婦產(chǎn)科學(xué):第二節(jié)　高危妊娠

一、定義

本次妊娠對(duì)孕產(chǎn)婦及胎嬰兒有較高危險(xiǎn)性，可能導(dǎo)致難產(chǎn)及或／危及母嬰者，稱高危妊娠。具有高危妊娠因素的孕婦，稱為高危孕婦。

二、高危妊娠的范疇

具有下列情況之一者屬高危妊娠：

（一)年齡＜18歲或＞35歲；

（二)有異常孕產(chǎn)史者，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、各種難產(chǎn)及手術(shù)產(chǎn)、新生兒死亡、新生兒溶血性黃疸、先天缺陷或遺傳性疾病；

（三)孕期出血，如前置胎盤、胎盤早剝；

（四)妊娠高血壓綜合征；

（五)妊娠合并內(nèi)科疾病，如心臟病、腎炎、病毒性肝炎、重度貧血、病毒感染（巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒、風(fēng)疹病毒)等；

（六)妊娠期接觸有害物質(zhì)，如放射線、同位素、農(nóng)藥、化學(xué)毒物、CO中毒及服用對(duì)胎兒有害藥物；

（七)母兒血型不合；

（八)早產(chǎn)或過期妊娠；

（九)胎盤及臍帶異常；

（十)胎位異常；

（十一)產(chǎn)道異常（包括骨產(chǎn)道及軟產(chǎn)道)；

（十二)多胎妊娠；

（十三)羊水過多、過少；

（十四)多年不育經(jīng)治療受孕者；

（十五)曾患或現(xiàn)有生殖器官腫瘤者等。

高危妊娠可用產(chǎn)前評(píng)分進(jìn)行量化科學(xué)管理。附我國高危妊娠產(chǎn)前評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表。

三、高危兒

具有下列情況之一的圍產(chǎn)兒，定為高危兒：(一)胎齡不足37周或超過42周；(二)出生體重在2500g以下；(三)小于胎齡兒或大于胎齡兒；(四)胎兒的兄弟姊妹有嚴(yán)重新生兒病史�；蛐律鷥浩谒劳稣��；蛴卸�個(gè)以上胎兒死亡史者；(五)出生過程中或出生后情況不良，Apgar評(píng)分0－4；(六)產(chǎn)時(shí)感染；(七)高危產(chǎn)婦所生的新生兒；(八)手術(shù)產(chǎn)兒。

四、高危妊娠的重點(diǎn)監(jiān)護(hù)

早期篩選高危孕婦，重點(diǎn)管理監(jiān)護(hù)，及時(shí)正確處理，是減少孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的重要措施。對(duì)優(yōu)生優(yōu)育亦具有重要意義。重點(diǎn)監(jiān)護(hù)包括孕婦和胎兒兩個(gè)方面，對(duì)孕婦的監(jiān)護(hù)已在病理產(chǎn)科中論述，本節(jié)主要闡述對(duì)胎兒的重要監(jiān)護(hù)問題。

（一)了解胎兒生長發(fā)育情況

1．妊娠圖：將孕婦體重、血壓、腹圍、宮底高度、胎位、胎心，水腫，蛋白尿、超聲檢查的雙頂徑等，制成一定的標(biāo)準(zhǔn)曲線。于每次產(chǎn)前檢查，將檢查所見及檢查結(jié)果，隨時(shí)記錄于曲線圖上，連續(xù)觀察對(duì)比，可以了解胎兒的生長發(fā)育情況。

2．子宮底高度測(cè)量：測(cè)量子宮底高度所得數(shù)據(jù)與胎兒出生體重相關(guān)。所以測(cè)量子宮底高度可以預(yù)測(cè)胎兒生長發(fā)育。

從孕20～34周，宮底高度平均每周增加約1cm，34周后宮底增加速度轉(zhuǎn)慢，子宮底高度在30cm以上表示胎兒已成熟。日本學(xué)者五十嵐等提出計(jì)算胎兒發(fā)育指數(shù)的公式：

胎兒發(fā)育指數(shù)＝宮底高度（cm)－（月份＋1)×3

計(jì)算結(jié)果＜－3，表示胎兒發(fā)育不良；－3～3之間，表示胎兒發(fā)育正常；＞5可能為雙胎、羊水過多或巨大兒。

高危妊娠產(chǎn)前評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

注：5分為高危

3．B超檢查：測(cè)量胎兒某一標(biāo)志部分，如胎頭雙頂間徑（BPD)、股骨長度（FL)、腹圍（AC)等來判斷胎兒生長發(fā)育情況，其中BPD最常用。超聲檢查BPD＞8.5cm者，表示胎兒體重＞2500g，胎兒已成熟，＞10cm，可能為巨大胎兒。

（二)胎兒成熟度測(cè)定

1．以胎齡及胎兒大小估計(jì)胎兒是否成熟；胎齡＜37周為早產(chǎn)兒；37周至42周為足月兒，＞42周為過期兒。＜2500g為早產(chǎn)兒或足月小樣兒，＞4000g為巨大兒。

2．羊水分析

卵磷脂／鞘磷脂比值（L／S)表示肺成熟度，如比值≥2，表示胎兒肺成熟；＜1.5則表示胎兒肺尚未成熟，出生后可能發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS)，臨床上可用泡沫試驗(yàn)代替，如兩管液柱上均有完整泡沫環(huán)為陽性，表示L／S≥2。胎兒肺成熟；如兩管未見泡沫環(huán)為陽性，表示胎兒肺未成熟；一管有泡沫環(huán)另一管無，為臨界值，L／S可能＜2。

肌矸表示腎成熟度，＞2mg/dl表明腎成熟，＜1.5mgdl表明腎未成熟。

膽紅素測(cè)定表示胎兒肝臟成熟度。膽紅素值隨其孕期延長而減少。如用分光光度比色儀450um的光密度差在0.04以上，表示胎兒肝臟未成熟。臨界值為0.02～0.04，0.02以下表示胎兒肝臟成熟。

雌三醇羊水中含量與出生體重相關(guān)。體重＜2500g時(shí)，含量低于0.6mg/L；孕37周后，胎兒體重＞2500g，E₃＞1mg/L；如體重＞3000g，含量多在2mg/L以上。

胎兒脂肪細(xì)胞計(jì)數(shù)表示皮膚成熟度，以0.1%硫酸尼羅蘭染色后，胎兒脂肪細(xì)胞呈橘黃色，不含脂肪顆粒的細(xì)胞染為蘭色。橘黃色細(xì)胞＞20％為成熟，＜10％為未成熟，＞50％為過期妊娠。

（三)胎盤功能測(cè)定

1．血和尿中hCG測(cè)定：在孕卵著床后7天左右，即可在血和尿中測(cè)到hCG,隨孕卵發(fā)育逐漸上升，至80天左右達(dá)高峰，此后逐漸下降，維持一定水平到產(chǎn)后逐漸消失。孕早期hCG測(cè)定反映胎盤絨毛功能狀況，對(duì)先兆流產(chǎn)、葡萄胎監(jiān)護(hù)具有意義。對(duì)晚孕價(jià)值不大。

2．血hPL測(cè)定；胎盤泌乳素（hPL)審胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的一種蛋白激素，隨妊娠而逐漸增高，34～36周達(dá)峰值，以后稍平坦，產(chǎn)后逐漸消失。hPL只能在孕婦血中測(cè)定。晚期正常妊娠的臨界值為4ug/ml，低于此值為胎盤功能不良，胎兒危急。hPL水平能較好的反映胎盤的分泌功能，是目前國際上公認(rèn)的測(cè)定胎盤功能方法。連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)更有意義。為E₃、B超胎盤功能分級(jí)結(jié)合進(jìn)行，準(zhǔn)確性更高。

3．尿中雌三醇（E₃)測(cè)定：收集孕婦24小時(shí)尿用RIA法測(cè)定觀察E3，是了解胎盤功能狀況的常用方法。妊娠晚期24小時(shí)尿E3＜10mg，或前次測(cè)定值在正常范圍，此次測(cè)定值突然減少達(dá)50％以上，均提示胎盤功能減退。

4．B超胎盤功能分級(jí)：從聲像圖反映胎盤的形象結(jié)構(gòu)。根據(jù)(1)絨毛膜板是否光滑；(2)胎盤實(shí)質(zhì)光點(diǎn)；(3)基底板改變等特征，將胎盤分為0－Ⅲ級(jí)。

（四)胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)

1．胎動(dòng)計(jì)數(shù)胎動(dòng)為胎兒在宮內(nèi)的健康狀況的一種標(biāo)志。不同孕周胎動(dòng)數(shù)值不一。足月時(shí)，12小時(shí)胎動(dòng)次數(shù)＞100次。晚間胎動(dòng)多于白天。胎動(dòng)減少可能示胎兒宮內(nèi)缺氧。對(duì)高危妊娠孕婦應(yīng)作胎動(dòng)計(jì)數(shù)，每天早、中、晚計(jì)數(shù)三次，每次一小時(shí)，三次之和×4、即為12小時(shí)胎動(dòng)次數(shù)。＞30次／12h表示正常，＜20次／12h表示胎兒宮內(nèi)缺氧。如胎動(dòng)逐漸減少，表示缺氧在加重。12小時(shí)內(nèi)無胎動(dòng)，即使胎心仍可聽到，也應(yīng)引起高度警惕。

2．胎兒監(jiān)護(hù)

（1)胎兒電子監(jiān)測(cè)　根據(jù)超聲多普勒原理及胎兒心動(dòng)電流變化制成的各種胎心活動(dòng)測(cè)定儀已在臨床上廣泛應(yīng)用。其特點(diǎn)是可以連續(xù)觀察并記下胎心率的動(dòng)態(tài)變化而不受宮縮影響。再配以子宮收縮儀、胎動(dòng)記錄儀便jfsoft.net.cn/job/可反映三者間的關(guān)系。

①胎心率監(jiān)測(cè)方法　有宮內(nèi)監(jiān)測(cè)及腹壁監(jiān)測(cè)兩種。前者須將測(cè)量導(dǎo)管或電極板經(jīng)宮頸管置入宮腔內(nèi)，故必須在宮頸口已開并已破膜的情況下進(jìn)行，且有引起感染的可能。故現(xiàn)多用后者。

由胎兒電子監(jiān)測(cè)儀記錄下的胎心率（FHR)可以有兩種基本變化，即基線FHR（BF－HR)及周期性FHR（PFHR)。

BFHR即在無宮縮或?qū)m縮之間記錄下的FHR。可從每分鐘心搏的次數(shù)（bpm)及FHR變異兩方面對(duì)BFHR加以估計(jì)。

FHR的bpm如持續(xù)在160次以上或120次以下歷時(shí)10分鐘稱為心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩。FHR變異是指FHR有小的周期性波動(dòng)。BFHR有變異即所謂基線擺動(dòng)，表示胎兒有一定的儲(chǔ)備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)。FHR基線變平即變異消失或靜止型，提示胎兒儲(chǔ)備能力的喪失。下圖為BFHR與基線擺動(dòng)。

圖140 胎心率與基線擺動(dòng)

PFHR即與子宮收縮有關(guān)的FHR變化。

加速子宮收縮后FHR增加，增加范圍大約為15～20bpm，加速的原因可能是胎兒軀干局部或臍靜脈暫jfsoft.net.cn/shouyi/時(shí)受壓。散發(fā)的、短暫的胎心率加速是無害的。但如臍靜脈持續(xù)受壓，則進(jìn)一步發(fā)展為減速。

減速可分為三種；

早期減速 它的發(fā)生與子宮收縮幾乎同時(shí)開始,子宮收縮后即恢復(fù)正常,幅度不超過40bpm(圖141).早期減速一般認(rèn)為是胎頭受壓,腦血流量一時(shí)性減少(一般無傷害性)的表現(xiàn)。

宮縮開始后胎心率不一定減慢。減速與宮縮的關(guān)系并不是恒定的。但在出現(xiàn)后，下降迅速，幅度大（60－80bpm)，持續(xù)時(shí)間長，而恢復(fù)也迅速（圖142)。一般認(rèn)為變異減速系因子宮收縮時(shí)臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)所致。

圖141 PFHR 早期減速

圖142 PFHR 變異減速

晚期減速　子宮收縮開始后一段時(shí)間（多在高峰后)出現(xiàn)胎心音減慢，但下降緩慢，持續(xù)時(shí)間長，恢復(fù)亦緩慢（圖143)，晚期減速是胎兒缺氧的表現(xiàn)，它的出現(xiàn)應(yīng)對(duì)胎兒的安危予以高度注意。

圖143 PFHR 晚期減速

②胎兒電子監(jiān)測(cè)儀在預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力方面的應(yīng)用。

無激惹試驗(yàn)（NST)　本試驗(yàn)是以胎動(dòng)時(shí)伴有一時(shí)性胎心率加快現(xiàn)象為基礎(chǔ)，故又稱胎心率加速試驗(yàn)（FHT)。通過本試驗(yàn)觀察胎動(dòng)時(shí)FHR的變化，以了解胎兒的儲(chǔ)備功能。試驗(yàn)時(shí)，孕婦取半臥位，腹部（胎心音區(qū))放置電子監(jiān)測(cè)器探頭，在描記胎心率的同時(shí)，孕婦憑自覺在感有胎動(dòng)時(shí)，即報(bào)告或手按機(jī)鈕在描記胎心率的紙上作出記號(hào)，至少連續(xù)記錄20分鐘。一般認(rèn)為正常至少3次以上胎動(dòng)伴有胎心率加速超過10bpm；異常是胎動(dòng)數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況甚或胎動(dòng)時(shí)無胎心率加速，應(yīng)尋找原因。此項(xiàng)試驗(yàn)方法簡單、安全，可在門診進(jìn)行（如無電子監(jiān)測(cè)亦可用胎心音聆診法與胎動(dòng)捫數(shù)同時(shí)進(jìn)行記錄分析)，并可作為催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)前的篩選試驗(yàn)。

催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)（OCT)　又稱收縮激惹試驗(yàn)（CST)，其原理為用催產(chǎn)素誘導(dǎo)宮縮并用胎心監(jiān)護(hù)儀記錄胎兒心率的變化。若多次宮縮后重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，BFHR變異減少，胎動(dòng)后無FHR增快，為陽性。若BFHR有變異或胎動(dòng)增加后，F(xiàn)HR加快，但FHR無晚期減速，則為陰性。

本試驗(yàn)一般在妊娠28～30周后即可進(jìn)行。如為陰性，提示胎盤功能尚佳，一周內(nèi)無胎兒死亡之虞，可在一周后重復(fù)本試驗(yàn)，陽性則提示胎盤功能減退，但因假陽性多，意義不如陰性大，可加測(cè)尿E₃或其他檢查以進(jìn)一步了解胎盤功能情況。

（2)胎兒心電圖　胎心的活動(dòng)情況是胎兒在子宮內(nèi)情況的反映，因此胎兒心電圖檢查是較好的胎兒監(jiān)護(hù)之一，測(cè)定胎兒心電圖有宮內(nèi)探測(cè)及腹壁探測(cè)兩種，前者必須將探查電極經(jīng)陰道置入宮腔，直接接觸胎頭或胎臀，雖所得圖形清晰，但須在宮口已擴(kuò)張，胎膜已破的情況下進(jìn)行，有引起感染的危險(xiǎn)，亦不能在孕期多次測(cè)定，故不宜作為孕期監(jiān)護(hù)。腹壁探測(cè)將探查電極置于孕婦的腹部，胎兒的心電流通過羊膜腔傳至孕婦腹壁。根據(jù)R波多次測(cè)定可推測(cè)胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況、胎兒存活情況、胎位、多胎、胎齡、胎盤功能和高危兒，PQRST變化也反映高危兒。胎兒心電圖雖有一定診斷價(jià)值，但僅是很多監(jiān)護(hù)方法的一種。

3．羊膜鏡檢查 　Sahling（1962)首先使用，現(xiàn)已成為圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中的一種檢查方法。在消毒條件下，通過羊膜鏡直接窺視羊膜腔內(nèi)羊水性狀，用以判斷胎兒宮內(nèi)情況有一定參考價(jià)值。禁忌癥：產(chǎn)前出血、陰道、宮頸、宮腔感染、先兆早產(chǎn)、羊水過多等。

判斷標(biāo)準(zhǔn)　正常羊水見透明淡青色或乳白色，透過胎膜可見胎發(fā)及飄動(dòng)的胎脂碎片；胎糞污染時(shí)，羊水呈黃色、黃綠色，甚至草綠色；Rh或ABO血型不合病人，羊水呈黃綠色或金黃色；胎盤早剝患者羊水可呈血色。

4．胎兒頭皮末稍血PH測(cè)定　分娩期采用的胎兒監(jiān)護(hù)方法、尚不能完全反應(yīng)胎兒在宮內(nèi)的真實(shí)情況。采取胎兒頭皮末稍血測(cè)定PH值，以了解胎兒在宮腔內(nèi)是否有缺氧和酸中毒。PH7.25～7.35為正常，PH＜7.20提示胎兒有嚴(yán)重缺氧并引起的酸中毒。

五、產(chǎn)婦及新生兒監(jiān)護(hù)

產(chǎn)褥期高危產(chǎn)婦繼續(xù)在高危病房治療觀察，高危兒在高危新生兒監(jiān)護(hù)病房（NICU)由兒科醫(yī)生進(jìn)行重點(diǎn)治療（詳見病理產(chǎn)科及新生兒疾病有關(guān)章節(jié))。