| 疾病名稱（英文) | lever injury |
| 拚音 | GANZANGSUNSHANG |
| 別名 | 肝破裂，中醫(yī)：脫證，損傷昏厥， |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 腹部外科疾病， |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 肝臟損傷指在外力的作用下肝臟發(fā)生破裂，并引發(fā)出血性休克、膽汁性腹膜炎和繼發(fā)性的全身感染。 |
| 中醫(yī)釋名 | |
| 西醫(yī)病因 | 肝臟因病變腫大或遭受外力而引發(fā)。 |
| 中醫(yī)病因 | 本病重證是由于損傷臟腑脈絡(luò)氣血，血液妄行，氣隨血脫，輕證乃由于損傷氣血，氣滯血瘀或氣血兩虛所致。 |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | |
| 強(qiáng)度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | 占腹部損傷15～20％。 |
| 發(fā)病機(jī)理 | 肝臟由于受右季肋胸廓和膈肌的保護(hù)加之韌帶的完善固定一般不易遭受外傷。同樣由于肝組織的脆弱，特別是肝臟因病變而腫大時(shí)，若受到較強(qiáng)的暴力，�？稍斐筛闻K的廣泛損傷，伴有嚴(yán)重的出血性休克，加之因膽汁溢出的膽汁性腹膜炎和繼發(fā)性全身感染。 |
| 中醫(yī)病機(jī) | |
| 病理 | 肝破裂根據(jù)損傷的性質(zhì)和程度可分為： 1．肝被膜下破裂：被膜尚完整，形成被膜下血腫，或血腫向內(nèi)繼續(xù)增大形成肝內(nèi)深部血腫，可致肝組織壞死或肝中央破裂，易自發(fā)肝內(nèi)感染。 2．真性肝破裂：肝被膜與實(shí)質(zhì)同時(shí)破裂，大量的血液和肝膽汁流入腹腔并引起腹腔感染，是臨床上較常見的一種，這種破裂，其程度不等，破裂處可能是一處或多處。若傷及較大的門靜脈或肝靜脈，造成不能控制的出血、休克，短時(shí)病人可造成死亡。膽汁性腹膜炎繼發(fā)嚴(yán)重感染導(dǎo)致敗血癥或中毒性死亡。 |
| 病理生理 | |
| 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | |
| 中醫(yī)診斷 | 臨床常見以下證型。 1．氣隨血脫 證候：肝脾損傷后突然昏厥，面色蒼白，口唇無(wú)華，冷汗淋漓，四肢厥冷，舌瘦，脈微欲絕或洪大，按之無(wú)力。 辨析：急驟損傷時(shí)大量出血，則可因亡血過(guò)多，血虛不能上承，氣無(wú)所依，隨之而脫，以致昏厥；亡血過(guò)多，血不上承，故面色蒼白，口唇無(wú)華；氣隨血脫，衛(wèi)外不固，則見冷汗淋漓；不能溫養(yǎng)肢體則四肢厥冷，舌瘦，脈微欲絕，是出血過(guò)多不能上榮于舌及不能充盈脈道 所致。 2．瘀血內(nèi)阻 證候：傷后脅肋刺痛，痛有定處或左或右，入夜更甚，舌質(zhì)紫暗，脈沉澀。 辨析：損傷后離經(jīng)之血不去，致瘀血停著，痹阻脅絡(luò)，故脅痛如刺，痛處不移，入夜痛甚，舌質(zhì)紫暗，脈沉澀，均屬瘀血內(nèi)停之征。 3．肝氣郁結(jié) 證候：脅痛以脹痛為主，走竄不定，疼痛因情志而增減，胸悶氣短，飲食減少，噯氣頻作，苔薄白，脈弦。 辨析：傷時(shí)驚恐或傷后情志不舒，致肝氣失于條達(dá)，阻于脅絡(luò)，故脅肋脹痛，氣屬無(wú)形，時(shí)聚時(shí)散，聚散無(wú)常，故疼痛走竄不定；情志變化與氣之郁結(jié)關(guān)系密切，故疼痛隨情志變化而有所增減，肝經(jīng)氣機(jī)不暢，故胸悶氣短；肝氣橫逆，易犯脾胃，故食少噯氣；脈弦為肝郁之象。 4．氣血虧虛 證候：傷后脅肋隱痛，面色無(wú)華，唇甲淡白，頭暈?zāi)垦；蛑w麻木，舌淡，脈沉細(xì)。 辨析：失血過(guò)多尚未復(fù)原或病久氣血更傷，不榮則痛，故脅肋隱痛。氣血虧虛不能上榮頭面，則面色無(wú)華，頭暈?zāi)垦�，口唇淡白。不能濡養(yǎng)肢體，筋脈失養(yǎng)則肢體麻木，爪甲淡白。舌淡，脈沉細(xì)力氣血虧虛之征。 |
| 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | 肝破裂診斷標(biāo)準(zhǔn): 1.有右下胸、右腹背部受傷史。 2.肝被膜下破裂僅有右上腹痛，可放射到右肩部，叩診肝濁音界擴(kuò)大。 3.肝被膜和肝組織破裂時(shí)常有休克，腹膜刺激癥狀明顯�？捎幸苿�(dòng)性濁音，腸鳴音消失，腹腔穿刺可抽出不凝固的血液。B超有助診斷。 4.少數(shù)肝破裂病人血液可通過(guò)膽管進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)血膽癥、膽絞痛及上消化道出血三聯(lián)癥。 |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | |
| 癥狀 | |
| 體征 | 主要是腹腔內(nèi)出血和腹膜刺激征。真性肝破裂發(fā)生后，很快腹腔內(nèi)大量失血引起休克；血液和膽汁流入腹腔刺激腹膜引起劇烈的腹痛和右側(cè)腹肌緊張、壓痛、反跳痛并出現(xiàn)移動(dòng)性濁音；血液和膽汁刺激膈肌引起呃逆和右肩部牽涉痛，進(jìn)行性加重。肝被膜下撕裂出血一般出血量受限，常有肝區(qū)脹滿不適、脹痛和觸、叩擊疼痛、無(wú)腹膜刺激征及失血性休克，較深部的破裂形成的血腫，除壓迫肝細(xì)胞，膽管外很容易并發(fā)感染，形成肝膿腫，使右側(cè)隔肌升高活動(dòng)受限，吸氣未疼痛；若肝內(nèi)膽管破裂可有血液經(jīng)膽道流入十二指腸，表現(xiàn)為上消化道出血；繼發(fā)膽道系統(tǒng)感染者，可出現(xiàn)嚴(yán)重的膿毒血癥，表現(xiàn)為高熱、疼痛、黃疽、意識(shí)障礙。 |
| 體檢 | 體檢肝臟增大，腹部有移動(dòng)性濁音，肝濁音區(qū)擴(kuò)大。 |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | 一、超聲波檢查和CT檢查 超聲波檢查和cT檢查對(duì)肝臟破裂腹腔內(nèi)積血和肝被膜下血腫有診斷意義。 二、其它檢查 如肝掃描、經(jīng)皮肝穿膽道造影常是病情發(fā)展緩慢、又可疑肝破裂損傷時(shí)的輔助檢查手段。 |
| 實(shí)驗(yàn)室診斷 | 一、要?jiǎng)討B(tài)觀察血紅蛋白，紅細(xì)胞壓積及肝功能等。 二、調(diào)線檢查 調(diào)線檢查常顯示肝臟陰影增大和隔肌升高�；顒�(dòng)受限。 三、腹腔穿刺 腹腔穿刺對(duì)肝破裂不失為較簡(jiǎn)單、易行、可靠的方法，若抽吸出的血液中含有膽汁或測(cè)定其所含的膽紅素量明顯高于靜脈血液內(nèi)的含量時(shí)，要高度懷疑為肝破裂出血。 四、腹腔鏡檢查 確疑肝臟破裂時(shí)可借助腹腔鏡檢查。病情危重、出血量多的情況則為其禁忌，必要時(shí)行剖腹探查。 |
| 血液 | |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學(xué) | |
| 組織學(xué)檢驗(yàn) | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 常依據(jù)病史及受傷部位B 超、X 線、CT及同位素影像學(xué)與脾、腎及血管損傷相鑒別。較直觀易行的是腹腔穿刺，分析抽吸物中是否含有膽汁；腎、脾及系膜血管的單純損傷時(shí)抽吸物中無(wú)膽紅素及黃疸指數(shù)增高。體征檢查：肝臟損傷常有肝增大，肝區(qū)明顯叩擊痛，腹式呼吸受限，膽鹽吸收后脈率減慢。體溫反應(yīng)較腎、脾損傷反應(yīng)明顯。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) | 1.治愈：癥狀及體征消失，切口愈合良好，無(wú)并發(fā)癥。 2.好轉(zhuǎn)：癥狀及體征基本消失，但切口或引流口未愈合。 |
| 預(yù)后 | |
| 并發(fā)癥 | |
| 西醫(yī)治療 | 肝臟損傷診斷確立后原則上立即手術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)注意糾正一般情況，積極防治休克。如出血兇猛，休克不能糾正時(shí)，應(yīng)在積極糾正休克的同時(shí)，立即剖腹探查。術(shù)中對(duì)肝損傷處理原則為：①?gòu)氐字寡�。②充分清除失活肝組織。③放置引流。若為淺損傷應(yīng)縫合加引流。若為深裂傷，深度達(dá)3cm以上者、常有Glission氏系統(tǒng)管道損傷，應(yīng)在直視下將較大血管及肝管予以修補(bǔ)，對(duì)較小管道一一結(jié)扎，消滅死腔，必要時(shí)用大網(wǎng)膜填塞。裂傷近處留置引流，肝門區(qū)損傷盡可能修補(bǔ)，不得已時(shí)可行肝動(dòng)脈結(jié)扎和選擇性血管結(jié)扎。結(jié)扎門脈后成活率不到50％，常并發(fā)門脈高壓。肝外膽管損傷可進(jìn)行短路的膽管空腸吻合，如有肝動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈或肝右動(dòng)脈結(jié)扎，應(yīng)切除膽囊。 探查手術(shù)一般是右上腹直肌切口或正中右旁切口；若肝臟出血較明顯可暫時(shí)完全阻斷進(jìn)肝血流，但時(shí)間在常溫下不宜超過(guò)15～20分鐘。對(duì)嚴(yán)重的廣泛性肝損傷及有較大塊肝組織損傷、壞死，可行肝臟部分及肝葉切除。肝裂傷合并有下腔靜脈損傷或肝靜脈損傷，出血常危及生命，應(yīng)全部及時(shí)予以修補(bǔ)。若合并有復(fù)合臟器損傷視術(shù)中損傷部位與程度應(yīng)予以修補(bǔ)、重建及部分或完整受損臟器聯(lián)合切除。在預(yù)防感染方面常需要手術(shù)中完全清除壞死的肝組織，術(shù)后注意引流，保肝及支持治療。 |
| 中醫(yī)治療 | 中醫(yī)治療肝脾破裂重證以益氣固脫為主，并采取積極措施搶救；輕證或手術(shù)后治療以理 氣活血，益氣養(yǎng)血為主。 一、辨證選方 1．氣隨血脫 治法：益氣固脫回陽(yáng)。 方藥：急用獨(dú)參湯（《景岳全書》人參9g灌服。繼用人參養(yǎng)榮湯（《太平惠民和劑局方》加減。人參6g，甘草3g，當(dāng)歸9g，白芍9g，熟地黃9g，肉桂3g，大棗6g，黃芪9g，白術(shù)9g，茯苓9g，五味子9g，遠(yuǎn)志9g，橘皮9g，生姜3g；若出血不止者，可加仙鶴草、藕節(jié)、側(cè)柏葉以止血；若自汗膚冷，呼吸微弱者，可加附子、干姜等以溫陽(yáng)；若心悸寐少者，可加龍眼肉、遠(yuǎn)志、酸棗仁等以養(yǎng)心安神。 2．瘀血內(nèi)阻證 治法：祛瘀通絡(luò)。 方藥：旋覆花湯（《金匱要略》)加減。旋覆花9g，新蜂9g，蔥6g。方中亦可加郁金、桃仁、玄胡、歸尾以增強(qiáng)理氣活血之力；若瘀血較重者，可用復(fù)元活血湯（《醫(yī)學(xué)發(fā)明》)加減。柴胡9g，栝樓根9g，當(dāng)歸9g，紅花6g，甘草6g，穿山甲3g，大黃6g，桃仁6g以活血通絡(luò)。 3．肝氣郁結(jié) 治法：疏肝理氣。 方藥：柴胡疏肝散（《景岳全書》)加減。柴胡9g，枳殼9g，芍藥9g，甘草6g，香附9g，川芎9g。脅痛重者，酌加青皮、川楝子、郁金以增強(qiáng)理氣止痛的作用；若氣郁化火證見脅肋掣痛，心急煩躁，口干口苦，溺黃便秘，舌紅苔黃，脈象弦數(shù)，可去川芎，加丹皮、山楂、黃連、川楝子、玄胡以清肝理氣，活血、止痛；若傷后內(nèi)有瘀血未盡者，可酌加當(dāng)歸、桃仁、紅花以增強(qiáng)活血化瘀之力。 4. 氣血虧虛 治法：益氣養(yǎng)血。 方藥：八珍湯（《正體類要》)加減。黨參9g，白術(shù)9g，茯苓9g，炙甘草6g，川芎9g，當(dāng)歸9g，熟地黃9g，白芍9g，生姜3g，大棗6g。損傷日久氣血已虛而瘀血未盡者，可酌加桃仁、紅花、郁金等活血通絡(luò)；心中煩熱為血虧及陰，可加炒梔子、酸棗仁以清熱安神。 二、外治法：回陽(yáng)糊敷臍加熨法蔥白1 握（連根須，不水洗)，麝香0．3g。將蔥白搗碎，再加麝香共搗爛如粘糊狀。取藥糊涂在患者肚臍上，以砂布包扎，再用電熨斗熨之，熨至患者手足汗出時(shí)病即告愈。用于厥逆不知人事、口唇青紫，四肢不溫，大汗淋漓，六脈皆絕，此癥危篤。 |
| 中藥 | 云南白藥：每次3g，每日2～3次，口服。治療肝脾損傷有出血者及有瘀血內(nèi)停者。 |
| 針灸 | （一)針法1．昏厥：可取人中，十宣，合谷等。2．脅痛而脹，瘀血停蓄等證：可取期門，行間等穴。（《傷科寶鑒》) 247頁(yè))。（二)灸法肝脾破裂厥脫者可用灸法，取至陰、氣海、足三里，使蘇醒為度。 |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結(jié)合治療 | 根據(jù)中醫(yī)急則治其標(biāo)，緩則治其本及標(biāo)本兼治的治療原則，肝脾損傷的治療應(yīng)包括兩個(gè)階段即抗休克，促進(jìn)肝脾修復(fù)。 一、休克階段的治療 本階段治療主要是迅速控制內(nèi)出血與糾正循環(huán)衰竭，孰先孰后，依機(jī)體情況而定，衰竭重者先搶救衰竭，同時(shí)或而后止血。機(jī)體情況尚可宜先積極制止出血。搶救循環(huán)衰竭的主要措施是手術(shù)療法和非手術(shù)療法，二者應(yīng)相互配合，相互輔佐，抓住時(shí)機(jī)，措施有力，方能取得好的效果。值得注意的是對(duì)于重證肝脾破裂一經(jīng)確診，應(yīng)在抗休克，補(bǔ)充血容量的同時(shí)，立即進(jìn)行手術(shù)探查，根據(jù)情況采取不同手術(shù)方式、對(duì)于早期失血性休克，雖有瘀血實(shí)積，仍以氣隨血脫為主，用現(xiàn)代治療手段救其急，辨證中藥煎劑以益氣回陽(yáng)固脫為主�？傊�，中西醫(yī)結(jié)合在治療外傷急證方面已取得了一定的療效。 二、修復(fù)階段的治療 肝脾損傷休克糾正后早期病理改變主要是瘀血內(nèi)積，氣郁不暢的腑實(shí)證，辨證中藥煎劑治療主要是去其瘀實(shí)為主，中藥煎劑已如前述。由于肝脾破裂后失血過(guò)多或手術(shù)損傷氣血，肝脾損傷后期主要病理改變是氣血虧虛，中藥治療主要是益氣養(yǎng)血康復(fù)其本，有瘀未盡者，應(yīng)扶正祛邪，標(biāo)本兼顧。 |
| 護(hù)理 | |
| 康復(fù) | |
| 預(yù)防 | |
| 歷史考證 | 歷代文獻(xiàn)雖無(wú)肝破裂、脾破裂的記載，但從其臨床表現(xiàn)和體征來(lái)看，肝脾破裂重者相當(dāng)于祖國(guó)醫(yī)學(xué)"脫證"、"損傷昏厥"，輕者或經(jīng)手術(shù)處理者似屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)"損傷氣血"、"脅痛"等證�！�傷寒論》云"厥者，手足厥冷是也"。《素問(wèn)·厥論》指出昏厥的病機(jī)為"陽(yáng)氣亂則不知人也"�！墩w類要》曰"亡血昏憒，其脈洪大，按之微弱，此陰血虛于下，孤陽(yáng)炎于上，故發(fā)厥而頭汗出也"。指出了損傷昏厥是由于損傷后血?dú)忮e(cuò)亂，陰陽(yáng)離別。至于肝脾破裂的輕證辨證當(dāng)從肝經(jīng)論治《丹溪心法》"惡血停留于肝，居于脅下而痛，按之則痛益甚"。《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論篇》"肝病者，兩脅下痛引少腹"�！额愖C治裁·脅痛》"血瘀者，跌撲閃挫，惡血停留，按之痛甚"�？梢姳静≥p證與氣血損傷關(guān)系密切。在治療上，重證以益氣固脫，配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)積極搶救。輕證以理氣活血，益氣養(yǎng)血為主�！墩w類要》"傷重昏憒者，急灌以獨(dú)參湯，雖內(nèi)有瘀血，切不可下，急用花蕊石散內(nèi)化之，蓋恐下之，因?yàn)a而亡陰也。若元?dú)馓撋跽撸炔豢上�，亦用前散以化�?。指出損傷昏憒不可用下法，以免重傷陰液�！哆x粹》"跌撲脅痛，血?dú)w肝也，破血消痛湯，復(fù)元活血湯，乳香神應(yīng)散皆可參用"。這為損傷瘀血脅痛指明了選方的原則。 |
