上次課講的是陽明濕熱發(fā)黃證。陽明濕熱發(fā)黃證是陽明之熱和太陰之濕相合,郁結(jié)在體內(nèi)以后所造成的發(fā)黃。上節(jié)課的最后我們談到了治療陽明濕熱發(fā)黃所用的基本方是茵陳蒿湯,也提到了茵陳蒿湯這張方子在臨床使用的時候,首先要注意這三個藥要同時用。如果說不用大黃,它的利膽、催膽、退黃的效果就會比較差。我們也提到用茵陳蒿湯治療濕熱發(fā)黃,應(yīng)當(dāng)連續(xù)用藥,一直用到黃疸消退。如果說黃疸沒有完全消退你就中途停藥,容易造成病情的反復(fù),黃疸的反跳。
接著看第260 條:“傷寒七八日,身黃如橘子色,小便不利,腹微滿者,茵陳蒿湯主之。”外感病七八天的時候,出現(xiàn)了身黃如橘子色,病情發(fā)生的新的變化,“小便不利”是濕不得泄,“腹微滿”是濕熱壅滯氣機,腹部氣機不暢,這些癥狀的病機,上次課都談到了。
我們剛才說,濕熱發(fā)黃用茵陳蒿湯來治療,這三個藥,茵陳、梔子、大黃必須聯(lián)合用,如果在治療的過程中,濕熱黃疸沒有完全消退干凈,可是畢竟因為你作大黃嘛,病人一天大便在三次以上,是要一次,要是兩次,還可以忍受,要是三次以上,他不能忍受,說大夫,我吃你的藥老拉稀,拉得我都沒有勁了,可是濕熱發(fā)黃的治療又不能夠間斷,你把這個茵陳蒿湯中的大黃去掉以后,就影響利膽、催膽、退黃的效果,這個時候怎么辦?也就是說,濕熱黃疸未退,中氣已經(jīng)有所不足,大便一天三次以上,這個時候再用茵陳蒿湯這張方子就感到有點不太合適了。
仲景給我們提供了另外一個方子,這就是梔子柏皮湯。原文261條:“傷寒,身黃,發(fā)熱者,梔子柏皮湯主之。”
從原文來看,有身黃有發(fā)熱,這就是濕熱發(fā)黃的兩個主要癥狀,沒有進一步提出梔子柏皮湯在什么情況下用。在什么情況下用?我的體會是濕熱未退,中氣已虛,再用茵陳蒿湯不太合適了,因為茵陳蒿湯中有大黃,那你換用梔子柏皮湯就可以了。
梔子柏皮湯這張方子有梔子和黃柏這高級職稱考試網(wǎng)兩個藥清熱利濕退黃,很有意思的是,它加了一味甘草來和中護正,來治療濕熱未退、中氣不足的大便偏溏薄的這種證候,這樣就保證了清熱利濕退黃的這個治法繼續(xù)進行,也保證了保護中氣的、而使腹瀉、便溏能夠減輕的這樣一個效果。
如果濕熱發(fā)黃的病程中病人得感冒了,我們前面說過,治療濕熱發(fā)黃,中途不能夠停藥,濕熱沒有退,病人又感冒了,你說這個時候再用茵陳蒿湯吧,茵陳蒿湯中有大黃,不是表證兼里證不能夠先攻里嗎?所以這個時候也是不好辦,張仲景也為我們提供了一張方子,麻黃連軺赤小豆湯。它是治療濕熱未退,又兼有表證,不適合用茵陳蒿湯、梔子豉湯,改用麻黃連軺赤小豆湯。
看原文262 條:“傷寒瘀熱在里,身必黃,麻黃連翹赤小豆湯主之。”,這個病機和茵陳蒿湯適應(yīng)證中的濕熱發(fā)黃的病機是完全一樣的,為什么要用麻黃連軺赤小豆湯?因為它兼有表證。連軺就是連翹的根,現(xiàn)在連翹根不入藥,在藥房中找不到連翹根,所以我們就用連翹來代替,因此這個方我們可以改成麻黃連翹赤小豆湯。
這張方子是解表散邪,清熱袪濕,以退黃的一張很有名的方子,治療里有濕熱,外有表證,在治療濕熱發(fā)黃的過程中兼有表邪,就換用麻黃連翹赤小豆湯,它既不中斷濕熱發(fā)黃的治療,同時又能解表,用上一付,用上兩付,用上三付,表證解除了,那你翻回頭來接著用茵陳蒿湯,或接著用梔子柏皮湯繼續(xù)治療黃疸,所以張仲景為我們在臨床上用方想得非常周到。
麻黃連翹赤小豆湯有麻黃,有連翹,有杏仁,有赤小豆,有大棗。其中的生梓白皮是梓樹的皮,現(xiàn)在梓樹非常少,藥房也找不到生梓白皮,那我們臨床用這個方子的時候,用什么藥來代替呢?如果表證明顯的話,我們用桑白皮來代替生梓白皮。如果相對來說,表證不特別突出,我們就強調(diào)治療濕熱發(fā)黃,用茵陳蒿來代替生梓白皮,因為生梓白皮,既有宣肺的作用,又有利濕的作用!上八味,以潦水一斗,先煮麻黃,再沸,去上沫,內(nèi)諸藥,煮取三升,去滓,分溫三服,半日服盡。”
潦水是什么,潦水就是地面上下雨以后,地面上的積水。既然是用的雨水,就取它的得天陽之氣比較多,而不能助濕邪、不助水邪,是這個意思。但是想一想,我們現(xiàn)在還能用雨水來煮這個藥嗎?空氣的污染,雨水都是酸性的,地面上,各種農(nóng)藥和重金屬離子的污染,地面上流動的雨水根本就不能用了,所以我們今天就用普通的自來水煮藥就可以了,但是潦水這個東西是什么我們應(yīng)當(dāng)知道,注釋就注雨水就可以了。
關(guān)于濕熱發(fā)黃證就談完了,我們再回憶一下:
在一般情況下,我們用茵陳蒿湯來治療,茵陳蒿湯這三個藥,聯(lián)合應(yīng)用有很好的利膽、催膽、退黃、清熱、利濕的效果,用它來治療濕熱發(fā)黃,要連續(xù)給藥,一直到黃疸消退,不要中途停藥。對于重病的黃疸病人我們一天要吃四次藥,也就是兩付藥。如果在用茵陳蒿湯治療濕熱發(fā)黃的過程中,因為茵陳、梔子、大黃必須聯(lián)合用,可能有的病人出現(xiàn)中氣虛的表現(xiàn),大便溏薄,一天三次、四次以上,這個時候,我們就改用梔子柏皮湯清熱利濕退黃,兼以保護中氣。如果在治療濕熱發(fā)黃的過程中,兼有表證,我們就改用麻黃連翹赤小豆湯清熱利濕退黃,兼以解表。麻黃連翹赤小豆湯今天在臨床上應(yīng)用比較廣泛,比如說治療蕁麻疹,治療小兒腎炎等等,這是一個比較好用的方子。
陽明病的濕熱發(fā)黃證談完了,在濕熱發(fā)黃的后面,有一些和發(fā)黃相鑒別的證候。126 頁,看259 條,“傷寒發(fā)汗已,身目發(fā)黃,所以然者,以寒濕在里不解故也,以為不可下也,于寒濕中求之。”
這是寒濕發(fā)黃,寒濕發(fā)黃屬于陰黃,因為寒為陰邪,濕為陰邪,寒邪與濕邪相合,更屬于陰邪了,所以它屬于陰黃,陰黃為什么放到了陽明病篇來討論?這主要是和濕熱發(fā)黃相鑒別的,因為它們都有發(fā)黃。寒濕發(fā)黃的基本病機是寒濕阻遏氣機,下面就和濕熱發(fā)黃一樣,濕熱發(fā)黃是濕熱郁阻氣機,或者迫使脾之本色外露,或者阻遏肝膽疏泄,下面的結(jié)果都是一樣的,只不過它的原因不一樣。
寒濕發(fā)黃,它的顏色應(yīng)當(dāng)是晦暗的,沒有光澤的,和濕熱發(fā)黃的身黃如橘子色相比較,由于這種晦暗沒有光澤,屬于陰性的顏色,所以后世醫(yī)家就把它叫做陰黃。治療陰黃,張仲景259 條沒有提出具體的用方,但他提出了一個原則,就是“于寒濕中求之”,就是在治療寒濕病的方劑中來尋求治療寒濕發(fā)黃的方法和方藥。既然是發(fā)黃,我們就要用茵陳。
仲景所說的“于寒濕中求之”,就是治療寒證,治療濕證的這種證候所用的方子,在這些方子中來尋找它。
195 條,“陽明病,脈遲,食難用飽,飽則微煩頭眩,必小便難,此欲作谷癉。雖下之,腹?jié)M如故,所以然者,脈遲故也。”
陽明病,脈遲,這個脈遲結(jié)合后面的癥狀來看,它是中陽不足,它是主陽虛有寒。在《傷寒論》中的脈遲,可主陰血不足。前面曾經(jīng)談過,“尺中遲者,以營氣不足血少故也”,可以主陽氣不足,這里談的就是“陽明病,脈遲,食難用飽,飽則微煩頭眩,必小便難,此欲作谷闡,雖下之,腹?jié)M如故,所以然者,脈遲故也”,因為他中陽不足,“食難用飽”,就是吃飽不能吃飯,“飽則微煩頭眩”,因為中陽不足,水谷不化,這就導(dǎo)致了濕邪內(nèi)郁,飲食停滯。水谷之濕郁,上擾心神,就出現(xiàn)了心煩。濕郁食滯,阻滯氣機,就出現(xiàn)了腹?jié)M。上擾清陽,就出現(xiàn)了頭眩。脾虛,水谷不別,濕邪不能夠從小便排泄出去,就出現(xiàn)了小便難。濕郁食滯以后,同樣的道理,阻遏氣機,或者迫使脾之本色外露,或者迫使膽汁外溢,它當(dāng)然就可以出現(xiàn)黃疸。但是這個黃疸,是由于濕郁食滯所造成的,所以把它叫做谷癉,我們講義上那個“癉”和疸字是相通的,所以把它叫做谷疸就是因為飲食停滯,阻遏氣機,所造成的這種黃疸叫做谷疸。谷疸放在這里,它也是和濕熱發(fā)黃相鑒別的。這種飲食停滯是由于中陽不足,運化無力所造成的,所以它也屬于陰黃。在治療上,也應(yīng)當(dāng)用溫中的方法、化食導(dǎo)滯的方法和袪濕的方法來治療,溫中、化食、導(dǎo)滯、袪濕。
這樣陽明病的發(fā)黃證就談完了。我們主要所學(xué)的是濕熱發(fā)黃的證治,后面提到了寒濕發(fā)黃的陰黃和谷疸發(fā)黃的陰黃放在這里,主要是和陽明濕熱發(fā)黃相鑒別的。
下面看陽明的血熱證。202條:“陽明病,口燥,但欲漱水,不欲咽者,此必衄。 ”
這是陽明經(jīng)脈血分有熱,陽明氣分有熱的話,熱迫津液外越就可以出現(xiàn)渴而能飲。
講白虎加人參湯的適應(yīng)證時,提到“大煩渴不解”,“舌上干燥而煩,欲飲水?dāng)?shù)升者”,那里氣分有熱的,傷津耗液特別明顯,熱迫津越,有大汗出,所以他口渴而能飲,可是現(xiàn)在熱在血分,熱在陰分,熱一旦入血分,一旦入陰分,這熱邪就是內(nèi)收內(nèi)斂,它傷津就不重了,所以他僅僅是口干燥,并不想喝水,“但欲漱水不欲咽”,僅僅是口干燥,更何況熱在陰分,熱在血分,熱蒸陰分的津液,他甚至是根本就一點也不想喝水,由于熱在血分,熱迫血妄行,就可能會出現(xiàn)鼻衄,為什么出現(xiàn)鼻衄呢?因為陽明經(jīng)起于鼻子的兩旁,所以陽明經(jīng)熱,迫血妄行的話,可能也會出現(xiàn)鼻衄。
227 條,“脈浮發(fā)熱,口干鼻燥,能食者則衄。"
脈浮,發(fā)熱,是邪在表,口干,鼻燥是邪在陽明經(jīng),把“脈浮和發(fā)熱”與“口干和鼻燥”聯(lián)合起來看,這是邪在陽明經(jīng)表,這是邪在陽明經(jīng)脈,邪在陽明經(jīng)表同樣可以有脈浮,同樣可以有發(fā)熱,這就是我們以前曾經(jīng)提到過的那個葛根湯的適應(yīng)證之一。陽明經(jīng)表受邪,“能食”提示陽明之腑沒有燥結(jié),這是陽明經(jīng)脈有熱,熱迫血妄行,那就可能出現(xiàn)鼻衄。
太陽有表邪,可以通過鼻衄而作解,陽明有熱,它不是鼻衄作解,而是熱迫血妄行的一個癥狀表現(xiàn),這點我們應(yīng)當(dāng)區(qū)別。太陽有表邪,出現(xiàn)鼻衄,這很有可能是自衄作解的一種變化,隨著衄血,頭痛身痛減輕了,發(fā)燒退了,這個衄血就會自然解除,而陽明經(jīng)有熱出現(xiàn)的鼻衄是熱迫血妄行的一種病理表現(xiàn),它不是自衄作解。
216 條的熱入血室證,我們放到少陽病篇最后[附熱入血室證]一塊討論。
237 條的陽明蓄血證,已經(jīng)在陽明實證里頭討論過了。
257 條,是一個自學(xué)的條文,這個條文本身并不太重要。
258 條,也是個自學(xué)的條文。
這樣陽明辨證的內(nèi)容就談完了。
下面看陽明病的辨證論治的辨證。
看陽明病的辨證,辨中風(fēng)、辨中寒!陽明病,若能食,名中風(fēng),不能食,名中寒。”
太陽是主表的,所以太陽中風(fēng)和太陽傷寒是以有汗和無汗來區(qū)分,陽明胃是主里的,陽明胃也有受納腐熟水谷的作用,所以陽明中風(fēng)和陽明中寒是以能食和不能食來分。所謂中風(fēng)和傷寒,后世醫(yī)家認(rèn)為這里的中風(fēng)是陽邪傷陽明,這里的傷寒是中陽不足,寒邪傷中焦。當(dāng)然陽邪傷于中焦的話,那是有熱,有熱則消谷善饑,所以他能食,就把它叫做中風(fēng);中陽不足,受納腐熟無權(quán),寒邪傷中焦,他不能食,就把它叫做中寒。不過今天在臨床上,陽明中風(fēng),陽明中寒在臨床辨證的時候,這兩個名詞已經(jīng)不怎么用了,所以臨床意義并不是太多,我們讀過這一條也就可以了。
191 條,“陽明病,若中寒者,不能食”,這是中陽不運,受納無權(quán)的表現(xiàn);“小便不利”這是中陽不足,清濁不分的表現(xiàn),能夠分清濁,濁者歸大腸,清者歸膀胱,小便就暢通,現(xiàn)在小便不利就是尿少,這是清濁不分的表現(xiàn);“手足濈然汗出”,這個濈然汗出,不是熱迫津液外越,而是中陽不足,陽不攝陰。中陽不足,陽不攝陰,可以見到手足汗出如流水不斷。陽明胃熱盛,逼迫津液外越,也可以見到手足汗出如流水不斷,這兩者在臨床癥狀上就汗出,手足汗出,怎么鑒別?手足汗出是熱汗,那是陽明燥熱盛,手腳出汗是出冷汗的,那這是中陽不足,陽不攝陰,出冷汗的你摸上去汗都是涼的,出熱汗的你摸上去手是熱的!此欲固瘕”,固瘕是個證候名稱,講義上的注釋,固瘕是因胃中虛冷,水谷不消而結(jié)積的病患,其特征為大便初硬后溏,所以大便初硬后溏就叫固瘕。而現(xiàn)在小便不利,手腳出冷汗,還有不能食,這是將要做固瘕的前驅(qū)癥狀,“必大便初硬后溏”,大便初硬后溏的病機我們談過,因為中陽不足,水濕不運,大便本應(yīng)當(dāng)是稀溏的,中陽不足,水濕不運,清濁不分,那大便肯定是稀溏的?墒悄兀嘘柌蛔,運化無力,濕濁在腸道停滯過久,初頭從陽明燥化,因此它是初頭硬,所以初硬后溏正是中陽不足的一種表現(xiàn)。張仲景進一步解釋,出現(xiàn)大便初硬后溏的這種病機是“所以然者,以胃中虛冷,水谷不別故也”,之所以出現(xiàn)這種情況是因為胃中虛寒,然后水谷不運,水谷不別,這就造成了這種大便初硬后溏的現(xiàn)像。
197 條”陽明病,反無汗而小便利,二三日嘔而咳,手足厥者,必苦頭痛;若不咳,不嘔,手足不厥者,頭不痛。”,大家自己學(xué)。
226 條:“若胃中虛冷,不能食者,飲水則噦。”也屬于自學(xué)的條文,作為一個本科的同學(xué),留一些條文讓大家自己看。
243 條是一個一級重點,所謂一級重點,就是要求背誦的112條原文之一,“食谷欲嘔,屬陽明也,吳茱萸湯主之,得湯反劇者,屬上焦也。”
陽明是主受納水谷的,“食谷欲嘔”,當(dāng)然屬于陽明,它屬于陽明的什么證候呢?屬于陽明胃家虛寒,受納無權(quán),可是我們以前曾經(jīng)談到過“隨吃隨吐謂這熱”,“朝食暮吐,暮食朝吐謂之寒”,為什么說隨吃隨吐謂這熱?因為火性急,凡是有火熱的證候,癥狀都比較急迫。你看那個火熱的下利,里急,突然有便意的時候,不管你是在上課,還是在聽課,趕快就放下手頭的任何活動,必須去衛(wèi)生間,這是里急的一種表現(xiàn),這就是火,火性急嘛。所以如果是胃熱的嘔吐,常常是隨吃隨吐,謂之熱。胃寒的嘔吐,是朝食暮吐,暮食朝吐,早晨吃的油餅晚上吐一口來,還是那個早晨吃的油餅,并沒有向下消化;晚上吃的包子,第二天早晨吐出一口來,還是那個包子,(當(dāng)然是嚼碎的包子),還沒有消化,這就屬于胃寒。可是現(xiàn)在,是食谷欲嘔,那你說是寒還是熱?是不是隨吃隨吐的胃熱的表現(xiàn)?應(yīng)當(dāng)注意,這是食谷想吐而沒有吐出來,這是胃家虛寒,受納無權(quán)的表現(xiàn),所以用吳茱萸湯來溫胃降逆止嘔。
吳茱萸湯是溫胃降逆止嘔的很好的一張方子,它的藥物組成是吳、姜、大、人。我們學(xué)校就有一位同學(xué)叫吳江,我給一個班同學(xué)上課時,我說吳姜大人,全班哄堂大笑,我不知道他們在笑什么?他們說,老師,我們這一笑就把這方子給記住了,我們班就有一個同學(xué)叫吳江,吳是吳茱萸,姜是生姜,不過那個同學(xué)是江河的江,大是大棗,人是人參,吳茱萸和生姜正是溫胃散寒降逆止嘔的一對藥,大棗和人參是補中氣的,它是治療胃寒,受納無權(quán),食谷欲嘔的一張很好的方子!得湯反劇者,屬上焦也”,因為它畢竟是食谷欲嘔,沒有準(zhǔn)兒是隨吃隨吐胃之熱呢,所以給他用完湯藥后,有時候怕辨證不準(zhǔn)確,結(jié)果他吃完吳茱萸湯以后,癥狀反而加重了,這說明你辨證沒有太準(zhǔn)確,他也有可能是上焦有熱,所以用上吳茱萸湯這樣溫?zé)岬乃帲炊Y狀加重了。
所以對于食谷欲嘔這個癥狀,它不是典型的朝食暮吐,暮食朝吐的胃寒,也不是典型的隨吃隨吐謂之熱胃熱,所以你判斷時應(yīng)當(dāng)綜合全身的證候,綜合脈像,綜合舌苔來辨證準(zhǔn)確。所以這一條,為什么要和胃熱相鑒別呢,就是因為它有食谷欲嘔的這個表現(xiàn),有可能是上焦有熱。關(guān)于吳茱萸湯,少陰病篇還會提到,厥陰病篇也會提到,到時候會和陽明病篇的243 條聯(lián)系起來學(xué)習(xí)。
下面看第四節(jié)的第二部分內(nèi)容,辨虛證和實證,“夫?qū)崉t譫語,虛則鄭聲,鄭聲者,重語也,直視,譫語,喘滿者死、下利者亦死!边@里是講實證容易見到譫語,或者說,譫語多見于實證,而鄭聲呢,多見于虛證!鄭聲者,重語也”是他的自注句,鄭重(chong)鄭重(chong),我們今天念鄭重(zhong)鄭重(zhong)意思是一樣的,所謂鄭聲,是指的這個人語言重復(fù),聲音低微,反反復(fù)復(fù)就是那么一句話,這是一個正氣虛衰、心神失養(yǎng)的一種表現(xiàn),所以鄭聲屬于虛證。
“直視,譫語,喘滿者死、下利者亦死”,直視是肝腎陰精被傷,目精失養(yǎng)的表現(xiàn),我們在前面已經(jīng)提到過這個癥狀,肝腎陰精被傷,目精失養(yǎng)的表現(xiàn)。譫語是陽明燥熱內(nèi)盛,喘滿是肺氣上脫。直視是肝腎陰精被傷,喘滿是肺氣上脫,又有譫語這樣一個邪氣盛,正衰邪實,所以預(yù)后不良。如果出現(xiàn)了下利,這是中氣衰敗,當(dāng)然預(yù)后不良,所以說“下利者亦死”。這一條告訴我們應(yīng)當(dāng)記住的是鄭聲見于虛證,譫語見于實證。
下面看211 條,“發(fā)汗多,若重發(fā)汗者,亡其陽,譫語,脈短者死,脈自和者不死。”這里所說的譫語有的注家認(rèn)為是個虛證,看原文的釋義,陽明病屬里熱實證,證見譫語多由邪熱熾盛擾亂心神所致,本條譫語則屬于虛證,由于汗為心之液,必得陽氣蒸騰施化而始出,故發(fā)汗過多,陰液走泄,陽氣外亡,導(dǎo)致心氣散亂,神明無主,故發(fā)譫語,這是譫語屬虛證的表現(xiàn),對于這樣的虛證,預(yù)后怎么樣?脈短者死,所謂脈短是上不及寸,下不達關(guān);這是真陰耗傷,脈道不能充盈的表現(xiàn),所以預(yù)后不良。
“脈自和”提示了病情仍有生機,所以預(yù)后還好,對于這條,注家也有不同的看法。有的人認(rèn)為這是正衰邪實,這個譫語也屬于實證。這兩種不同的見解,講義上都提到了,供大家參考。
后面三條原文,201,245,246 都屬于自學(xué)的原文,大家結(jié)合講義上的注釋看一看就可以了。
201條:“陽明病,脈浮而緊,必潮熱,發(fā)作有時,但浮者,必盜汗出。”
245條:“陽脈微而汗出少者,為自和也;汗出多者為太過,陽脈實。因發(fā)其汗,出多者,亦為太過,太過者,為陽絕于里,亡津液,大便因硬也。”
246條:“脈浮而芤,浮為陽,芤為陰,浮芤相搏,胃氣生熱,其陽則絕。”
講義陽明病篇的最后一條,196 條,“陽明病,法多汗,反無汗,其身如蟲行皮中狀,此以久虛故也。”
陽明病,法多汗這句話重復(fù)過多少次,我們在這里才遇到,陽明病,理應(yīng)當(dāng)多出汗,因為陽明病主要是里熱里實的證候,陽明里熱里實逼迫津液外越,當(dāng)然就是多汗的了,所以陽明里熱里實證,以多汗為主要特征,“反無汗,其身如蟲行皮中狀者,此以久虛故也。”為什么陽明熱證、陽明實證反而沒有汗呢?因為津液已傷,化源不足,汗出無源,所以才導(dǎo)致沒有汗。出汗本身是為了散熱,現(xiàn)在沒有汗,熱就散不出去,熱郁在肌膚,就出現(xiàn)了“如蟲行皮中狀”,實際上就是皮下有蟻走感,螞蟻的蟻,這是由于熱郁肌膚所造成的一種異常感覺,遇到這種情況,沒有汗,你千萬不要再去發(fā)汗,你應(yīng)當(dāng)用養(yǎng)陰、生津、清熱的方法來治療。這給我們提供了在臨床上遇到皮膚有蟻走感的時候,我們看一看他是不是陰虛,是不是有熱郁肌膚而不得外達?
陽明病是應(yīng)當(dāng)多汗的,陽明無汗見于什么證候呢?
① 陽明無汗,見于寒邪閉于陽明經(jīng)表,還記得嗎?“葛根浮長主陽明,緣緣面赤額頭痛,發(fā)熱惡寒身無汗,目痛鼻干臥不寧”。陽明經(jīng)表被寒邪所傷,陽明經(jīng)的陽氣被郁,可以是無汗的。
② 陽明無汗,可以見于陽明的濕熱發(fā)黃證,那是濕熱互結(jié),熱不得外越,是陽明病,但是濕熱互結(jié),熱不得外越,可以無汗,有的可以見到但頭汗出,有的連頭上也沒有汗。
③ 陽明無汗,熱盛傷津,汗出無源,也就是現(xiàn)在講的196 條,熱郁于肌膚見到身上癢,或者說身如蟲行皮中狀。
這是陽明無汗的三種情況,在臨床應(yīng)當(dāng)注意,這樣陽明病篇的內(nèi)容就談完了。我們學(xué)習(xí)陽明病,主要學(xué)它熱證和實證,熱證熱在上焦的,用梔子豉湯清宣郁熱;熱在中焦的,我們用白虎湯來辛寒折熱,或者用白虎加人參湯辛寒折熱兼以益氣生津;熱在下焦的,和水相結(jié),又伴有下焦陰傷的,我們用豬苓湯來清熱利水育陰法。
當(dāng)陽明熱盛傷津,津傷化燥,因燥成實,而出現(xiàn)陽明腑實證的時候,如果陽明腑實證是以熱盛為主的,我們用調(diào)胃承氣湯;陽明腑實證以腑氣不通為主的,我們用小承氣湯;陽明腑實證熱也盛,腑氣也不通的,我們就用大承氣湯。當(dāng)陽明胃熱盛而脾陰虛,脾不能把津液還入胃腸道,出現(xiàn)了小便數(shù)多,大便硬結(jié),我們把它叫做脾約證,治療用麻子仁丸滋津潤燥,潤下。如果是在一個外感病的病程中,在治療的過程中傷了人體的津液,津枯便結(jié),在這種情況下,沒有全身的毒熱癥狀,只是大便到肛門,想解而解不出來的時候,我們就用蜜煎方來導(dǎo)便,來通便,也可以用豬膽汁來灌腸。當(dāng)陽明之熱和陽明久有的瘀血相結(jié)的時候,我們把它叫做陽明蓄血證,這也屬于陽明實證的范疇,它的臨床特征是,其人喜忘,屎雖硬,反易解,其色必黑,我們根據(jù)具體情況,在《傷寒論》中用了抵當(dāng)湯,我們根據(jù)情況也可以考慮用抵當(dāng)湯。陽明實證也是我們學(xué)習(xí)的重點。
陽明變證主要重點學(xué)的是濕熱發(fā)黃,陽明之熱和太陰之濕相合,濕熱郁阻體內(nèi)不得外越,不得下泄,阻遏肝膽的疏泄,導(dǎo)致了發(fā)黃,在一般情況下我們用茵陳蒿湯。如果治療濕熱發(fā)黃的過程中,濕熱未退而中氣已經(jīng)不足,改用梔子柏皮湯,如果在濕熱發(fā)黃的過程中兼有表證,改用麻黃連軺赤小豆湯,當(dāng)表證解除了之后,濕熱發(fā)黃還沒有完全好,再改回來用茵陳蒿湯或者梔子柏皮湯。陽明病的核心內(nèi)容就那么多。 好,陽明病講完了,下次課講少陽病。