老年學:第二節(jié)　老年肺炎

肺炎是老年人的常見病，在老年人直接死亡原因中占重要地位，為青年肺炎的10-20倍，且生前“漏診率”可達34%。因此，如何做到早期診斷，及時治療，減少死亡率，是一重要課題。jfsoft.net.cn/kuaiji/

一、老年肺炎的臨床特點及類型

1．老年肺炎的特點

老年肺炎常缺乏明顯呼吸系癥狀，癥狀多不典型，病性進展快，易發(fā)生漏診、錯診。據(jù)文獻報道，病理證實為肺炎但臨床未能診斷的“漏診率”為3.3%-61.4%；而臨床診斷為肺炎但無相應病理所見的“錯診率”為10.8%-39.3%。老年肺炎大致有如下臨床特點。

（1)多無發(fā)熱、咯痰等典型癥狀，有癥狀者僅占35%。

（2)首發(fā)癥為呼吸加速及呼吸困難者占56%，或有意識障礙、嗜睡、脫水、食欲減退等，無癥狀者占10%。

（3)體征：可出現(xiàn)脈速、呼吸快，胸部聽診可聞及濕性羅音，或伴有呼吸音減弱及支氣管肺泡呼吸音。

（4)血液檢查：血常規(guī)檢查白細胞總數(shù)可增高或不高，但半數(shù)以上可見核左移、C反應蛋白陽性、血沉快等炎癥表現(xiàn)。

（5)動脈血氣分析：可出現(xiàn)動脈氧分壓下降，但合并慢性阻塞性肺疾病時，因肺泡換氣不良二氧化碳分壓升高。

（6)胸部X線片呈支氣管肺炎形態(tài)者比大葉肺炎更多見。

（7)老年肺炎易發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂，酸中毒。因并發(fā)慢性病者多，易發(fā)生多臟器功能衰竭，死亡率高。

2．老年肺炎的常見類型

（1)吸入性肺炎

由于老年人喉腔粘膜萎縮、變薄、喉的感覺減退，咽縮肌活動作用減弱，產(chǎn)生吞噬障礙，使食物及寄生于咽喉部的細菌進入下呼吸道，引起吸入性肺炎。臨床癥狀不典型，高熱僅占34%，無呼吸道癥狀者14%，35%以上病人以消化道癥狀為主，錯診率高。20%患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀、低血壓、感染性休克、發(fā)紺、乏力等，胸痛和鐵銹痰少見，白血球不高，易出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂。胸片顯示斑點或小片狀陰影。痰菌檢查以革蘭氏陰性桿菌為主，點1/2-1/3，革蘭氏陽性球菌僅占10%，混合感染1/3。

（2)革蘭氏陰性桿菌肺炎

院外感染的肺炎中占20%，而院內(nèi)感染中占15%-80%，死亡率可達50%以上。病原菌主要有大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、克雷白肺炎桿菌等�？煞譃椋孩偕鐣�獲得性肺炎，多為原發(fā)肺炎；②醫(yī)院獲得性肺炎，多為由吸入咽部分泌物所致（內(nèi)源性感染)，從空氣飛沫傳播者（外源性感染)少見。

（3)支原體肺炎（Mycoplasma Pneumonia,MP)

支原體肺炎在老年肺部感染中占20%，起病隱匿，主要臨床表達為刺激性干咳，不規(guī)則發(fā)熱、頭痛、胸悶、惡心；胸部X線片下部炎癥，呈斑片或點狀陰影，多形性，右肺多于左肺，可并有少量胸水。臨床上難與病毒或輕度細菌性感染區(qū)別，誤診率高達55%。因此有以下情況：①有類似病毒感染的臨床表現(xiàn)，經(jīng)抗生素（紅霉素、四環(huán)素除外)治療效果不佳者；②病性與胸片病灶不相稱（即胸片炎性病灶明顯，而癥狀不重)者；③肺下部炎癥并有少量胸水，難以結(jié)核解釋者。應進一步作血清支原體抗體檢查，血清特異性補體結(jié)合試驗（+)1:40-1:80，冷凝試驗（+)，有助于診斷。

（4)終末期肺炎

是指病人臨終前發(fā)生的肺炎，常繼發(fā)于其它疾病的晚期，與一般肺炎不盡相同，病理資料高達30%～60%。目前尚未列入獨立疾病。臨床特點，早期往往無明顯體征，隨病情加重可有以下特點：①不能用原發(fā)病解釋的發(fā)熱或寒戰(zhàn)；②出現(xiàn)呼吸困難或紫紺與原發(fā)病不相稱；③不能用原發(fā)病或其它原因解釋的低血壓、休克或昏迷加重；④膿血癥；⑤多發(fā)生皮疹或膿泡疹；⑥肺部呼吸音減弱或消失，濕性羅音不受體位改變而變化者。

（5)醫(yī)院獲得性肺炎（Noscomial Pneumonia,NP)

是指在住院期間由細菌、真菌、支原體、病毒或原蟲等引起的肺部炎癥。在老年人中的發(fā)生率明顯高于年輕人，發(fā)病率達0.5%～15%,占醫(yī)院內(nèi)各種感染的第1-3倍。主要病原菌以革蘭氏陰性桿菌最多見，占68%-80%，其中又以肺炎桿菌、綠膿桿菌、腸桿菌、克雷白氏桿菌常見。革蘭氏陽性球菌占24%，霉菌約占5%。

診斷標準：①發(fā)生肺炎前至少住院48小時以上；②肺炎癥狀和體征出現(xiàn)于出院后8天內(nèi)；③患病前至少48小時，每天在醫(yī)院停留數(shù)小時的門診患者或住院患者的探視者；④因肺部炎癥而住院，經(jīng)治療一度好轉(zhuǎn)，但以后再現(xiàn)發(fā)熱及肺炎癥狀，體征更明顯，白血球再度升高，胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的浸潤影；⑤痰培養(yǎng)連續(xù)2次分離出相同病原菌。

二、老年肺炎抗生素的選擇及合理應用

1．抗生素的選擇

1)致病菌確定之前：主要考慮革蘭氏陽性球菌感染，首選青霉素類或第一代頭孢菌素。輕癥患者可用口服抗菌藥，如阿莫西林，用法0.25-0.5每8小時一次口服。或用青霉素G注射，80萬單位，2次/日：靜脈點滴240萬單位-480萬單位，2次/日。對青霉素過敏者可用紅霉素1-2g，2次/日，分次靜脈滴注，或口服羅紅霉素150mg，2次/日。中等癥狀以上者，應用強的抗生素，如第二、三代頭孢菌素（西力新)2-4g/日，分兩次靜滴。頭孢三嗪（菌必治)2g，1次/日靜滴。頭孢派酮（先鋒必)1-2g，2次/日靜滴。頭孢他啶（復達新)1-2g，2次/日。

2)致病菌確定后：應根據(jù)病菌種類及藥敏結(jié)果選擇用藥。

革蘭氏陽性球菌：一般采用廣譜抗生素，或聯(lián)合用藥。如流感桿菌、肺炎桿菌，可選氨芐青霉素6-10g/日靜滴，或用二、三代頭孢菌素。綠膿桿菌、大腸桿菌、克雷白桿菌、首選二、三代頭孢菌素或三代喹諾酮類，也可聯(lián)合用藥。軍團菌肺部，首選紅霉素。

支原體或衣原體：首選紅霉素，或環(huán)丙沙星，用藥時間2-4周。

厭氧菌：多為雙相感染，應用青霉素G或廣譜抗生素加甲硝唑500mg，2次/日靜滴，用藥時間7jfsoft.net.cn/yaoshi/-10天。

（2)醫(yī)院獲得性肺炎

由于致病菌復雜、革蘭氏陰性菌多、兩種以上細菌感染及耐藥菌多，故首選廣譜抗生素，如第二、三代頭孢素，必要時聯(lián)合用藥。

2．抗菌藥物的合理應用

合理應用抗生素，防止濫用，盡量減少不良反應及耐藥菌的產(chǎn)生，應掌握以下原則。

（1)熟悉選用藥物的適應癥、抗菌活性、藥動學、藥效學和副作用。

（2)根據(jù)患者的生理、病理、免疫狀態(tài)合理用藥。老年血漿白蛋白減少，腎功能減退，肝臟酶活力下降，用藥后血藥濃度較青年人高，半衰期延長，易發(fā)生毒副作用，故用藥量應小，為成人用藥量的50%-70%（1/2-2/3)。并應根據(jù)腎功能情況選擇用藥，慎用氨基糖甙類。

（3)老年人胃酸分泌減少，胃排空時間長，腸蠕動減弱，易影響藥物的吸收，對中、重癥患者，應采用靜脈給藥為主，病性好轉(zhuǎn)后改口服。

（4)及早確定病原學診斷，根據(jù)致病菌及藥物敏感度測定，選擇用藥。

（5)掌握給藥方案及療程。因老年人多伴有其他基礎疾病，故給藥方法途徑選擇適當。用藥時間應長，防止反復。一般體溫下降，癥狀消退后7-14天停用，特殊情況，如軍團菌肺炎用藥時間可達3-4周。急性期用藥48-72小時無效者應考慮換藥。

（6)治療中應嚴密觀察不良反應。老年人易發(fā)生菌群失調(diào)、偽膜性腸炎、二重感染，應及時防治。

（7)熟悉藥物間的相互作用，避免增加毒副作用，發(fā)揮協(xié)同作用。表3-1 抗菌藥物與其他藥物的相互作用