第九章 感染性心內(nèi)膜炎
授課對(duì)象 臨床醫(yī)學(xué)本科
授課內(nèi)容 第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病 第九章 感染性心內(nèi)膜炎
授課時(shí)數(shù) 2學(xué)時(shí)
一、目的要求
1、掌握感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療；
2、了解感染性心內(nèi)膜炎的病因、發(fā)病機(jī)制和病理。
二、教學(xué)重點(diǎn)
感染性心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)
三、教學(xué)難點(diǎn)
微血管炎，微血栓體征
四、教學(xué)方法
掛圖、幻燈、多媒體
五、教具
掛圖、幻燈機(jī)、多媒體設(shè)備、激光筆
六、教學(xué)內(nèi)容和步驟及時(shí)間分配（80分鐘)
概述 5分鐘
病因和發(fā)機(jī)制 5分鐘
病理 5分鐘
臨床表現(xiàn) 15分鐘
并發(fā)癥 10分鐘
實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 10分鐘
診斷和鑒別診斷 10分鐘
治療 10分鐘
外科治療 5分鐘
人工瓣膜心內(nèi)膜炎和靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎 5分鐘
一、板書提綱
感染性心內(nèi)膜炎
（一)、概述
1、感染性心內(nèi)膜炎定義，分類；
2、急性心內(nèi)膜炎和亞急性心內(nèi)膜炎的特征。
（二)、自體瓣膜心內(nèi)膜炎
[病因]
鏈球菌（草綠色鏈球菌)，葡萄球菌（金黃色葡萄球菌)，真菌、立克次體、衣原體等。
[發(fā)病機(jī)制]
1、亞急性：⑴血流動(dòng)力學(xué)因素，⑵非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜病變，⑶短暫性菌血癥，⑷細(xì)菌感染無(wú)菌性贅生物。
2、急性：細(xì)菌量大、毒力強(qiáng)，具有高度侵襲性和粘附于jfsoft.net.cn/hushi/內(nèi)膜的能力。
[病理]
1、心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散；
2、贅生物碎片脫落致栓塞；
3、血源性播散；
4、免疫系統(tǒng)激活。
[臨床表現(xiàn)]
1、癥狀：發(fā)熱，伴頭痛、背痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等。
2、體征：⑴心臟雜音；⑵周圍體征：瘀點(diǎn)，指和趾甲下線狀出血，Roth斑，Osler小結(jié)，Janeway損害；⑶脾大；⑷貧血。
[并發(fā)癥]
1、心臟：⑴心衰；⑵心肌膿腫；⑶急性心梗；⑷化膿性心包炎；⑸心肌炎。
動(dòng)脈栓塞：腦、心、脾、腎、腸、四肢、肺等。
2、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤
3、轉(zhuǎn)移性膿腫
4、神經(jīng)系統(tǒng)：⑴腦栓塞；⑵腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤；⑶腦出血；⑷中毒性腦病；⑸腦膿腫；⑹化膿性腦膜炎。
5、腎臟：⑴腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死；⑵腎小球腎炎；⑶腎膿腫。
[實(shí)驗(yàn)室和其他檢查]
1、常規(guī)檢查：⑴尿液，⑵血液。
2、免疫學(xué)檢查：⑴丙種球蛋白，⑵免疫復(fù)合物，⑶類風(fēng)濕因子，⑷補(bǔ)體。
3、血培養(yǎng):細(xì)菌培養(yǎng),真菌培養(yǎng)。
4、X線檢查
5、心電圖
6、超聲心動(dòng)圖
[診斷]
診斷依據(jù)：⑴血培養(yǎng)，⑵超聲心動(dòng)圖，⑶基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥史，⑷發(fā)熱，⑸血管現(xiàn)象，⑹免疫反應(yīng)。
[鑒別診斷]
主要與急性風(fēng)濕熱，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、左房黏液瘤、淋巴瘤腹腔內(nèi)感染、結(jié)核病、敗血癥等。
[治療]
1、抗生素藥物治療
⑴、原則：早期應(yīng)用，大劑量，長(zhǎng)療程，靜脈為主，選用殺菌性抗生素，根據(jù)血培養(yǎng)、藥敏方試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素，聯(lián)合用藥。
⑵、方法：①草綠色鏈球菌，青霉素；②金葡菌，萬(wàn)古霉素；③真菌，兩性霉素B。
2、外科治療
人工瓣膜置換術(shù)：適應(yīng)癥：（1)嚴(yán)重瓣膜返流致心力衰竭，（2)真菌性心內(nèi)膜炎。（3)雖充分使用抗微生物藥物，血培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性或反復(fù)復(fù)發(fā)。（4)超聲檢查有大于10mm贅生物。（5)主動(dòng)脈瓣受累致房室傳導(dǎo)阻滯。
[預(yù)后]
未治療急性患者幾乎均在4周內(nèi)死亡，亞急性者自然史一般≥6個(gè)月。治愈后5年存活率60～70%,10%在治療后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)再發(fā)。
會(huì)計(jì)資格[預(yù)防]
對(duì)象：有易患因素者，接受創(chuàng)傷性手術(shù)或操作時(shí)，預(yù)防應(yīng)用抗生素。
人工瓣膜和靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎
一、人工瓣膜心內(nèi)膜炎
1、分期及特點(diǎn)
⑴、早期：＜60天，急性暴發(fā)起病，表皮葡萄球菌多見(jiàn)，病死率40～80%。
⑵、晚期：＞60天，亞急性表現(xiàn)，草綠色鏈球菌多見(jiàn)，病死率20－40%
2、病變：贅生物形成，人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣環(huán)周圍和心肌膿腫。
3、治療：⑴6～8周抗生素治療，⑵瓣膜再置換術(shù)。
二、靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎
1、致病菌：金黃色葡萄球菌，鏈球菌。
2、臨床表現(xiàn)：多累及右心瓣膜，三尖瓣受累占＞50%，肺部多處小片狀浸潤(rùn)陰影。
3、治療：萘夫西林，苯唑西林。
