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傷寒雜病:經(jīng)方辨治冠心病

毛德西  河南省中醫(yī)院

  辨部位,胸陽痹阻,栝樓薤白劑宣痹通陽
  《金匱要略》將胸痹病的典型癥狀羅列為“喘息咳唾,胸背痛,短氣”、“脈沉而遲,關(guān)上小緊數(shù)”。此由胸陽不振,陰邪上乘而致,治宜宣痹通陽,仲景擬栝樓薤白劑治之。使用本方的臨床指征為:胸背徹痛,短氣,喘息,胸部有悶憋感。
  病例:崔某,男,58歲,1981年4月就診。近兩個(gè)月來,常感胸悶胸痛,痛甚則牽涉背部,家屬拍打胸背而后舒。心電圖示:下壁及外側(cè)壁心肌缺血。舌質(zhì)略暗,舌苔薄潤,脈弦細(xì)而緩。此為胸陽痹阻,血脈不暢。治宜宣痹通陽為主,佐以活血化瘀,用栝樓薤白半夏湯加味:全栝樓15g,薤白12g,法半夏10g,赤芍10g,郁金10g,秦艽10g,桂枝6g,生3g,水煎服。服6劑,胸悶減輕。后加冠心蘇合丸1粒包煎,服12劑,悶痛間或發(fā)作,且不牽引背部,自述胸部較舒暢。后因食肉餃悶痛增劇,于上方去秦艽、冠心蘇合丸,加生山楂15g,內(nèi)金10g,炒萊菔子10g。水煎服6劑,悶痛減輕,脈象轉(zhuǎn)為弦滑而緩,上方去雞內(nèi)金,加陳皮10g,赤芍改為15g。服12劑,悶痛基本消失。
  栝樓薤白劑的主藥是栝樓、薤白,栝樓辛潤,是通絡(luò)開結(jié)之良藥。古人指出栝樓能使人心氣“內(nèi)洞”,“內(nèi)洞”就是暢快。本例有胸悶痛并欲使人拍打,這是胸陽不得宣通的表現(xiàn),故選用具有疏通胸中陽氣,使氣血得以流通的栝樓薤白半夏湯,隨癥增入通絡(luò)的秦艽、桂枝,活血化瘀的赤芍、郁金等,這樣就使栝樓薤白的通陽宣痹作用由氣分深入到血分,氣行則血行,氣血一活,痹阻自然消散。

  查體質(zhì),氣陰兩虧,桂枝湯合參麥益氣養(yǎng)陰
  仲景將胸痹病的病機(jī)概括為“陽微陰弦”四個(gè)字,所謂“陽微”,既指陽虛,又指上焦陽位的氣陰兩虧。胸痹病多見于40歲以上的中老年人,體質(zhì)多有虧損,凡臨床上以悶、喘、短氣為主癥的胸痹病人,若從益氣養(yǎng)陰入手,每獲良效。
  病例:云某,男,48歲,1988年4月就診。胸悶、氣短,偶有隱痛1年余,加重半個(gè)月。兩次查心電圖均提示為:Ⅱ、Ⅲ、avf T波倒置。曾服蘇合香丸,丹參片等藥,均未見效。近半月胸悶加重,勞則汗出心慌,脈弦緩,心率62次/分,舌質(zhì)嫩紅,苔薄潤,脈證合參,診為心肺氣陰兩虛證。擬桂枝湯合參麥加味治之。桂枝10g,炒白芍10g,太子參15g,麥冬15g,黃精10g,大棗5個(gè),炙甘草15g,生姜3g,水煎服。以該方為基礎(chǔ)方劑,隨癥加入赤芍、棗仁及少量炮附子,服30余劑,癥狀消失,心率恢復(fù)到68~72次/分。心電圖提示:Ⅱ、Ⅲ、avf T波低平,較治療前有所改善。
  本例患者無明顯實(shí)邪,無肢冷及天冷加劇之寒象,又無舌紫脈澀、刺痛之瘀象,也無悶憋壓抑、舌苔厚膩之痰象,僅有胸悶、氣短、汗出心慌,故診為氣陰兩虛證。桂枝湯外和營衛(wèi),內(nèi)理氣血,加入太子參、麥冬益氣養(yǎng)陰,黃精不膩不燥,有潤肺寧心作用。《金匱要略》胸痹篇,無益氣養(yǎng)陰的方藥,而《傷寒論》的炙甘草湯可補(bǔ)《金匱要略》方藥之不足,但以脈結(jié)代方為合拍,本例脈緩無結(jié)代象,故不選炙甘草湯。

  求病本,心腎陽虛,真武湯溫心腎之陽
  胸痹病,虛為本,實(shí)為標(biāo),虛在陽氣,以心腎陽氣不足為主!把?dú)庹撸矞囟鴲汉。寒則泣不能流,溫則消而去之!保ā端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》)心陽主通運(yùn)血脈,腎陽主溫化陰精,心陽虛則血脈滯而不流,腎陽虛則陰精凝而不化,均可使血脈痹阻形成胸痹。臨床表現(xiàn)為:胸悶痛,肢冷畏寒,每遇冬季或夜間加重,治宜扶心陽,溫腎陽,陽氣溫煦,血脈自能暢通。
  病例:張某,男,53歲,1995年12月就診;颊哂94年冬季發(fā)生兩次心胸劇痛,每次約五六分鐘,并見四肢冷,出冷汗,心慌,心電圖提示為:外側(cè)壁心肌缺血,曾用潘生丁、消心痛等治療,癥狀緩解。昨晚再次出現(xiàn)心前區(qū)疼痛,持續(xù)4分多種,胸部有恐悶感,氣短,手足冰涼,夜尿4次,舌體肥大,質(zhì)胖嫩,舌苔白滑潤。脈沉,小滯。證屬心腎陽虛,血脈痹阻。治宜扶心、溫腎、活血。方選真武湯加味治之,炮附子6g,茯苓15g,炒白術(shù)10g,赤芍10g,生黃芪15g,丹參15g,當(dāng)歸10g,薤白10g,生姜6g,水煎服,服4劑胸悶減輕,夜尿減少為2次。手足及脈舌癥狀同前。原方加桂枝6g以促陽氣達(dá)四末。水煎服10劑,手足轉(zhuǎn)溫,胸悶明顯減輕。仍用上方2日服1劑,如此服至1996年3月,同年10月復(fù)診,述僅發(fā)作一次心痛,服冠心蘇合丸緩解。
  據(jù)臨床觀察,胸痹病人寒證多,熱證少,多伴四肢不溫,常在冬季加重即為驗(yàn)證!秱摗氛嫖錅鲫栆株,溫通經(jīng)脈。加入生黃芪、丹參、當(dāng)歸、薤白,意在加強(qiáng)益氣活血作用,使藥力深入血脈。方中附子用量可隨癥增損,因人而異,用至30g者要將附子先煮2個(gè)小時(shí),一般用量煎煮1個(gè)小時(shí)即可。但不可不用,舍此心腎之陽難以復(fù)原。

  審病情,痰瘀相兼,苓桂術(shù)甘化痰活瘀
  “陽微陰弦”的陰弦二字,包括血瘀、痰阻、寒凝、氣滯四個(gè)方面。血瘀和痰阻既是病理產(chǎn)物,又是致病因素。它是實(shí)邪,均可致脈道不暢而形成胸痹。血瘀可使?jié)窬凵,痰阻也可使血濁而成瘀。我常?a class="channel_keylink" href="http://jfsoft.net.cn/pharm/2009/20090113032546_80546.shtml" target="_blank">苓桂術(shù)甘湯健脾化痰加味治之。
     病例:柴某,女,46歲,2002年4月就診。罹患冠心病3年余,曾住院兩次,近月來胸悶痛,氣短,納差,時(shí)干嘔,唇舌暗紅,苔白膩,治宜化痰活瘀,健脾和胃。選苓桂術(shù)甘湯加味治之。茯苓12g,桂枝6g,赤芍15g,降香15g,法半夏10g,炒白術(shù)10g,炙甘草10g,蘇梗6g,水煎服。在服藥過程中,因胸悶痛時(shí)輕時(shí)重,加服三七粉3g,沉香粉3g,冰片1g,研末分3次沖服。曾因血脂高,加服山楂丸,1日3次,1次1丸。因心情不舒加石菖蒲10g,項(xiàng)強(qiáng)不舒加葛根15g,右手指麻木加豨簽草15g,服藥30劑,癥狀減輕大半,自述患病以來,惟服此藥效果明顯,后因湯劑不便,改用丸藥,至今病情穩(wěn)定,堅(jiān)持工作。
  苓桂術(shù)甘湯為張仲景治療痰飲病之名方。方中桂枝既可鼓舞脾陽化濕,又可鼓舞心陽運(yùn)血。故本方實(shí)際上是一個(gè)化痰、活血兼?zhèn)涞姆絼。加半夏意在和胃降逆化痰,加蘇梗則有理氣寬胸作用,加入赤芍、降香,活血理氣止痛作用較強(qiáng),且起效較快。隨癥加用藥物是臨床心得。臨證選方,需對證立法,依法遣藥。不論經(jīng)方、時(shí)方、驗(yàn)方,只要符合治則,都可選用。

  診脈象,結(jié)代同見,炙甘草湯益氣復(fù)脈
  胸痹病,由于心氣不足,無力推動(dòng)血脈,故可見結(jié)代脈象。雖然《金匱要略》胸痹病門中無有結(jié)代脈象,但與之羽翼的《傷寒論》卻有“心動(dòng)悸,脈結(jié)代”的記載。脈結(jié)代就是心律失常。筆者常用炙甘草湯治之。此方對于功能性心律失常?捎诙唐趦(nèi)見效,即使是器質(zhì)性病變,也能改善癥狀,使病情向好的方面轉(zhuǎn)化。
  病例:甘某,女,38歲,1984年1月就診。胸悶、心悸,脈結(jié)代2年,加重月余。面黃少華,語音低微,氣不接續(xù),脈有結(jié)代(早搏5~10次/分),舌體小嫩薄質(zhì)。查脈搏62次/分,血壓105/60mmHg,心律不整,無病理性雜音,心電圖示頻發(fā)性室性早搏。此系心氣不足,血行不利,致胸中絡(luò)脈不和形成胸痹。方用炙甘草湯加味治之:炙甘草30g,黨參15g,麥冬15g,生地30g(先煎),阿膠10g(烊化),大麻仁10g,桂枝10g,大棗5枚(擘),另加赤芍10g,苦參10g,水煎服。服藥10劑,胸悶、心悸減輕,結(jié)代減少。后在上方基礎(chǔ)上隨癥加入小麥、山萸肉、橘紅、石菖蒲等藥,服藥月余,結(jié)代脈偶見。后改以生脈散為主,服藥20余劑,結(jié)代脈消失。
  炙甘草湯為益氣復(fù)脈之方。考原方陰藥用量大(如生地、麥冬),而陽藥(如人參、桂枝)用量反而不及其半,如此怎能使血脈通暢?岳美中先生指出:“陰藥非重量,則倉卒間無能生血補(bǔ)血,但陰本主靜,無力自動(dòng),必憑借陽藥主動(dòng)者以推之換之而激促之,方能上入于心,催動(dòng)血行,使結(jié)代之脈去,動(dòng)悸之證止!保ā对烂乐嗅t(yī)案集》)筆者體會(huì),生地用至30g以上,常有腹瀉之虞,若先煎30分鐘,或加入山楂同煎,則可收心律復(fù)而無腹瀉的效果。
-----------版主先生你好!我最近兩年常在冬天春分節(jié)氣前后不明原因的胸口疼,伴有出汗癥狀。請一中醫(yī)看過,說是春分節(jié)氣陽氣外散,冬季陽氣儲(chǔ)存不足,就會(huì)導(dǎo)致胸口疼。我覺得他說得也有些道理,近兩年工作生活比較勞累。請教先生這樣下去會(huì)不會(huì)導(dǎo)致冠心病呢?有什么辦法改變嗎?
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