疾病名稱(英文) | pseudomembranous enterocolitis |
拚音 | WEIMOXINGCHANGYAN |
別名 | 偽膜性小腸結(jié)腸炎,中醫(yī):暴泄, |
西醫(yī)疾病分類代碼 | 消化系統(tǒng)疾病 |
中醫(yī)疾病分類代碼 | |
西醫(yī)病名定義 | 偽膜性腸炎是主要發(fā)生腸粘膜的急性壞死性炎癥,并覆有偽膜,大多在使用抗生素后發(fā)病,以急性腹瀉為主要的臨床表現(xiàn),嚴(yán)重病例可出現(xiàn)毒血癥,脫水,休克等。 |
中醫(yī)釋名 | |
西醫(yī)病因 | 難辨梭狀芽孢桿菌及其毒素為本病致病因素,難辨梭狀芽孢桿菌能產(chǎn)生具細(xì)胞毒作用的毒素和腸毒作用的毒素。這些毒素可造成局部腸粘膜血管壁通透性增加,致使組織缺血壞死,并刺激粘液分泌,與炎性細(xì)胞等形成偽膜。在健康人群的糞便中,難辨梭狀芽孢桿菌陽性率約5%,住院病人攜帶率約13%,無癥狀的克隆病患者約80%。在50%新生兒及15%~40%的嬰兒糞中,雖可分離出此菌,甚至可有毒素產(chǎn)生,但并無致病作用。廣譜抗生素應(yīng)用之后,特別是林可霉素、氯林可霉素、氨基芐青霉素、羥氨芐青霉素等的應(yīng)用,抑制了腸道內(nèi)正常菌群,使難辨梭狀芽孢桿菌得以迅速繁殖并產(chǎn)生毒素而致病。本病常見于手術(shù)后,尤其多見于胃腸道癌腫術(shù)后,以及有其他嚴(yán)重疾病如腸梗阻、尿毒癥、惡性腫瘤、充血性心力衰竭、糖尿病、再生障礙性貧血、敗血癥等患者,這些患者因病情需要而接受抗生素,或因機(jī)體免疫功能低下,腸道淤血或缺血,腸道菌群失調(diào)等原因有利于難辨梭狀芽孢桿菌繁殖而致病。 |
中醫(yī)病因 | 1.感受外邪感受外邪而引起泄瀉,以寒、濕、暑、熱等較多見。寒邪或暑、熱之邪,除了侵襲肺衛(wèi)皮毛之外,也能直接損傷脾胃。但它們多是與濕夾雜而致瀉,仍和濕邪相關(guān)。故《雜病源流犀燭》指出:“是泄雖有風(fēng)寒熱虛之不同,未有不源于濕者”。2.脾陽不振脾的運化功能,全靠陽氣充足。若素體陽虧,調(diào)攝失宜,勞倦內(nèi)傷或久病纏綿等,均能導(dǎo)致脾陽不振,脾胃偏虛偏寒,不能腐熟運化水谷,致使水谷停滯,清濁不分,混雜而下,并走腸間,形成泄瀉。 |
季節(jié) | |
地區(qū) | |
人群 | 本病多發(fā)生于長期使用抗生素的危重病人或手術(shù)后的患者,有醫(yī)院內(nèi)感染的特征。發(fā)病年齡多在40~60歲,女性略多于男性。 |
強度與傳播 | |
發(fā)病率 | |
發(fā)病機(jī)理 | |
中醫(yī)病機(jī) | 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為素體虛弱,或久病之后脾胃虧虛加之外邪侵襲,或飲食不慎,致濕熱中阻,升降失司,以致暴泄無度。如調(diào)治失宜,可致熱毒熾盛,耗損脾陰,陰竭而陽無所附,而形成陰竭陽脫之危象。如素體脾虛,過用寒涼,以致?lián)p傷脾陽,脾損及腎,關(guān)門不固,而泄瀉不止!秲(nèi)經(jīng)》云:“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴,殆泄食不化!薄毒霸廊珪吩疲骸靶篂a之本,無不由于脾胃。蓋胃為水谷之海,而脾主運化,使脾健胃和,則水谷腐熟而化氣血,以行營衛(wèi)。若飲食失節(jié),起居不時,以脾胃受傷,則水反為濕,谷反為滯,精華之氣不能輸化,致合污下降而瀉利作矣!睗裥扒秩耄讉㈥,而使脾胃運化失常;反之,若脾胃運化失常,水谷不化,內(nèi)停則亦可成濕。這丙方面彼此影響,互為因果,皆能導(dǎo)致泄瀉。以上論述,指明臟腑功能失常,感受濕邪是形成本病的基本病機(jī)。 |
病理 | 偽膜性腸炎的大體病理改變是小腸和結(jié)腸粘膜表面?zhèn)文さ陌咂。偽膜性腸炎多發(fā)生于結(jié)腸,而部分發(fā)生在小腸或二者具有。偶有報道在胃和食管見有偽膜性病變者。病損主要累及粘膜下層。偽膜呈灰黃、灰褐或綠色,內(nèi)含纖維素、中性白細(xì)胞、單核細(xì)胞、粘蛋白、壞死的細(xì)胞碎片及細(xì)菌。粘膜固有層有中性白細(xì)胞、漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞的浸潤,甚至腺體斷裂、細(xì)胞壞死;粘膜下層小血管和毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血,并見有小血栓形成。壞死一般限于粘膜層,但也可累及腸壁全層,導(dǎo)致穿孔。Price等將本病的粘膜病理分三類:①顯著的炎性變化伴中性粒細(xì)胞浸潤和纖維素滲出;②斷裂的腺體內(nèi)充滿粘蛋白和中性多形核粒細(xì)胞,被以偽膜;③全部結(jié)構(gòu)破壞,并有偽膜形成。 |
病理生理 | |
中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | |
中醫(yī)診斷 | (1)濕熱下迫:證候:腹痛即瀉,瀉下急迫,糞便黃褐而臭,肛門灼熱,心煩口干,小便短赤,或兼發(fā)熱惡風(fēng),舌苔黃膩,脈滑數(shù)。證候分析:濕熱傷及脾胃,致使傳化失常,形成泄瀉。濕熱下迫大腸,故腹痛即瀉,瀉下急迫,熱在腸中,故糞色黃褐而臭,肛門灼熱。心煩口干,小便短赤,苔黃膩,脈滑數(shù)皆濕熱內(nèi)盛之征。若夾有身熱表證,則見發(fā)熱惡風(fēng)。(2)脾虛濕盛:證候:面色晄白,神疲懶言,短氣乏力,食少納呆,口渴不思飲,面浮肢腫,腹脹便稀,舌淡胖,苔薄白,脈沉緩。證候分析:脾虛水谷精微無以運化則面色晄白,脾虛陽氣不足則神疲懶言,短氣乏力,食少納呆。脾虛濕邪停滯故見口渴不思飲,面浮肢腫,腹脹便稀。舌淡胖、脈沉緩均為脾虛之象。 |
西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | 1. 腹瀉與使用抗生素有關(guān)。 2.大腸內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)假膜。 3.糞便中證明有難辨梭狀芽孢桿菌毒素。 具備以上三條即可確診。事實上只要內(nèi)窺鏡發(fā)現(xiàn)假膜,幾乎100%都可檢出難辨梭狀芽孢桿菌毒素,故內(nèi)窺鏡發(fā)現(xiàn)假膜為診斷本病的要點。 |
西醫(yī)診斷依據(jù) | 本病臨床診斷主要依靠病史、癥狀與體征,纖維結(jié)腸鏡檢查。對于重病患者、曾大量使用抗生素的患者及手術(shù)后的患者,如有腹瀉時,應(yīng)考慮本病的可能。 |
發(fā)病 | |
病史 | |
癥狀 | |
體征 | (一)癥狀 本病以急性腹瀉為主要的臨床表現(xiàn),嚴(yán)重病例可出現(xiàn)毒血癥、脫水、休克等。若處理不當(dāng)則病死率頗高。腹瀉是最常見的癥狀。約2/3患者發(fā)生在使用抗生素時,1/3患者在停藥后的一周內(nèi),最長的有在?股睾6周才發(fā)生的。也有些尸檢證實的偽膜性腸炎生前并無腹瀉。腹瀉嚴(yán)重程度不一,輕者其大使每日2~3次,2~3天可轉(zhuǎn)正常。嚴(yán)重者為水瀉,一日30余次,連續(xù)30天或更長。大便稀或水樣,可帶有粘液,但極少有血。腹痛通常在下腹部痛,伴有發(fā)熱及白細(xì)胞增高,也有出現(xiàn)劇烈腹痛,而被誤診為“急腹癥”。發(fā)熱多為低熱,但可高達(dá)40℃。嚴(yán)重失水,細(xì)菌毒素、壞死組織毒素及代謝性酸中毒可造成休克、少尿、腎功能不全。重癥病例可發(fā)生低蛋白血癥、麻痹性腸梗阻、腸穿孔等。 (二)體征 本病無特異性體征,大量水瀉者多出現(xiàn)口干、皮膚干燥及彈性減弱等脫水征象,腹部大多有觸痛,嚴(yán)重者可出現(xiàn)肌衛(wèi)及反跳痛,腸鳴音活躍占多。 |
體檢 | |
電診斷 | |
影像診斷 | X線檢查 腹部平片可示腸麻痹或輕、中度腸擴(kuò)張。鋇灌腸常可使病情加劇,故一般不主張進(jìn)行這一檢查。 |
實驗室診斷 | 1.纖維結(jié)腸鏡檢查纖維結(jié)腸鏡檢查是偽膜性腸炎最為重要的診斷手段之一。鏡下的典型改變是腸粘膜水腫、充血,有接觸性充血或潰瘍,還可見到隆起卵圓狀或斑片狀的偽膜,也可融合成片狀、帶狀,偽膜呈灰綠色或棕色。病理活體組織檢查可見腸粘膜呈淺表急性炎癥或壞死,腺體可斷裂,粘膜下微血管血栓。 2.其他 可見有低蛋白血癥,電解質(zhì)紊亂或酸堿平衡失調(diào)的實驗室所見,以及基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)。 |
血液 | 血常規(guī)白細(xì)胞一般都見升高多在20×109/L以上,且以中性細(xì)胞為主。 |
尿 | |
糞便 | 大便檢查可見非特異性白細(xì)胞增多。90%病例經(jīng)大便培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)難辨梭狀芽孢桿菌,但需特殊的培養(yǎng)方法。用抗污泥梭狀芽孢桿菌抗毒素作用中和試驗常呈陽性;從稀釋不同倍數(shù)的患者大便濾液置組織培養(yǎng)中,觀察細(xì)胞毒作用,1:100以上具有診斷意義。 |
腦脊液 | |
其他診斷 | |
免疫學(xué) | |
組織學(xué)檢驗 | |
西醫(yī)鑒別診斷 | 本病在臨床上常需與潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸Crohn病及缺血性腸炎鑒別。 |
中醫(yī)類證鑒別 | |
療效評定標(biāo)準(zhǔn) | 1.治愈 標(biāo)準(zhǔn)癥狀消失,內(nèi)窺鏡檢查正常。 2.好轉(zhuǎn) 標(biāo)準(zhǔn)癥狀減輕,內(nèi)窺鏡檢查假膜明顯減少。 |
預(yù)后 | 單純繼發(fā)于使用抗生素引起的腸道菌群失調(diào)而導(dǎo)致本病者,一般病情較輕,停用抗生素及積極治療后康復(fù)較快,患者因尿毒癥、肺炎、心肌梗塞、敗血癥、腸梗阻、腫瘤以及大手術(shù)之后病人,治療過程中出現(xiàn)偽膜性腸炎者,病情多危篤,常加重原發(fā)病,發(fā)生腸管出血、穿孔或腸壁壞死。急性腹瀉,嚴(yán)重失水,電解質(zhì)紊亂,甚或休克,搶救不及時是死亡原因之一。其預(yù)后的好壞很大程度上取決于及早診斷和治療。早期診斷,及時而恰當(dāng)?shù)闹委,通常?2小時后臨床癥狀可明顯改善;反之,由于急性嚴(yán)重腹瀉,并出現(xiàn)并發(fā)癥可致死亡。死亡率達(dá)15%~20%。 |
并發(fā)癥 | |
西醫(yī)治療 | 1. 一般治療 (1)停用引起偽膜性腸炎的抗生素:有一部分病人停用抗生素后即可好轉(zhuǎn)。如病情需用抗生素治療,可換用其他抗生素或萬古霉素同用。 (2)支持治療:靜脈輸液維持水電解質(zhì)平衡,有時需用全腸道外營養(yǎng)。嚴(yán)重患者可考慮用腎上腺皮質(zhì)激素治療以改善毒血癥狀。 (3)避免使用抗蠕動藥物:如復(fù)方苯乙哌啶,因其有時可致巨結(jié)腸。 (4)住院患者應(yīng)予腸道隔離措施。 2.抗生素治療只限于嚴(yán)重的持續(xù)不愈的患者。 (1)萬古霉素:口服125mg,每日4次,7~14天。有效率達(dá)95%以上。 (2)滅滴靈(甲硝唑):口服250mg,每日4次,7~14天。 3.其他治療 (1)消膽胺:每包4g,口服1日3次,5~14天?蓽p少毒素吸收,并促進(jìn)回腸末端對膽鹽的吸收,改善腹瀉癥狀。 (2)改變腸道菌群:可口服乳酶生,雙歧桿菌制劑(麗珠腸樂)或地衣芽孢桿菌制劑(整腸生)。 |
中醫(yī)治療 | (1)濕熱下迫:治法:清熱利濕解肌。方藥:葛根芩連湯加味。方中葛根解肌清熱,黃芩、黃連清熱燥濕,甘草調(diào)和諸藥。可加銀花、木通、車前子等,幫助清熱祛濕,使表里雙解,濕熱分消,泄瀉得止。若濕邪偏重,胃脘痞悶,,渴不欲飲,苔膩,宜酌加藿香、佩蘭、厚樸。若熱邪偏重,發(fā)熱,口渴喜冷飲,苔黃厚,可選添連翹、梔子、馬齒莧。若伴有惡心嘔吐,可加竹茹、陳皮、半夏。(2)脾虛濕盛:方藥:參苓白術(shù)湯加味。方中人參、茯苓、白術(shù)、甘草甘溫益氣,健脾養(yǎng)胃;山藥、扁豆、蓮肉補脾;砂仁和胃理氣;薏米理脾滲濕;桔梗載藥上行,宣肺利氣,借肺之布精而養(yǎng)全身。各藥合用,補其虛,除其濕,行其滯,調(diào)其氣,兩和脾胃,則諸癥自除。若濕重舌苔厚膩者,加藿香,厚樸、半夏以燥濕化濁;大便溏稀加肉桂、肉豆蔻以補火燠土。 |
中藥 | (1)香連丸:每次6g,每日2次,用于濕熱泄瀉。香砂養(yǎng)胃丸,每次6g,每日2次。用于脾虛濕盛之泄瀉。(2)保濟(jì)液,每次2支,每日三次。用寒濕阻滯,腹痛吐瀉。 |
針灸 | 1.針灸1組:取下脘、合谷、內(nèi)庭(均用瀉法),適于濕熱下迫者。2組:取脾俞、水分(均灸)、陰陵泉、公孫(均用瀉法),適于脾虛濕盛者。2. 耳針于大腸、小腸、胃、脾、交感等耳穴中選取三個穴位,每日或隔日耳針一次,每次留針20分鐘。 |
推拿按摩 | |
中西醫(yī)結(jié)合治療 | 偽膜性腸炎一經(jīng)診斷即應(yīng)停用引起偽膜性腸炎的抗生素,配合中藥治療,輕者即可恢復(fù),纏綿不愈者當(dāng)選用萬古霉素。偽膜性腸炎屬中醫(yī)泄瀉范疇,因其基礎(chǔ)疾病的不同而有不同程度的氣血、陰陽及臟腑功能失調(diào),繼之腹瀉更使邪毒內(nèi)陷,或傾瀉無度而傷津亡陰;或氣隨泄去,氣去而陽衰。故臨床辨證不能只從大使性質(zhì)去辨證,更需四診合參調(diào)和陰陽、辨虛實;虮娌”孀C相結(jié)合進(jìn)行調(diào)治。本病常有復(fù)發(fā)傾向,約占24%、多在停藥后3~10天。有些病人反復(fù)發(fā)作5~10次。復(fù)發(fā)時可再用萬古霉素,或加用甲硝唑、利福平、消膽胺、乳酸桿菌等藥物。目前中醫(yī)對本病的研究還不深入,治療本病的經(jīng)驗尚不多,中醫(yī)辨證治療本病的規(guī)律,具體方法及其療效評價尚待進(jìn)一步研究。 |
護(hù)理 | |
康復(fù) | |
預(yù)防 | 合理使用抗生素,在使用抗生素時發(fā)生急性腹瀉可疑本病者,立即停藥,并做糞便培養(yǎng)及腸鏡檢查,以排除本病。在使用廣譜抗生素藥的同時,使用扶植腸內(nèi)常住菌群藥物,加強醫(yī)院內(nèi)病房及用具的消毒,預(yù)防醫(yī)院感染。對于易于發(fā)生本病的患者,應(yīng)提高其抵抗力;對重病及衰弱者注意適當(dāng)給予營養(yǎng)維持,可肌注人體丙種球蛋白;避免手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)時間過長。 |
歷史考證 | 最早的報告見于1893年。近40年報告的偽膜性腸炎大部分是抗生素引起的。在50年代,曾經(jīng)認(rèn)為是應(yīng)用抗生素以后,腸道菌群失調(diào),金黃色葡萄球菌繁殖造成的。1977年以后研究證明這種疾病是難辨梭狀芽孢桿菌的毒素引起的。 |