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胸外科學:第三節(jié) 支氣管擴張

支氣管擴張是一種慢性肺、支氣管化膿性疾病。是由于長期反復呼吸道感染和支氣管阻塞,使粘液膿性分泌物滯留,引起支氣管壁感染,管壁肌層和彈力纖維組織破壞,代以纖維結(jié)締組織,致支氣管壁僵化和管腔擴張,這種病理改變不可恢復。故切除病肺組織是治療支氣管擴張的有效…

支氣管擴張是一種慢性肺、支氣管化膿性疾病。是由于長期反復呼吸道感染和支氣管阻塞,使粘液膿性分泌物滯留,引起支氣管壁感染,管壁肌層和彈力纖維組織破壞,代以纖維結(jié)締組織,致支氣管壁僵化和管腔擴張,這種病理改變不可恢復。故切除病肺組織是治療支氣管擴張的有效療法。

一、病因

支氣管擴張可起病于幼年兒童時期,特別是麻疹百日咳、流感之后發(fā)生的肺炎,經(jīng)久不愈,導致支氣管擴張。慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺膿腫肺結(jié)核均可引起支氣管擴張,肺門淋巴結(jié)腫大(結(jié)核或非特異性淋巴結(jié)炎),可引起支氣管外壓jfsoft.net.cn阻塞,如長期不消退,同時有支氣管內(nèi)感染亦可能形成支氣管擴張。如發(fā)生在右側(cè),常出現(xiàn)中葉支氣管擴張伴中葉不張。也有部分病例屬于先天性因素,此類支氣管擴張多屬囊性、多發(fā)、以累及一側(cè)肺為多見,有時合并其它臟器畸形。此外選擇性IgA缺乏,原發(fā)性低α球蛋白血癥和先天性氣管軟骨缺損等均可并發(fā)支氣管擴張。

二、病理

早期病理變化是支氣管壁和肺泡間大量淋巴細胞集聚,向管腔內(nèi)凸出,jfsoft.net.cn/sanji/造成支氣管阻塞,繼而引起感染,結(jié)果首先是破壞支氣管壁的彈力纖維,其次為平滑肌組織,最后為軟骨,這些損傷的組織為纖維結(jié)締組織所代替,致使支氣管壁僵化和管腔擴大。支氣管粘膜上皮亦喪失了排除分泌物的纖毛運動作用,擴張了的支氣管成為感染分泌物瘀積的管道(柱狀擴張)或囊袋(囊狀擴張)。細小的支氣管分支逐漸因炎癥結(jié)瘢而閉塞,相應的肺部因通氣受阻以及纖維化而收縮,有的呈現(xiàn)肺不張。

支氣管擴張左側(cè)多于右側(cè),下葉多于上葉,右肺中葉單獨出現(xiàn)支氣管擴張較多見。右肺下葉并中葉,右肺下葉合并舌葉多見。

三、診斷

支氣管擴張的主要臨床表現(xiàn)為:反復發(fā)作的肺部感染、膿痰或咯血。病人每日排痰量較多,痰呈黃綠色、粘液膿性,或有惡臭,有的反復多次咯血,甚至大咯血。一般病程較長,由發(fā)病至手術(shù)多在10數(shù)年。

體格檢查:一般病變輕而局限者無重要體征。肺部感染較重者,或咯血期可聞及固定的哮嗚音或濕羅音。全身可見到杵狀指(趾)等慢性缺氧改變。支氣管擴張的診斷主要依據(jù)是支氣管造影,因為這種造影片可從不同角度顯示病變的程度,部位和范圍。一般分為柱狀、囊狀和囊柱狀混合型三類。X線平片可見病側(cè)肺紋理增多,或肺容積縮小,如有支氣管結(jié)石,則可見鈣化灶。支氣管鏡檢查,在咯血急診病人對于確定出血部位,決定手術(shù)治療方案具有重要意義。

四、治療

由于支氣管擴張是一種不可逆性的病理改變,內(nèi)科藥物抗感染治療支氣管和肺部炎癥癥狀雖可緩解、但不能根治。因此一旦確診,就應手術(shù)治療。

手術(shù)適應癥:根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和支氣管造影明確診斷的病人,若一般情況和體質(zhì)較好,又無心、肺和腎臟器質(zhì)性病變,可按下列情況選擇手術(shù)方式。

1.單側(cè)一葉支氣管擴張,可行肺葉切除術(shù)。

2.單側(cè)支氣管擴張,病變范圍超過一個肺葉,可考慮作雙肺葉或肺葉加肺段切除術(shù)。

3.一側(cè)各肺葉都有支氣管擴張,對側(cè)無明顯病變,結(jié)合病人肺功能檢查分析,可考慮施單側(cè)全肺切除術(shù)。

4.支氣管擴張病變累及雙側(cè)肺葉,可根據(jù)病人情況,先用雙側(cè)肺葉同期切除和分期肺葉切除術(shù)。

5.支氣管擴張大咯血病人,藥物治療仍咯血不止時,緊急作支氣管鏡檢查,若能明確出血來自病肺者,可施行急診肺葉切除術(shù)。

禁忌癥:

1.病人一般情況差,合并心、肝、腎功能不全,不能耐受手術(shù)者。

2.雙側(cè)廣泛性支氣管擴張,心肺功能明顯損害者。

3.合并肺氣腫,哮喘或有肺心病的老年人。

4.支氣管擴張合并急性感染,未得到控制者。

術(shù)前準備

1.除常規(guī)檢查外,要送痰作細菌培養(yǎng)和藥敏試驗,據(jù)此選用有效抗生素控制感染。必須有近期支氣管造影片,以了解病變程度,確定手術(shù)范圍,且盡可能使其將造影劑排干凈。

2.控制感染:術(shù)前2周應用抗生素控制感染,痰量多者可采用超聲霧化吸入加入抗生素,或經(jīng)支氣管滴入抗生素。此外,尚需指導病人行體位引流排痰,至少每日起床和睡前各進行一次,每次10~15分鐘,直至痰量減少至50ml/天以下。

3.改善全身情況:重度支氣管擴張病人常伴貧血,低血漿蛋白癥,故術(shù)前要注意補充營養(yǎng),必要時輸血或血漿,鼓勵病人作適當體力鍛煉,和呼吸運動以增強體質(zhì)。

對支氣管擴張進行麻醉,一個重要的問題就是術(shù)中患側(cè)氣管分泌物灌入健側(cè),因此除應用雙腔管外,術(shù)中注意清除呼吸道分泌物。

術(shù)后并發(fā)癥:主要有肺不張、支氣管殘端瘺,膿胸及出血等。

術(shù)后效果,一般比較滿意,但也有部分癥狀殘余,肺功能減退,仍需內(nèi)科保守治療觀察。

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