外科手術(shù)學-教學資源手術(shù)圖譜:胃腸外科先天性直腸肛門畸形的手術(shù)

先天性直腸肛門畸形的手術(shù)

　　先天性直腸肛門畸形手術(shù)方式選擇由所患畸形類型決定，手術(shù)時間選擇由合并瘺管與否來決定。

　　[分類]

　　根據(jù)新國際分類法，以PC線（骨盆側(cè)位片上恥骨體中點與骶尾間隙的連線)和I線（通過坐骨嵴與PC線平行的線)為準，分成高、中、低位3種類型。

　　男性：

　�。ㄒ�)高位

　　1.直腸肛門發(fā)育不全

　　⑴直腸前列腺尿道瘺：直腸盲端位于PC線以上。瘺管開口于后尿道，瘺口細小，排便困難[圖1⑴]。

　�、茻o瘺：直腸盲端平或高于PC線[圖1 ⑵]。

　　2.直腸閉鎖　直腸盲端止于不同高度，肛門及肛管正常[圖1⑶]。

　　（二)中間位

　　1.直腸尿道球部瘺　直腸盲端位于PC線與I線之間，瘺管開口于尿道球部[圖1⑷]。

　　2.肛門發(fā)育不全、無瘺　直腸盲端位于PC線與I線之間[圖1⑸]。

　�。ㄈ�)低位

　　1.肛門狹窄　[圖1 ⑹]。

　　2.肛門皮膚瘺　正常肛門位置閉鎖，瘺管開口于肛門與尿道之間的任何部位[圖1⑺]。

　　女性：

　�。ㄒ�)高位

　　直腸肛門發(fā)育不全

　�、胖蹦c陰道瘺，瘺管開口于陰道后壁中部[圖1 ⑻]。

　�、茻o瘺：直腸盲端位于PC線以上。

　�。ǘ�)中間位

　　1.直腸前庭瘺　直腸盲端位于PC線上或稍下，瘺管開口于前庭[圖1⑼]。

　　2.直腸陰道瘺　瘺管開口于處女膜上方[圖1 ⑽ ⑾]。

　　3.肛門發(fā)育不全，無瘺　直腸盲端位于I線上，肛門發(fā)育不全。

　�。ㄈ�)低位

　　1.肛門前庭瘺　瘺口位于陰道前庭部。

　　2.肛門皮膚瘺。

　　⑹外置結(jié)腸開放后與腹壁縫合

　　3.肛門狹窄。

　　[適應證]

　　1.經(jīng)會陰的手術(shù)

　　⑴肛門膜狀閉鎖適合作十形切開肛門成形術(shù)。

　�、聘亻T狹窄適合作Z形延長肛門成形術(shù)。

　�、墙�(jīng)會陰肛門成形術(shù)適應直腸盲端在PC線以下的低位畸形，如肛門皮膚瘺、肛門前庭瘺等。

　　2.結(jié)腸造瘺術(shù)

　�、鸥鞣N中、高型畸形，一般情況欠佳，不能耐受其它手術(shù)者。

　�、浦小⒏呶换�形無瘺管者需先行結(jié)腸造瘺術(shù)，半年后再作根治術(shù)手術(shù)。

　　3.腹會陰肛門成形術(shù)

　�、鸥呶恍突蚝喜⒅蹦c尿道瘺、直腸陰道瘺者。

　�、浦�、低位畸形或合并直腸尿道瘺，直腸陰道瘺，直腸前庭瘺等。

　　4.骶會陰肛門成形術(shù)：

　�、鸥�、中位型或合并瘺管者。

　�、频臀恍秃喜�瘺管者

　　[手術(shù)時間選擇]

　　1.高、中、低位型閉鎖而無瘺管者，包括肛門膜狀閉鎖，直腸高位閉鎖、肛門和肛管正�；虬l(fā)育不全而直腸閉鎖均需急診手術(shù)。

　　2.高、中、低位型閉鎖合并瘺管，但瘺管細小不能通暢排便者，如高位畸形合并瘺管，男孩肛門直腸畸形合并瘺管多屬此種情況。應擇期手術(shù)。

　　3.直腸肛門畸形合并粗大瘺管，能通暢排便者，如女孩的直腸肛門畸形合并瘺管，中、低位畸形合并瘺管多屬此種情況。應于6～10個月后擇期手術(shù)。

　　[術(shù)前準備]

　　1.攝倒立位骨盆側(cè)位片，從充分的直腸盲端位置確定直腸肛門畸形類型，決定手術(shù)時間及手術(shù)方式。根據(jù)直腸盲端對PC線與I線的相對位置來確定。

　�、判律鷥盒柙谏�后12～24小時，待吞咽氣體到達直腸后攝片。

　�、频沽�1～2分鐘，按壓腹部，使空氣進入盲端。

　�、歉匮ㄙN標記。

　�、纫詯u骨聯(lián)合為中心攝X線片。

　　2.術(shù)前放置導尿管，作為分離直腸時保護尿道的標志。

　　3.術(shù)前糾正水、電解質(zhì)失調(diào)。備血200～400ml。術(shù)前12小時禁食。

　　4.放置胃管。

　　5.術(shù)前1日用氨芐青霉素，50mg～100mg/kg，靜脈滴注。

　　6.術(shù)前清潔灌腸（通過瘺管)。

　　7.術(shù)前12小時自瘺管注入1%新霉素液3ml/kg。

　　8.術(shù)前1小時，肌注魯米那2mg～4mg/kg，皮下注射阿托品0.01mg～0.02mg/kg。

　　[麻醉]

　　1.基礎(chǔ)加局部浸潤麻醉。

　　2.基礎(chǔ)加骶管麻醉。

　　[手術(shù)步驟]

　�。ㄒ�)橫結(jié)腸造瘺術(shù)

　　1.體位、切口　平臥位。右上腹直肌切口或右上腹橫切口3cm[圖2 ⑴]。

　　2.提出橫結(jié)腸　提出橫結(jié)腸適當長度，在系膜無血管區(qū)戳孔，置玻璃棒支撐。用軟膠管套住玻璃棒兩端[圖2 ⑵]。

　　3.縫合腹壁　經(jīng)系膜切口對合兩側(cè)腹膜邊緣，并作2～3針間斷縫合。同法縫合前鞘和皮膚。再縫合結(jié)腸曲上下端腹壁各層[圖2⑶～⑸]。

　　4.處理外置腸袢　在外置腸袢切一小口，置入蕈狀導管，荷包縫合固定。導管連接引流瓶。墊穩(wěn)玻璃棒，凡士林紗布覆蓋腸袢及切口。7日后橫斷外置腸袢，剪除腸管多余部分，翻轉(zhuǎn)縫合到皮膚上[圖2 ⑹]。

　　[術(shù)中jfsoft.net.cn/hushi/注意事項]

　　1.造瘺口應高出皮膚1cm。因此外置腸袢長度需5～6cm，以免張力過大造成造瘺口壞死，或造瘺口回縮，影響造瘺口功能。

　　2.腹壁與腸壁的縫合切勿穿入腸腔，以免形成造瘺口瘺和深部感染。

　　3.腹壁縫合不要過緊，避免造瘺口狹窄。

　　4.雙口造瘺可避免袢式造瘺糞便流入遠側(cè)腸腔及瘺口脫出的發(fā)生。

　　[術(shù)后處理]

　　1.保暖以防肺炎及硬腫癥。

　　2.輸液維持營養(yǎng)及水電解質(zhì)酸堿平衡。

　　3.應用抗生素，預防感染。

　　4.造瘺口周圍皮膚涂氧化鋅軟膏，選擇合適糞袋，防止皮膚糜爛。

　　5.7日后拆線。

　　（二)經(jīng)會陰十形切開肛門成形術(shù)

　　1.體位、切口　截石位。在肛穴的中心部位、外括約肌表面作十形切口[圖3⑴ ⑵]。

　　2.切開直腸盲袋　翻開皮瓣，找到直腸盲袋，在盲袋末端作與皮膚十形切線對應或45°交錯的十形切口。備好吸引器吸凈胎糞[圖3⑶]。

　　3.縫合　沖洗干凈，將腸壁切開后的4瓣與皮膚的4瓣相交錯嵌插縫合[圖3 ⑷]。

　　[術(shù)中注意事項]

　　1.皮膚切開后仔細分離辨認外括約肌，以防損傷。

　　2.皮下與粘膜間脂肪組織應切除�？p合皮膚腸壁全層時對合要整齊。

　　[術(shù)后處理]

　　1.顯露會陰部，及時清理污糞，烤打烘烤保持干燥。

　　2.術(shù)后2周開始擴肛。初始每日1次，兩周后改為每周2次。從0.8cm肛門擴張器開始直到1.2～1.5cm擴張器能順利置入為止。

　�。ㄈ�)經(jīng)會陰肛門成形術(shù)

　　1.體位、切口　截石位。于肛穴處作縱切口1.5～2.0cm[圖4⑴]。

　　2.顯露直腸盲端　分離皮下組織，在切口深處可見縱行的外括約肌纖維，在肌纖維中間部向上分開，即可見到圓錐形蘭色向外突出的直腸盲端[圖4⑵]。

　　3.分離直腸盲端　在盲端3、6、9、12點處置牽引線作牽引用。沿盲端周邊鈍、銳性結(jié)合進行分離，邊分離邊觸摸尿道內(nèi)的導尿管以防損傷[圖4⑶]。

　　4.拉出直腸　分離直腸盲端5cm以上，使能在無張力下自外括約肌中間拉出，作皮下漿肌層縫合固定[圖4⑷ ⑸]。

　　5.縫合　剪開盲端吸盡胎糞，用棉球堵塞以免胎糞外溢。切除過長部分腸壁，腸壁與皮膚作間斷縫合。肛內(nèi)留置軟膠管。

　　合并瘺管者分離皮下及肛門括約肌后，推開恥骨直腸肌，先輕巧分離直腸兩側(cè)壁及后壁，瘺管內(nèi)置導尿管作標志，再分離瘺管及直腸前壁。分離完畢后，結(jié)扎切斷瘺管近端，將瘺管自遠端翻出縫合。然后將已分離好的直腸拖出，使瘺管直腸端與遠端翻出縫合處互相交錯[圖4 ⑹ ⑺]。

　　[術(shù)中注意事項]

　　1.分離要輕巧，切勿損傷直腸。

　　2.直腸要從兩側(cè)括約肌中間拖出，充分利用括約肌功能。

　　3.直腸一定要充分游離，使縫合沒有張力，否則容易回縮。

　　[術(shù)后處理]

　　1.輸液維持營養(yǎng)及水電解質(zhì)酸堿平衡。

　　2.應用抗生素，預防感染。

　　3.保持肛門清潔干燥。

　　4.術(shù)后2周開始擴肛，方法同經(jīng)會陰十形切開肛門成形術(shù)。

　　[并發(fā)癥及其處理]

　　1.粘膜脫垂是最常見的并發(fā)癥，可根據(jù)脫垂情況行局部切除或環(huán)行切除，腸線縫合。

　　2.肛門狹窄。堅持擴肛是防止狹窄的最好方法，對嚴重狹窄者可作Z形成形術(shù)，擴大肛門。

　�。ㄋ�)經(jīng)腹、會陰肛門成形術(shù)

　　1.體位、切口　截石位。左下腹正中旁切口，長8cm。

　　2.切開后腹膜　進入腹腔后提起乙狀結(jié)腸，剪開直腸兩側(cè)后腹膜，找到兩側(cè)輸尿管并套帶保護。在直腸前側(cè)剪開直腸膀胱腹膜反折[圖5⑴]。

　　3.分離直腸　靠直腸壁分離直腸周邊，以手指在直腸與盆壁筋膜間的直腸后間隙進行鈍性分離，以避免損傷骶前靜脈叢，發(fā)生大量出血。分離后以熱鹽水紗布墊堵塞直腸后間隙，壓迫止血。完成分離后能使直腸在無張力情況下拖至肛門口。如因血管緊張，拖下困難，可將直腸血管結(jié)扎、切斷[圖5⑵]。

　　4.結(jié)扎瘺管　如合并瘺管，應仔細分離，在離膀胱稍遠處縫扎，切斷瘺管[圖5⑶]。

　　5.標志直腸　直腸下端左右側(cè)分別以黑白線作標志。

　　6.切開會陰　術(shù)者轉(zhuǎn)向會陰部操作。肛門部位皮膚縱切1.5cm。

　　7.拉出直腸　在外括約肌中央以止血鉗分離，向上通過恥骨直腸肌環(huán)直達直腸盲端。將直腸拉至會陰切口處，按黑白線標志勿使扭曲[圖5⑷]。

　　8.肛門成形　切除直腸盲端及瘺管，將直腸漿肌層與肛門皮下間斷縫合，切線全層與皮膚間斷縫合。直腸后放置膠皮片引流[圖5 ⑸]。

　　9.關(guān)閉腹腔　縫合盆腔腹膜及后腹膜，逐層縫合切口。

　　[術(shù)中注意事項]

　　1.保護輸尿管　切開后腹膜前應先觀察，切開后應先分離出輸尿管，并用套帶保護。

　　2.保護輸尿管開口　直腸膀胱瘺縫扎瘺管時應離開膀胱壁稍遠處縫扎，以免將輸尿管開口部縫扎而狹窄。

　　3.防止瘺道復發(fā)　分離要仔細、耐心，可在瘺管內(nèi)置導尿管作為標志。成功的關(guān)鍵一是將瘺管翻入直腸內(nèi)縫扎，二是使瘺口直腸端與膀胱端交錯開。

　　4.防止狹窄　分離直腸要充分，拖出吻合要無張力，不回縮。

　　5.預防大便失禁　分離要輕巧，盡量少損傷發(fā)育不全的神經(jīng)裝置。仔細辨認括約肌組織勿使損傷。直腸要從括約肌中央拖出。

　　[術(shù)后處理]

　　1.本手術(shù)損傷大，容易發(fā)生休克。故術(shù)后應輸血、輸液、給氧，防治休克。

　　2.應用抗生素，防治感染。

　　3.保持肛門部清潔干燥。

　　4.術(shù)后48～72小時拔除膠皮片引流。

　　5.術(shù)后2周開始擴肛，方法同前。

　�。ㄎ�)經(jīng)骶會陰肛門成形術(shù)

　　1.體位、切口　胸膝位或右側(cè)臥位，背前傾，臀墊高。肛門部位作十形切口，尾部作4～5cm長切口，切口下端距肛門緣1cm[圖6⑴ ⑵]。

　　2.分離直腸及瘺管　切開皮膚，皮下組織，剪開肛尾筋膜。橫斷骶尾關(guān)節(jié)或用組織鉗向上掀起尾骨，找到直腸（為便于尋找，可自瘺口向直腸盲端插入肛管)，分離直腸后、側(cè)、前壁。仔細分離瘺管，將直腸拉向一側(cè)，觸摸尿道內(nèi)的導尿管，在尿道后辨認恥骨直腸肌，以直角鉗挑起該肌并加以擴張[圖6⑶ ⑷]。

　　3.結(jié)扎瘺管　如瘺管與尿道粘連緊密，不易分開，可切開直腸盲端，在腸腔內(nèi)找到瘺口，探清走向后再進行分離，縫扎并切斷。

　　4.拉出直腸　通過會陰切口，于外括約肌中央和恥骨直腸肌環(huán)間分離出一隧道，將直腸從此隧道拖出。切除直腸盲端及瘺管，將直腸末端的漿肌層及皮下組織作間斷縫合，直腸切緣全層與皮膚間斷縫合。完成肛門成形[圖6⑸～⑺]。

　　5.縫合切口　直腸后放置膠皮片引流，由臀部另口引出。逐層縫合肛尾筋膜、皮下組織和皮膚[圖6 ⑻]。

　　[術(shù)中注意事項]

　　1.分離直腸應盡量靠近中線，以避免損傷支配肛提肌的神經(jīng)。

　　2.分離瘺管時要仔細耐心，時時注意觸摸導尿管，以免損傷尿道。

　　[術(shù)后處理]

　　1.輸液維持營養(yǎng)及水電解質(zhì)酸堿平衡。

　　2.應用抗生素，防治感染。

　　3.肛門部保持清潔干燥。

　　4.2周后開始擴肛，方法同前。