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傷寒雜病:郝萬山《傷寒論講義》筆記

本帖最后由 金木玄 于 2012/6/13 19:33 編輯 jfsoft.net.cn/jianyan/

傷寒論》六經(jīng)病辨證論治及條文


第一章:太陽病

概 論

一. 太陽病的病位:膀胱經(jīng)、腑,及其所主的肌表營衛(wèi)。
二. 太陽病的成因:1.風寒外襲。2.少陰之邪外出太陽(陰病出陽,臟邪還腑)。
三.有關(guān)太陽的生理:(只涉及了足太陽經(jīng)、腑;手太陽經(jīng)、腑未涉及)
(一) 足太陽膀胱經(jīng):行于人體的頭項后背,從頭至足,是人體循行路線最長,穴位最多,覆蓋面積最大的經(jīng)脈。溝通了太陽和督脈的聯(lián)系;下絡(luò)腰腎而屬膀胱,溝通了太陽與少陰的表里關(guān)系。督脈總督諸陽,腎藏元陰元陽,為一身陰陽之本。故太陽經(jīng)可以借助督脈陽氣和腎中陽氣的資助,而主一身之表陽。足太陽經(jīng)別屬膀胱絡(luò)腎,散布于心,及加強了膀胱與腎的表里聯(lián)絡(luò),又溝通了膀胱與心聯(lián)絡(luò)。這就是太陽蓄血正可以如狂、狂的原因。
(二) 足太陽膀胱腑:膀胱位于下焦,與足少陰腎,臟腑相連,經(jīng)脈相互絡(luò)屬,相為表里。膀胱有司津液,司氣化的功能。其表現(xiàn)在兩個方面:1.陽氣的化生和輸布,膀胱在腎的溫煦作用下,通過氣化,化生陽氣,其陽氣通過足太陽膀胱經(jīng)和三焦輸布于體表。即“腎合三焦膀胱,三焦膀胱者,腠理毫毛其應(yīng)!2.參與水液代謝。通過氣化作用,排出尿和津液(使水化生津液,輸布上乘,潤澤全身)
(三) 太陽陽氣:是三樣中最大最多的,稱為三陽、巨陽。其在體表的功能有三:1.溫煦肌膚。2.管理汗孔開合,調(diào)節(jié)體溫。3.防御外泄。太陽陽氣有衛(wèi)外的功能,所以叫衛(wèi)氣!盃I行脈中,衛(wèi)行脈外”。太陽陽氣的化生、補充和布達:1.太陽陽氣化生于下焦。膀胱在腎的溫煦作用下通過氣化作用化生陽氣。2.太陽陽氣補充于中焦。太陽陽氣不斷在體表消耗,必須依賴中焦脾胃所攝入的水谷精微之氣不斷地補充能量。3.太陽陽氣宣發(fā)于上焦。太陽陽氣隨然通過足太陽膀胱經(jīng)和三焦向體表輸布,但要分布于體表,還要依賴于上焦胃氣的宣發(fā)作用。有“衛(wèi)出下焦,衛(wèi)出中焦,衛(wèi)出下焦”之說。當太陽肌表受邪,會導致相關(guān)諸臟器功能失調(diào)。如:肺、胃、腎。
四. 太陽病的癥候分類:
(一)太陽病癥:指邪在太陽經(jīng)、腑的病癥,包括經(jīng)證和腑證。
1.太陽中風:以發(fā)熱,汗出,惡風,頭項強痛,脈浮緩為主要表現(xiàn)。風邪襲表,衛(wèi)強營弱,營衛(wèi)失和為基
本病機。治以桂枝湯解肌祛風,調(diào)和營衛(wèi)。
2.太陽傷寒:以惡寒發(fā)熱,無汗而喘,全身疼痛,脈浮緊為主要表現(xiàn)。以寒邪襲表,衛(wèi)閉營郁為病機。
麻黃湯發(fā)汗散寒,宣肺平喘。
3.表郁輕證:發(fā)熱惡寒,陣發(fā)發(fā)作如瘧狀,身癢,面赤為主要特征。以表證日久,標有小邪閉郁不解,
而且營衛(wèi)之氣已經(jīng)不足為基本病機。治以桂枝麻黃各半湯,桂枝二麻黃一湯小發(fā)其汗。而表有小邪不解,里有輕度郁熱而兼見煩躁者,用桂枝二越婢一湯小發(fā)其汗,兼清郁熱。
(二)太陽腑證
1. 病在氣分(太陽蓄水證):太陽膀胱氣化不利而水邪內(nèi)蓄,一般稱為太陽蓄水證。以小便不利,渴欲飲
水,少腑苦里急并伴有表征為臨床表現(xiàn)。治用五苓散外輸內(nèi)利,表里兩解。
2. 病在血分(太陽蓄血證):表邪循經(jīng)入里化熱,熱和血結(jié)于下焦而血熱內(nèi)蓄。以如狂或發(fā)狂,少腹急結(jié)
或硬滿為主要臨床表現(xiàn)。治用核承氣湯瀉熱化瘀或抵當湯(丸)破血逐瘀。
(三)太陽變證:太陽病失治誤治導致病情變化,新的病癥不具備六經(jīng)病的特征,統(tǒng)稱為太陽病的變證。
應(yīng)“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”。
(四)太陽病類似證:指某些雜病,在其病程中,有時出現(xiàn)一些類似太陽病的表現(xiàn)。如懸飲證,于此為作太陽病的鑒別。
五. 太陽病的自然病程和預(yù)后:太陽病的自然病程一般為六、七天。若不解可傳他經(jīng):陽明、少陽,其他三陰經(jīng)皆可傳。


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第一節(jié):太陽病綱要:
一.太陽病提綱:太陽之為病,脈浮,頭項強痛而惡寒。(1)
二. 太陽病分類提綱
(一)太陽中風提綱:太陽病,發(fā)熱,汗出,惡風,脈緩者,名為中風。(2)
(二)太陽傷寒提綱:太陽病,或以發(fā)熱,或未發(fā)熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽俱緊者,名為傷寒。(3)
(三)溫病和風溫提綱:太陽病,發(fā)熱而渴,不惡寒者,為溫病。若發(fā)汗已,身灼熱者,名風溫。風溫為病,脈陰陽俱浮,自汗出,身重,多睡眠,鼻息必鼾,語言難出。若被下者,小便不利,直視失溲,若被火者,微發(fā)黃色,巨則如驚癇,時瘛瘲。若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。(6)
三. 太陽病的自愈日和欲解時以及六經(jīng)病的欲解時:
(一)太陽病自愈和欲解時:
1.病有發(fā)熱惡寒者,發(fā)于陽也。無熱惡寒者,發(fā)于陰也。發(fā)于陽,七日愈。發(fā)于陰,六日愈。
以陽數(shù)七陰數(shù)六故也。(7)
2.太陽病,頭痛至七日以上自愈者,以行其經(jīng)盡故也。若欲作再經(jīng)者,針足陽明,使經(jīng)不傳則愈。(8)
3.太陽病,欲解時,從巳至未上。(9)
4.風家,表解而不了了者,十二日愈。(10)
(二)其他五經(jīng)病的欲解時
             1. 陽明病,欲解時,從申至戌上。(193)
             2. 少陽病,欲解時,從寅至辰上。(272)
             3. 太陰病,欲解時,從亥至丑上。(275)
             4. 少陰病,欲解時,從子至寅上。(291)
             5. 厥陰病,欲解時,從丑至卯上。(328)
四. 辯太陽經(jīng)傳經(jīng)與否:
1. 傷寒一日,太陽受之,脈若靜者,為不傳,頗欲吐,若躁煩脈數(shù)急者,為傳也。(4)
2. 傷寒二、三日,陽明、少陽證不見者,為不傳也。(5)


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第二節(jié):太陽病癥
.  太陽經(jīng)證:
(一) 中風表虛證類:太陽病,發(fā)熱,汗出,惡風,脈緩者,名為中風。(2)
1. 太陽中風的因、機、證、治:(解肌祛風,調(diào)和營衛(wèi)——桂枝湯:桂9芍9草69棗6)風邪襲表證
(1)太陽中風,陽浮而陰弱。陽浮者,熱自發(fā);陰弱者,汗自出。嗇嗇惡寒,淅淅惡風,翕翕發(fā)熱,鼻鳴干嘔者,桂枝湯主(12)
(2)太陽病,發(fā)熱汗出者,此為榮弱衛(wèi)強,故使汗出,欲救邪風者,宜桂枝湯。(95)
2. 桂枝湯的其他適應(yīng)癥
(1)凡是太陽病,見頭痛,發(fā)熱,汗出,惡風寒者:太陽病,頭痛發(fā)熱,汗出惡風,桂枝湯主之。(13)      
(2)太陽病兼輕度里虛的:太陽病,外證未解,脈浮弱者,當以汗解,宜桂枝湯。(42)
(3)汗下后太陽表證仍在的:
A:太陽病,下之后,其氣上沖者,可與桂枝湯,方用前法,若不上沖者,不得與之。(15)
B:太陽病,先發(fā)汗,不解,而復(fù)下之,脈浮者不愈,浮為在外,而反下之,故令不愈。今脈浮,故知在外,當須解外則愈,宜桂技湯。(45)
C:傷寒發(fā)汗,已解。半日許復(fù)煩,脈浮數(shù)者,可更發(fā)汗,宜桂枝湯。(57)
(4)太陽病兼里實欲先解解表者:  太陽病,外證未解,不可下也,下之為逆。欲解外者,宜桂枝湯。(44)  
(5)非外邪所致之營衛(wèi)不和
   A: 病常自汗出者,此為榮氣和。榮氣和者,外不諧,以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中,衛(wèi)行脈外,復(fù)發(fā)其汗,榮衛(wèi)和    則愈,宜桂枝湯。(54)
   B: 病人藏無他病,時發(fā)熱、自汗出而不愈者,此衛(wèi)氣不和也,先其時發(fā)汗則愈,宜桂枝湯。(54)
(6)病重藥輕,治用針藥并用法: 太陽病,初服桂枝湯,反煩不解者,先刺風池、風府,卻與桂枝湯則愈。
3.桂枝湯禁忌癥:
(1)是典型、單純的太陽傷寒表實證禁用桂枝湯:
  桂枝本為解肌,若其人脈浮緊,發(fā)熱汗不出者,不可與之也。常須識此,勿令誤也。(16下)
(2)濕熱內(nèi)蘊者禁用桂枝湯:若酒客病,不可與桂枝湯,得之則嘔,以酒客不喜甘故也。(17)
(3)毒熱壅盛者禁用桂枝湯:凡服桂枝湯吐者,其后必吐膿血也。(19)
4. 桂枝湯的加減應(yīng)用舉例:
(1)桂枝加葛根:葛12麻9桂6芍6草6姜9棗4(解肌祛風,升津舒經(jīng)——風邪在經(jīng),太陽經(jīng)氣不利證)
  太陽病,項背強幾幾,反汗出惡風者,桂枝加葛根湯主之。(14)
(2)桂枝加厚破杏子:厚6杏6桂9芍9草6姜9棗4(解肌祛風,降氣平喘——中風兼喘證)
  太陽病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚樸杏子湯主之。(43)
       喘家作,桂枝湯加厚樸、杏子佳。(18)
(3)桂枝加附子:附1桂9芍9草9姜9棗4(調(diào)和營衛(wèi),扶陽固表——汗出太過致陰陽兩傷表未解正)
  太陽病,發(fā)汗,遂漏不止,其人惡風,小便難,四肢微急,難以屈伸者(20)
(4)桂枝去芍藥:桂9草6姜9棗4證及桂枝去芍藥加附子湯:附1桂9草6姜9棗4

(溫振心中陽氣,祛邪達表——太陽誤下后胸陽不振或又兼腎陽不足證)

A. 太陽病,下之后,脈促,胸滿者,桂枝去芍藥湯主之。(21)

B. 若微寒者,桂枝去芍藥加附子湯主之。(22)
(5)桂枝加新湯證:人9桂9芍12草6姜12棗4(養(yǎng)營血,榮肌膚——營氣不足身疼痛癥)
  發(fā)汗后,身疼痛,脈沉遲者,桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。(62)
(二)傷寒表實證類:太陽病,或以發(fā)熱,或未發(fā)熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽俱緊者,名為傷寒。(3)
1. 太陽傷寒的因、機、證、治:(發(fā)汗解表,宣肺平喘——麻黃湯)
(1)太陽病,頭痛發(fā)熱,身疼腰痛,骨節(jié)疼痛,惡風無汗而喘者,麻黃湯主之。(35)
(2)太陽病,十日已去,脈浮細而嗜臥者,外已解也。設(shè)胸滿脅痛者,與小柴胡湯,脈但浮者,與麻黃湯。
(3)脈浮者,病在表,可發(fā)汗,宜麻黃湯。(51)
(4)脈浮而數(shù)者,可發(fā)汗,宜麻黃湯。(52)
2. 太陽傷寒和衄解
(1)以衄代汗:太陽病,脈浮緊,無汗,發(fā)熱,身疼痛,八九日不解,表證仍在,此當發(fā)其汗。服藥已微除,其人發(fā)煩,目瞑,劇者必衄,衄乃解。所以然者,陽氣重故也。麻黃湯主之。
(2)自衄作解:太陽病,脈浮緊,發(fā)熱,身無汗,自衄者愈。(47)
(3)以汗代衄:傷寒,脈浮緊,不發(fā)汗,因致衄者,麻黃湯主之。(55)
3.麻黃湯:桂6麻9草3杏9的其他適應(yīng)癥:太陽與陽明合病,喘而胸滿者,不可下,宜麻黃湯。(36)
4. 麻黃湯辛溫發(fā)汗劑禁忌癥
(1)咽喉干燥者,不可發(fā)汗。(83)
(2)淋家,不可發(fā)汗,汗出必便血。(84)
(3)瘡家,雖身疼痛,不可發(fā)汗,發(fā)汗則痙。(85)
(4)衄家,不可發(fā)汗,汗出,必額上陷脈急緊,直視不能眴,不得眠。(86)
(5)亡血家,不可發(fā)汗,發(fā)汗則寒栗而振。(87)
(6)汗家重發(fā)汗,必恍惚心亂,小便已陰疼,與禹余糧丸。(88)
(7)病人有寒,復(fù)發(fā)汗,胃中冷,必吐蚘。(89)
(8)脈浮數(shù)者,法當汗出而愈,若下之,身重,心悸者,不可發(fā)汗,當自汗出乃解。所以然者,尺中脈微,此里虛,須表里實,     津液自和,便自汗出愈。(49)
(9)脈浮緊者,法當身疼痛,宜以汗解之。假令尺中遲者,不可發(fā)汗。何以知然?以榮氣不足,血少故也。(50)
5. 傷寒兼證
(1)葛根湯證:葛12麻9桂6芍6草6姜9棗4及葛根加半夏:半7葛12麻9桂6芍6草6姜6棗4

(發(fā)汗散寒,升津舒經(jīng)——太陽經(jīng)氣不利,太陽與陽明合病)
A. 太陽病,項背強幾幾,無汗惡風(者),葛根湯主之。(31)
B. 太陽與陽明合病者,必自下利。葛根湯主之。(32)
C. 太陽與陽明合病,不下利,但嘔者,葛根加半夏湯主之。(33)
(2)大青龍湯:石10麻18桂6杏5草6姜9棗3(外散表邪,內(nèi)清郁熱——表閉兼內(nèi)熱證)
太陽中風,脈浮緊,發(fā)熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之。若脈微弱,
汗出惡風者,不可服之,服之則厥逆,筋惕肉瞤,此為逆也。(38)
(3)小青龍湯:五3半10細3麻10桂6芍10草6姜6(辛溫解表,溫化水飲——傷寒兼水飲證)
       傷寒表不解,心下有水氣,干嘔,發(fā)熱而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹?jié)M,或喘者,小青龍湯主之。(40)
(三)表郁輕證:(論太陽病日久不愈的三種轉(zhuǎn)歸及表郁輕癥的證治)
1. 桂枝麻黃各半湯:杏3麻3桂5芍3草3姜3棗2(辛溫輕劑,小發(fā)其汗)
   太陽病,得之八九日,如瘧狀,發(fā)熱惡寒,熱多寒少,其人不嘔,清便欲自可,一日二三度發(fā)。
  脈微緩者,為欲愈也,脈微而惡寒者,此陰陽俱虛,不可更發(fā)汗、更下、更吐也。面色反有熱色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必癢,宜桂枝麻黃各半湯。(23)
2. 桂枝二麻黃一湯:杏2麻2桂5枝4草3姜4棗2(辛溫發(fā)汗,微發(fā)其汗)
  
服桂枝湯,大汗出,脈洪大者,與桂技湯,如前法,若形似瘧,一日再發(fā)者,汗出必解,宜桂枝二麻黃一湯。
3. 桂枝二越婢一湯:石3麻2桂2芍2草2姜3棗2(辛溫微汗,微發(fā)其汗)
   太陽病,發(fā)熱惡寒,熱多寒少,脈微弱者,此無陽也,不可發(fā)汗,宜桂枝二越婢一湯。(27)



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.太陽腑證:
(一)太陽蓄水證:(化氣利水,兼以解表——五苓散)  (溫化水飲——茯苓甘草湯)

1. 太陽蓄水證:A.太陽病,發(fā)汗后,大汗出,胃中干,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和者愈。

若脈浮,小便不利,微熱,消渴者,五苓散主之。(71)
            
B. 中風發(fā)熱,六七日不解而煩,有表里證,渴欲飲水,水入則吐,名曰水逆,五苓散主之。(74)
       
   C. 太陽病,小便利者,以飲水多,必心下悸;小便少者,必苦里急也。(127)    
  2.胃中津傷證:太陽病,發(fā)汗后,大汗出,胃中干,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和者愈。(71上)

發(fā)汗已,脈浮數(shù),煩渴者,五苓散主之。(72)


3. 胃虛水停證:A.傷寒汗出而渴者,五苓散主之。;不渴者,茯苓甘草湯主之。(73)(127)
                     
B.本以下之,故心下痞,與瀉心湯;痞不解,其人渴而口燥,煩,小便不利者,五苓散主之。(156)
                    C. 傷寒厥而心下悸,宜先治水,當服茯苓甘草湯,卻治其厥。不爾,水漬入胃,必作利也。(356)
(二)太陽蓄血證:
1.
桃核承氣湯:桃10桂6硝6黃12草6(泄熱行瘀——太陽蓄血,血熱初結(jié)證)
   太陽病不解,熱結(jié)膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,當先解其外。
  外解已,但少腹急結(jié)者,乃可攻之,宜桃核承氣湯。(106)
2.抵當湯:(破血逐瘀——血熱互結(jié)瘀重熱斂證)
A. 太陽病六七日,表證仍在,脈微而沉,反不結(jié)胸,其人發(fā)狂者,以熱在下焦,少腹當硬滿。小便自利者,下血乃愈。

所以然者,以太陽隨經(jīng),瘀熱在里故也,抵當湯主之。(124)
B. 太陽病,身黃,脈沉結(jié),少腹硬,小便不利者,為無血也;小便自利,其人如狂者,血證諦也,抵當湯主之。(125)
3. 抵當丸:(化瘀緩消——血熱互結(jié),熱微瘀緩)
   傷寒有熱,少腹?jié)M,應(yīng)小便不利,今反利者,為有血也。當下之,不可余藥,宜抵當丸。(126)
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