記憶質(zhì)的改變主要包括錯(cuò)構(gòu)癥、虛構(gòu)癥、潛隱記憶等。
錯(cuò)要癥是對(duì)過(guò)去實(shí)際經(jīng)歷過(guò)的事物,在其發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、情節(jié)上,有回憶的錯(cuò)誤,張冠李戴、唐漢不分,往往將日常生活經(jīng)歷中的遠(yuǎn)事近移,多見于老年性和動(dòng)脈硬化性精神病患者。虛構(gòu)癥是一種記憶錯(cuò)誤,指患者在回憶中將過(guò)去事實(shí)上從未發(fā)生的事或體驗(yàn),說(shuō)成是確有其事,患者就以這樣一段虛構(gòu)的事實(shí)來(lái)填補(bǔ)他所遺忘的那一片段的經(jīng)過(guò)。
【病因和機(jī)理】
由于腦萎縮、腦變性及腦缺氧導(dǎo)致大腦損害所致,長(zhǎng)期酗酒引起營(yíng)養(yǎng)不良,導(dǎo)致硫胺缺乏亦可引起。常見于老年性及動(dòng)脈硬化性精神病、酒中毒性精神病、中毒性精神病及麻痹性癡呆等。
【臨床表現(xiàn)】
1.錯(cuò)構(gòu)癥:多發(fā)生在器質(zhì)性疾病的患者,表現(xiàn)為患者將過(guò)去生活中所經(jīng)歷過(guò)、但在他所指的那段時(shí)間內(nèi)卻并未發(fā)生的事件,說(shuō)成是當(dāng)時(shí)發(fā)生的,并堅(jiān)信是事實(shí),并予發(fā)相應(yīng)的情感反應(yīng)。
2.虛構(gòu)癥:患者以想象的、沒有事實(shí)根據(jù)的內(nèi)容來(lái)填補(bǔ)記憶的缺隱,伴有嚴(yán)重的記憶障礙,患者談?wù)撨@些“經(jīng)歷”時(shí)仿fo真有其事,由于其虛構(gòu)的情節(jié)不能保持,這次虛構(gòu)的內(nèi)容下次不一次記住,故其內(nèi)容常變化不定,多見于器質(zhì)性腦病。
【鑒別診斷】
(一)腦外傷(brain ininry) 主要見于腦外傷性遺忘癥。多發(fā)生在腦創(chuàng)傷較廣泛、嚴(yán)重,意識(shí)喪失6~72小時(shí)或72小時(shí)以上的患者,患者的意識(shí)恢復(fù)后,尚存在時(shí)間、空間的定向障礙,表現(xiàn)出不嚴(yán)重的記憶障礙,不能牢固地記住所感知的印象,尤以新近事物最易遺忘,患者記不住接觸人的姓名,想不起當(dāng)天所做的工作和經(jīng)過(guò),甚至找不到自己的病房和床位,患者往往以虛構(gòu)的人和事來(lái)填補(bǔ)所遺忘的情況,來(lái)掩蓋自己的記憶缺隱,盡管是虛構(gòu)的,但宛如講述真實(shí)的事物一般,向其提問(wèn)時(shí)能隨口作答,患者表現(xiàn)欣快,談吐自如,有時(shí)情緒不隱如易怒,可歷時(shí)數(shù)月之久。
(二)老年性癡呆(senile dementia)于生命的衰老期進(jìn)行地發(fā)病,記憶障礙常首先出現(xiàn),先為近事遺忘,后為遠(yuǎn)事記憶的喪失、虛構(gòu)及錯(cuò)構(gòu)癥、認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤,可有定向和言語(yǔ)障礙,隨癡呆的加重,上述癥狀也隨之加重,工作能力下降,生活不能自理。
(三)酒中毒性精神障礙(alcoholic psychosis) 又名威尼克腦病。常為急性起病,突然發(fā)生意識(shí)障礙和譫妄,也有定向缺失、記憶障礙和虛構(gòu),常有痙攣發(fā)作,其后可表現(xiàn)淡漠及呈進(jìn)行性發(fā)展的癡呆。
(四)中毒性精神。╰oxic psychosis) 輕度的工業(yè)中毒性精神病,常引起類神經(jīng)癥的癥狀,如記憶力減退、疲乏、失眠多夢(mèng)、情緒不穩(wěn)等。嚴(yán)重的中毒后精神障礙,可有迅速發(fā)展的定向障礙、記憶障礙以及判斷入損害,常有明顯的意識(shí)障礙,對(duì)于意識(shí)恢復(fù)后的記憶缺陷,代之以錯(cuò)構(gòu)和虛構(gòu),還可伴有其他多種精神癥狀,如幻覺、妄想等。
(五)麻痹性癡呆(dementia parahytica) 隱性起病,發(fā)展緩慢,早期出現(xiàn)類神經(jīng)衰弱的癥狀,工作能力逐漸減退,發(fā)展期主要是智能和個(gè)性的改變,記憶力顯著減退,從近記憶逐漸到遠(yuǎn)記憶力,常有錯(cuò)構(gòu)和虛構(gòu),可出現(xiàn)多種妄想,情緒不穩(wěn),易激惹,晚期癡呆日趨嚴(yán)重,對(duì)家人不能辨認(rèn),情感淡漠,對(duì)簡(jiǎn)單問(wèn)題也不能理解,而本能活動(dòng)相對(duì)亢進(jìn),甚至出現(xiàn)意向倒錯(cuò)。另外,患者常有軀體癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)體征。
各種原因引起的腦功能及腦器質(zhì)性損害后,可出現(xiàn)潛隱記憶、舊事如新癥、似曾相識(shí)感、重演性記憶錯(cuò)誤等記憶障礙。
【病因和機(jī)理】
其機(jī)理與遺傳因素、基礎(chǔ)腦結(jié)構(gòu)的損害以及腦缺氧等有關(guān)。常見于癲癇性精神障礙、功能性精神病、腦器質(zhì)性精神障礙及感染中毒性精神病等。
【臨床表現(xiàn)】
1.潛隱記憶:患者對(duì)不同來(lái)源的記憶混淆不清,相互癲倒,把自己過(guò)去看過(guò)的或聽到的或是在自己夢(mèng)中體驗(yàn)過(guò)的事物的回憶,認(rèn)為是自己實(shí)際體驗(yàn)過(guò)的事物,可分為兩種情況:一是把別人經(jīng)歷過(guò)的事回憶成是他本人實(shí)際發(fā)生過(guò)的事;一是把實(shí)際上患者本人經(jīng)歷過(guò)的事物回憶為是聽到的或看到過(guò)的或談到過(guò)的,這是視舊如新癥的一種特殊表現(xiàn)。
2.似曾相識(shí)感:患者在經(jīng)歷完全陌生的事物時(shí),有一種過(guò)去曾親身經(jīng)歷過(guò)的感覺,又稱熟悉感。正常人也可有,但很快就會(huì)認(rèn)識(shí)到這是自己感受或記憶方面的錯(cuò)誤,但精神病人則堅(jiān)持認(rèn)為自己確實(shí)是經(jīng)歷過(guò)的。
3.舊事如新癥:患者對(duì)過(guò)去經(jīng)歷過(guò)的事情在重新經(jīng)歷時(shí)完全陌生的感覺,又稱陌生感?梢允侨烁窠怏w和現(xiàn)實(shí)癥狀的組成部分。
4.重演性記憶錯(cuò)誤:患者對(duì)于一段時(shí)間的生活經(jīng)歷的似曾相似癥,就像重演的一樣。
【鑒別診斷】
(一)癲癇性精神障礙(mental disorders inepsy)這類精神癥狀多數(shù)涉及顳葉功能,其中一種是認(rèn)知障礙為主的發(fā)作,主要表現(xiàn)為記憶和觀念發(fā)作,記憶障礙發(fā)作表現(xiàn)為自我意識(shí)障礙和jfsoft.net.cn/rencai/回憶錯(cuò)誤,患者有健忘、似曾相似、似曾經(jīng)歷、往事如新及未曾經(jīng)歷過(guò)等癥狀,在發(fā)作中對(duì)過(guò)去的體驗(yàn)不能回憶,但發(fā)作之后可以想起來(lái)。也可有失掉親近感和非真實(shí)感等人格解體癥狀。在癲癇的夢(mèng)幻狀態(tài)下,患者可表現(xiàn)周圍日常人物都如初次見面、熟悉的生活環(huán)境如初臨的異地,完全變得不熟悉了,可有重演性職業(yè)操作,并可出現(xiàn)充滿幻覺妄想體驗(yàn)的夢(mèng)幻世界。
(二)人格解體神經(jīng)癥(depersonallization lization neurosis) 急性起病,患者突然感到周圍物體的大小,形體和顏色發(fā)生了改變,感到世界顯得新奇、特殊、陌生,好象自己在夢(mèng)里一樣,有的還可表現(xiàn)為過(guò)去他所熟悉的東西變得陌生了。當(dāng)患者出現(xiàn)這種情況時(shí),會(huì)起不同程度的焦慮或恐懼。
(三)腦器質(zhì)性精神病(cerebral organic psychosis) 由各種原因?qū)е碌哪X器質(zhì)性疾病,所出現(xiàn)的嚴(yán)重的記憶障礙,均可出現(xiàn)陌生感、熟悉感等,但一般都有其獨(dú)特的病史及軀體和神經(jīng)系統(tǒng)的體征,還可有腦電圖的異常等。
(四)功能性精神病
1.抑郁癥(depression):主要表現(xiàn)為精神活動(dòng)減低、思維活動(dòng)抑制和情緒低落等,在情緒低落的基礎(chǔ)上,可出現(xiàn)情感的喪失、疏遠(yuǎn)感和陌生感,常把外界的一切看得暗淡和陰郁,伴嚴(yán)重的焦慮和自殺觀念。
2.精神分裂癥(schizophrenia):在精神分裂癥的早期表現(xiàn)的感知覺障礙,患者可出現(xiàn)特殊的不適感和頭部重壓感,在軀體感覺與體形感覺障礙的基礎(chǔ)上,可出現(xiàn)窺鏡癥狀,感知綜合障礙較多見,少數(shù)病人可出現(xiàn)似曾相似和非真實(shí)感,他們認(rèn)為世界不是真的,有一種陌生感,一般有身份障礙,除此之外,還有其他的思維、情感方面的障礙。
3.癔癥(hysteria):起病有明顯的精神因素,患者有高度的暗示性和自我暗示性,在意識(shí)障礙朦朧狀態(tài)時(shí),時(shí)間持續(xù)久了,可重演童年生活或重演戰(zhàn)場(chǎng)生活等,對(duì)周圍感知較遲鈍定向力不完整,聯(lián)想抑制,理解判斷力缺乏,有時(shí)病人可出現(xiàn)錯(cuò)覺、幻覺,但與精神因素聯(lián)系密切。
是一種選擇性的認(rèn)知功能障礙,主要表現(xiàn)為近事遺忘,時(shí)間及空間定向障礙,而無(wú)全面和智能減退。狹義的是指維生素缺乏所致者;廣義的是指各種原因所致的類似維生素缺乏的一組病例。
【病因和機(jī)理】
多數(shù)是由wernicke腦病發(fā)展而來(lái)。常見的病因是慢性酒中毒,顱腦損傷伴發(fā)的精神障礙,任何原因所致的持續(xù)性嘔吐,某些感染性疾病腦動(dòng)脈硬化、老年性精神病、腦腫瘤、部分中毒和內(nèi)分泌疾病,其根本原因是硫胺缺乏,酒精的直接毒性作用同樣可引起硫胺缺乏,皮質(zhì)的病變與酒精的神經(jīng)毒性有關(guān)。近來(lái)發(fā)現(xiàn)Korsakoff征有明顯的皮萎縮和腦室擴(kuò)大。長(zhǎng)期飲酒,使維生素?cái)z量不足,酒精影響胃腸道對(duì)硫胺的吸收,由于肝功能受損,影響對(duì)硫胺需要量的增加。其它原因引起的硫胺缺乏,有的認(rèn)為是酒的神經(jīng)毒性作用和硫胺的缺乏均同時(shí)存在,兩者共同作用的結(jié)果。病變主要累及的部位是乳頭體、第三腦室周圍及導(dǎo)水管周圍的灰質(zhì)、高位腦干、某些丘腦核和下丘腦的后部。
【臨床表現(xiàn)】
臨床上主要表現(xiàn)為遺忘癥,包括順逆行性遺忘,錯(cuò)構(gòu)癥和虛構(gòu)癥,定向障礙,特別是時(shí)間定向障礙。患者在認(rèn)知功能有很多方面表現(xiàn)異常,概括的抽象和形成有困難,學(xué)習(xí)能力明顯下降,從一種思維轉(zhuǎn)移到另一種思維困難,感性認(rèn)識(shí)功能也常受影響,最突出的癥狀是遺忘,患者往往記不清自己的門牌號(hào)、自己的床位等,不能學(xué)習(xí)任何新的事物,除簡(jiǎn)單的任務(wù)外,往往不能勝任任何工作;颊哂捎谟洃浾系K。不能正確地?cái)⑹鍪录l(fā)生的過(guò)程,或弄不清前后發(fā)生的次序,為了填補(bǔ)這方面的空白,而進(jìn)行杜撰,產(chǎn)生虛構(gòu)或錯(cuò)構(gòu),并堅(jiān)信不移,予以相應(yīng)的情感反應(yīng),患者的感知思維內(nèi)容、警惕性、注意和行為,往往相對(duì)保持完整。另外可有輕微的知覺功能減退,自發(fā)性言語(yǔ)和動(dòng)作減少,自知力通常亦受損。
【鑒別診斷】
(一)慢性酒中毒(chronic alcoholism) 本病由于長(zhǎng)期大量飲酒所致,起病緩慢,其臨床特征為近事記憶缺乏,常伴有錯(cuò)構(gòu)和虛構(gòu)癥。定向障礙及欣快癥;颊叱S洸蛔∽约旱拇蔡(hào)和床位,對(duì)剛發(fā)生的事和見過(guò)的人都不能記憶,表情怡然自得,回答問(wèn)題自信而肯定,雖回答的內(nèi)容大都出于虛構(gòu),但本人卻不覺其錯(cuò)誤。神經(jīng)系統(tǒng)常伴有不同程度的多發(fā)性神經(jīng)炎。
(二)腦外傷后精神障礙(mental disorders after barin jfsoft.net.cn/job/injuiry) 腦外傷后大多數(shù)表現(xiàn)為譫妄狀態(tài),意識(shí)模糊,在意識(shí)恢復(fù)后,會(huì)遺留一段時(shí)間的近事記憶障礙,包括順行性和逆行性遺忘,其持續(xù)時(shí)間一般和傷的總的嚴(yán)重程度有關(guān)。有的患者由于顳葉內(nèi)側(cè)面或間腦中與記憶有關(guān)的區(qū)域受到損傷,可長(zhǎng)期存在記憶減退,患者的遠(yuǎn)、近記憶均受損,其他認(rèn)知活動(dòng)無(wú)障礙,有的患者為填補(bǔ)記憶的缺失,出現(xiàn)虛構(gòu)或錯(cuò)構(gòu)。
(三)腦卒中后的精神障礙(mental disorders after brain stroke) 本病起病緩慢,多數(shù)患者有高血壓史及腦血管意外史,早期表現(xiàn)為神經(jīng)衰弱綜合征,伴有情緒和人格的改變,以后漸出現(xiàn)近事遺忘,尤其是對(duì)人名和數(shù)字的記憶缺損最嚴(yán)重,可有錯(cuò)構(gòu),人格及其他智能可在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)保持完整,晚期可出現(xiàn)情感淡漠及明顯的癡呆。
(四)肺腦綜合征(pulmono-cercbral syndrome) 各種慢支或肺部疾患產(chǎn)生肺功能不全引起的精神癥狀,早期為腦功能衰弱癥狀,主要以意識(shí)障礙為主,呈嗜睡和興奮躁動(dòng)交替發(fā)作,最后可轉(zhuǎn)入昏迷。高齡患者或者腦動(dòng)脈硬化者,在意識(shí)恢復(fù)后,可表現(xiàn)為欣快,多言,近事遺忘、虛構(gòu)、錯(cuò)構(gòu)或智能減退,另外可有神經(jīng)系統(tǒng)體征及肺氣腫、呼吸困難、紫紺等。
(五)腦腫瘤所致的精神障礙(mental disorders with brain tumor) 腦腫瘤產(chǎn)生的精神癥狀可以表現(xiàn)在精神活動(dòng)的任何方面,但卻沒有特殊性的癥狀,其表現(xiàn)是多種多樣的,可以是器質(zhì)性損害的癥狀,也可以是功能性精神病癥狀。間腦和中腦的腫瘤易出現(xiàn)顯著的遺忘癥,患者對(duì)新近發(fā)生的事情或新學(xué)習(xí)到的東西不能記憶,或者是前后顛倒,但對(duì)較遠(yuǎn)發(fā)生的事情或以前學(xué)過(guò)的東西記憶較好,有的可出現(xiàn)虛構(gòu),認(rèn)識(shí)功能的其他方面保持較好。
(六)老年性癡呆 起病于50~60歲,為持續(xù)進(jìn)行的智能減退,記憶障礙是本病首發(fā)癥狀,以記住新知識(shí)能力受損和回憶遠(yuǎn)期知識(shí)困難為特點(diǎn),通常在起病數(shù)年后出現(xiàn)虛構(gòu),伴有定向和言語(yǔ)障礙,隨病情的發(fā)展,癡呆的加重,記憶的受損亦越來(lái)起明顯。
(七)癲癇性遺忘癥(epileptic amnestic syndrome) 慢性癲癇病人由于腦功能嚴(yán)重?fù)p害,引起嚴(yán)重的記憶障礙,早期為記憶減退,隨病程的延長(zhǎng),癲癇發(fā)作的頻繁,記憶的損害亦越重,可累及遠(yuǎn)、近、即時(shí)記憶,表現(xiàn)為近事遺忘、定向障礙和虛構(gòu)癥,重時(shí)可達(dá)柯薩可無(wú)征的程度,一般有腦電圖的異常。