部脈象如是也。其腿疼者，肝主疏泄，中藏相火，肝虛不能疏泄，相火即不能逍遙流行于周身，以致郁于經(jīng)絡(luò)之間，與氣血凝滯而作熱作疼，所以熱劇之處疼亦劇也。對此張氏重用
山萸肉一兩，加
知母、
當(dāng)歸、
丹參、乳香、沒藥，連服10劑，熱消疼止，步履如常。其門生萬澤東，治一壯年子，因?qū)医?jīng)惱怒之余，腹中常作疼。他醫(yī)用通氣、活血、消食、祛寒之藥，皆不效。萬澤東診其“脈左關(guān)微弱”，知其系怒久傷肝，肝虛不能疏泄也。隨用山
萸肉二兩，佐以當(dāng)歸、丹參、
柏子仁，連服數(shù)劑，腹痛遂愈。張氏辨治一少年，其肝臟素有傷損，“左關(guān)脈獨(dú)微弱”，一日忽脅下作疼，張氏單用柏子仁一兩，煎湯服之立愈。張氏認(rèn)為“柏子仁稟金水之氣，水能滋木，如統(tǒng)師旅者之厚其餉也；金能鎮(zhèn)木，如統(tǒng)師旅者之嚴(yán)其律也，滋之鎮(zhèn)之，則肝木得其養(yǎng)兼得其平，
將軍之官安其職矣。張氏還曾治一女郎，因怒氣傷肝經(jīng)，醫(yī)者多用理肝之品，至其虛弱，坐時左半身常覺下墜，臥時不能左側(cè)，診其脈，“左關(guān)微弱異�！�，知其肝虛，遂重用生
黃芪八錢以升補(bǔ)肝氣，又佐以當(dāng)歸、山萸肉各數(shù)錢，一劑知，數(shù)劑痊愈。
張氏所創(chuàng)鎮(zhèn)肝
熄風(fēng)湯治中風(fēng)證，首辨為“脈弦長有力”，或“上盛下虛”；若“尺脈重按虛者”，加入
熟地黃、山萸肉。
鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯因其名可知治肝之理，而“脈弦長有力”主肝火上盛，“尺脈重按虛者”為下焦有虛。張氏治劉鐵珊將軍，其腦中常覺發(fā)熱，時或
眩暈，心中煩躁不寧，“脈象弦長有力，左右皆然”，診為腦充
血證，投以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯，加地黃一兩，連服數(shù)劑，腦中不覺熱，后減地黃用量，服藥旬日，脈象和平。又治一新婦，過門旬余，忽然
頭痛。他醫(yī)不效，張氏診其“脈弦硬而長，左部尤甚”，知其肝膽之火上沖過甚也。遂用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯。加龍
膽草，服兩劑頭不痛，而“脈象依然有力”，又去龍膽草加地黃，服藥數(shù)劑，“脈象如常”。從鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯可看出，張氏認(rèn)為肝脈為弦在左為主，而尺脈弱者則為肝陰之不足，故方中有平肝、鎮(zhèn)肝的赭石、龍牡，又有滋陰補(bǔ)肝的
龜板、芍藥、玄參、
天冬，還有疏肝之
麥芽、
茵陳，可謂是順從肝之特性，充分體現(xiàn)張氏對肝脈認(rèn)識與研究至深之理。
白虎湯證脈象辨 白虎湯證脈當(dāng)洪滑
白虎湯方三見于《
傷寒論》。一在太陽篇，其脈浮滑；二在陽明篇，治三陽合病
自汗出者；三在厥陰，其脈滑而厥。張氏認(rèn)為，白虎湯證之脈象當(dāng)如洪滑無疑，如果其脈為洪滑者，知其為陽明腑實(shí)證，投以大劑白虎湯原方，其病必立愈。在石膏解及寒解湯驗(yàn)案中，張氏變通應(yīng)用白虎湯，其效如神。視其脈象均為洪、滑、數(shù)而有力之脈證，張氏辨析白虎湯證在《傷寒論》太陽篇，其“脈浮滑”，知病在表，于是加
薄荷，或加連翹、
蟬衣(即為寒解湯)，服后須臾即可由汗解而愈。
白虎湯證脈證不一時，方用白虎加
人參湯
張氏認(rèn)為，病人若有白虎湯證，但其脈象非“浮滑”而數(shù)或弦硬，或洪滑而重按無力者，或雖有力而數(shù)逾六至，或年過五旬，或在勞心勞力之余，或其人身形素羸，即便非在汗吐下后，渴而心煩者，當(dāng)用白虎湯時皆宜加人參。張氏臨證多年，治寒溫實(shí)熱用
白虎加人參湯，恒多于用白虎湯；凡遇“脈過六至者”，恒用生淮山藥一兩代方中梗米；若遇陽明實(shí)熱，又兼下痢者，方中用
白芍一兩代知母；若婦人產(chǎn)后患寒溫實(shí)熱者，亦以山藥代梗米，玄參代知母。臨床效驗(yàn)病案不計其數(shù)。
