呼吸病學(xué):呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷

與其他系統(tǒng)疾病一樣，周密詳細(xì)的病史和體格檢查是診斷呼吸系疾病的基礎(chǔ)，X線胸部檢查對(duì)肺部病變具有特殊的的重要作用。由于呼吸系疾病常為全身性疾病的一種表現(xiàn)，還應(yīng)結(jié)合常規(guī)化驗(yàn)及其他特殊檢查結(jié)果，進(jìn)行全面綜合分析，力求作出病因、解剖、病理和功能的診斷。

一、病史

了解對(duì)肺部有毒性物質(zhì)的職業(yè)和個(gè)人史。如是否接觸各種無(wú)機(jī)、有機(jī)粉塵、發(fā)霉的干草、空調(diào)機(jī)；詢(xún)問(wèn)吸煙史時(shí)，應(yīng)有年包數(shù)的定量記載；有無(wú)生食溪蟹或蝲蛄而可能感染肺吸蟲(chóng)一史；曾否使用可致肺部病變的某些藥物，如博來(lái)霉素、乙胺碘酮可能引起肺纖維化、β-腎上腺素能阻滯劑可導(dǎo)致支氣管痙攣、氨基甙類(lèi)抗生素可引起呼吸肌肌力降低等；還有一些遺傳性疾病，如支氣管哮喘、肺泡微結(jié)石癥等可有家族史。

二、癥狀

呼吸系統(tǒng)的咳嗽、咳痰、咯血、氣急、哮鳴、胸痛等癥狀，雖為一般肺部所共有,但仍各有一定的特點(diǎn)，可能為診斷提供參考。

（一)咳嗽 急性發(fā)作的刺激性干咳常為上呼吸道炎引起，若伴有發(fā)熱、聲嘶，常提示急性病毒性咽、喉、氣管、支氣管炎。慢性支氣管炎，咳嗽多在寒冷天發(fā)作，氣候轉(zhuǎn)暖時(shí)緩解。體位改變時(shí)咳痰加劇，常見(jiàn)于肺膿腫、支氣管擴(kuò)張。支氣管癌初期出現(xiàn)干咳，當(dāng)腫瘤增大阻塞氣道，出現(xiàn)高音調(diào)的阻塞性咳嗽。陣發(fā)性咳嗽可為支氣管哮喘的一種表現(xiàn)，晚間陣發(fā)性咳嗽可見(jiàn)于左心衰竭的患者。

（二)咳痰 痰的性質(zhì)（漿液、粘液、粘液膿性、膿性)、量、氣味，對(duì)診斷有一定幫助。慢支咳白色泡沫或粘液痰。支氣管擴(kuò)張、肺膿腫的痰呈黃色膿性，且量多，伴厭氧菌感染時(shí)，膿痰有惡臭。肺水腫時(shí)，咳粉紅色稀薄泡沫痰。肺阿米巴病呈咖啡色，且出現(xiàn)體溫升高，可能與支氣管引流不暢有關(guān)。

（三)咯血 咯血可以從痰中帶血到整口鮮紅血。肺結(jié)核、支氣管肺癌以痰血或少量咯血為多見(jiàn)；支氣管擴(kuò)張的細(xì)支氣管動(dòng)脈形成小動(dòng)脈瘤（體循環(huán))或肺結(jié)核空洞壁動(dòng)脈瘤破裂可引起反復(fù)、大量咯血，24h達(dá)300ml以上。此外咯血應(yīng)與口鼻喉和上消化道出血相鑒別。

（四)呼吸困難 按其發(fā)作快慢分為急性、慢性和反復(fù)發(fā)作性。急性氣急伴胸痛常提示肺炎、氣胸、胸腔積液，應(yīng)注意肺梗塞，左心衰竭患者常出現(xiàn)夜間陣發(fā)性端坐呼吸困難。慢性進(jìn)行性氣急見(jiàn)于慢性阻塞性肺病、彌散性肺間質(zhì)纖維化疾病。支氣管哮喘發(fā)作時(shí)，出現(xiàn)呼氣性呼吸困難，且伴哮鳴音，緩解時(shí)可消失，下次發(fā)作時(shí)又復(fù)出現(xiàn)。呼吸困難可分吸氣性、呼氣性和混合性三種。如喉頭水腫、喉氣管炎癥、腫瘤或異物引起上氣道狹窄，出現(xiàn)吸氣性喘鳴音；哮喘或喘息性支氣管炎引起下呼吸道廣泛支氣管痙攣，則引起呼氣性哮鳴音。

（五)胸痛 肺和臟層胸膜對(duì)痛覺(jué)不敏感，肺炎、肺結(jié)核、肺梗塞、肺膿腫等病變累及壁層胸膜時(shí)，方發(fā)生胸痛。胸痛伴高熱，考慮肺炎。肺癌侵及胸壁層胸膜或骨，出現(xiàn)隱痛，持續(xù)加劇，乃至刀割樣痛。亦應(yīng)注意與非呼吸系疾病引起的胸痛相鑒別，如心絞痛、縱隔、食管、膈和腹腔疾患所致的胸痛。

三、體征

由于病變的性質(zhì)、范圍不同，胸部疾病的體征可完全正常或出現(xiàn)明顯異常。氣管支氣管病變以干濕啰音為主；肺部炎變有呼吸音性質(zhì)、音調(diào)和強(qiáng)度的改變，如大片炎變呈實(shí)變體征；胸腔積液、氣胸、或肺不張可出現(xiàn)相應(yīng)的體征，可伴有氣管的移位。

胸部疾患可伴有肺外的表現(xiàn)，常見(jiàn)的有支氣管－肺和胸膜化膿性病變的杵狀指（趾)；某些支氣管肺癌所致的肺性骨關(guān)節(jié)病、杵狀指，還有因異位內(nèi)分泌癥群等副癌綜合征。

四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

（一)血液檢查呼吸系統(tǒng)感染時(shí)，常規(guī)血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增加，有時(shí)還伴有毒性顆粒；嗜酸粒細(xì)胞增加提示過(guò)敏性因素或寄生蟲(chóng)感染。外源性哮喘患者75%有l(wèi)gE升高，可排除寄生蟲(chóng)感染。其他血清學(xué)抗體試驗(yàn)，如熒光抗體、對(duì)流免疫電泳、酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定等，對(duì)于病毒、支原體、細(xì)菌等感染的診斷有一定幫助。

（二)抗原皮膚試驗(yàn); 哮喘的過(guò)敏原皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性有助于用抗原作脫敏治療。對(duì)結(jié)核或真菌呈陽(yáng)性的皮膚反應(yīng)僅說(shuō)明已受感染，并不能肯定患病。

（三)痰液檢查痰涂片在低倍鏡視野里上皮細(xì)胞<10個(gè)，白細(xì)胞>25個(gè)為相對(duì)污染少的痰標(biāo)本，定量培養(yǎng)菌量≥107cfu/ml可判定為致病菌。若經(jīng)環(huán)甲膜穿刺氣管吸引、或經(jīng)纖支鏡防污染雙套管毛刷采樣，可防止咽喉部寄殖菌的污染，對(duì)肺部微生物感染病因診斷和藥物選用有重要價(jià)值。作痰脫落細(xì)胞檢查，有助于肺癌的診斷。

（四)胸液檢查和胸膜活檢 常規(guī)胸液檢查可明確滲出還是漏出性胸液。檢查胸液的溶菌酶、腺苷脫氨酶、癌胚抗原測(cè)定及染色體分析，有利于結(jié)核與癌性胸液的鑒別。脫落細(xì)胞和胸膜病理活檢對(duì)明確腫瘤或結(jié)核有診斷價(jià)值。

（五)影像學(xué)檢查胸部熒光透視配合正側(cè)位胸片，可見(jiàn)到被心、膈等掩蓋的病變，并能觀察膈、jfsoft.net.cn/yishi/心血管活動(dòng)情況。高電壓、體層攝片和CT能進(jìn)一步明確病變部位、性質(zhì)以及有關(guān)氣管支氣管通暢程度。磁共振影像對(duì)縱隔疾病和肺動(dòng)脈栓塞可有較大幫助。支氣管造影術(shù)對(duì)支氣管擴(kuò)張、狹窄、阻塞的診斷有助。肺血管造影用于肺栓塞和各種血管先天的或獲得性的病變；支氣管動(dòng)脈造影和栓塞術(shù)對(duì)咯血有較好的診治價(jià)值。

（六)支氣管鏡 硬質(zhì)支氣管鏡檢查已被纖支鏡所替代，僅必要時(shí)用于作氣管內(nèi)腫瘤或異物的摘除手術(shù)。纖支鏡能深入亞段支氣管，直接窺視粘膜水腫、充血、潰瘍、肉jfsoft.net.cn/Article/芽腫、新生物、異物等，作粘膜的刷檢或鉗檢，進(jìn)行組織學(xué)檢查；并可經(jīng)纖支鏡作支氣管肺泡灌洗，沖洗液的微生物、細(xì)胞、免疫學(xué)、生物化學(xué)等檢查，以利明確病原和病理診斷；還通過(guò)它取出異物、診治咯血，經(jīng)高頻電力、激光、微波治療良惡性腫瘤。借助纖支鏡的引導(dǎo)還可作鼻氣管插管治療。

（七)放射性核素掃描 應(yīng)用133氙霧化吸入和巨聚顆粒人白蛋白99m锝靜脈注射，對(duì)肺區(qū)域性通氣／血流情況、肺血栓栓塞和血流缺損，以及占位性病變?cè)\斷有幫助。67鎵對(duì)間質(zhì)性肺纖維化的肺泡炎、結(jié)節(jié)病和肺癌等診斷有一定參考價(jià)值。

（八)肺活組織檢查經(jīng)纖支鏡作病灶肺活檢，可反復(fù)取材，有利于診斷和隨訪療效；近胸壁的肺腫塊等病灶，可在胸透、B型超聲或CT下定位作經(jīng)胸壁穿刺肺活檢，進(jìn)行微生物和病理檢查。以上兩種方法不足之處為所取肺組織過(guò)��；故為明確診治需要，必要時(shí)可作剖胸肺活檢。

(九)診斷性人工氣胸或氣腹術(shù)，可鑒別腫塊在肺或胸膜上，以及病灶有在膈上；、膈或膈下。

(十)超聲檢查作胸腔積液定位,指導(dǎo)穿刺抽液。

（十一)呼吸功能測(cè)定 通過(guò)其測(cè)定可了解呼吸疾病損害功能的性質(zhì)及其程度。如慢阻肺等疾病表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，而肺間質(zhì)纖維化、胸廓畸形、胸腔積液、胸膜增厚或肺切除術(shù)后均示限制性通氣損害。兩種通氣障礙的特點(diǎn)見(jiàn)表2-1-1。測(cè)定通氣與血流在肺內(nèi)的分布、右至左靜脈血的分流，以及彌散功能，有助于明確換氣功能損害的情況，如肺間質(zhì)性纖維化疾患的彌散功能損害尤為突出。呼吸肌功能和呼吸中樞敏感性和反應(yīng)性測(cè)定，再結(jié)合動(dòng)脈血?dú)夥治�，�?duì)呼吸衰竭（呼衰)病理生理有了進(jìn)一步了解，并能對(duì)呼衰的性質(zhì)、程度、指導(dǎo)治療，以及療效作出全面的評(píng)價(jià)。

表2-1-1 阻塞性和限制性通氣功能障礙的肺容量和氣道阻力的特征性變化

注；VC肺活量，RV殘氣量，TLC肺總量，F(xiàn)EV1第一秒用力呼氣量，F(xiàn)VC用力肺活量，MMFR最大呼氣中期流速