| 操作10 皮內(nèi)注射 一、評估 1． 核對醫(yī)囑、注射卡、藥物、姓名、床號。 2． 患者：全身情況 目前病情、治療用藥、用藥需要及對藥物的反應(yīng)，用藥史、過敏史、家族史。局部情況 注射部位皮膚有無紅腫、炎癥、硬結(jié)、瘢痕。心理社會情況 有無緊張、焦慮，對治療的態(tài)度，對給藥計(jì)劃的了解與認(rèn)知程度及社會經(jīng)濟(jì)狀況。 3．環(huán)境：是否清潔、安靜、寬敞、光線適宜。 4．藥物和用物：檢查藥物的質(zhì)量、批號；檢查注射器及針頭是否符合需要，滅菌日期、滅菌效果；檢查注射盤用物是否齊全；檢查其他用物是否齊全、排列有序、便于操作等。 二、計(jì)劃 （一)預(yù)期目標(biāo) 1．在規(guī)定時(shí)間內(nèi) (12分鐘) 正確完成操作，患者滿意。 2．患者緊張情緒緩解，安全感增加，理解皮試目的，主動(dòng)配合。 3. 無不良反應(yīng)發(fā)生。 （二)準(zhǔn)備 1．護(hù)士自身準(zhǔn)備：(1)衣 (2)帽 (3)鞋 (4)口罩 (5)洗手 2．患者準(zhǔn)備：了解用藥目的和注意事項(xiàng)，主動(dòng)配合。 3．用物準(zhǔn)備：治療盤內(nèi)盛 (1)無菌注射和針頭 (2)無菌持物鉗 (3)無菌棉簽 (4)彎盤 (5)碘伏、70％酒精 (6)青霉素40萬U (7)無菌紗布 (8)砂輪 (9)無菌等滲鹽水 (10)無菌巾包 (11)急救盒內(nèi)盛鹽酸腎上腺素2支，地塞米松1支，砂輪1個(gè)，無菌紗布1塊，2－5mL一次性注射器1付 (12)起瓶器 4．環(huán)境準(zhǔn)備：清潔、寬敞，安靜、光線適宜。 5．稀釋皮試藥液：鋪一無菌盤；啟開青霉素瓶鋁蓋中心，消毒瓶塞；檢查等滲鹽水www.med126.com，消毒安瓿頸及砂輪，鋸痕，重新消毒去屑，無菌紗布包好折斷安瓿；取注射器及針頭，吸等滲鹽水2mL注入青霉素瓶內(nèi)，充分溶解；用1mL注射器及針頭吸青霉素液0.1mL，加等滲鹽水0.9mL搖勻；推掉青霉素液剩0.1mL，加等滲鹽水0.9mL搖勻；再推掉青霉素液剩0.1mL，加等滲鹽水0.9mL搖勻，后換皮試針頭，套上針頭保護(hù)套，置無菌盤內(nèi)。 三、實(shí)施 1．用物帶至患者床旁，對床號、姓名，向患者解釋，再次詢問國家醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)過敏史、用藥史、家族史。 2．選定注射部位，乙醇消毒皮膚待干，排盡注射器內(nèi)空氣，查對安瓿，左手繃緊前臂掌側(cè)之皮膚，右手持注射器，針頭斜面向上與皮膚呈0-5°角刺入至針頭斜面完全進(jìn)入皮內(nèi)；左手拇指固定針?biāo)�，右手推進(jìn)藥液0.l mL，使局部變成一圓形隆起的皮丘，皮丘皮膚變白，毛孔變大，迅速拔出針頭，囑患者留觀20分鐘后看結(jié)果。 3．記錄時(shí)間，簽名，清理用物，注意觀察反應(yīng)。 四、評價(jià) 1．評價(jià)皮試結(jié)果(口述陰性、陽性結(jié)果的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn))。， 2．評價(jià)患者有無過敏反應(yīng)的發(fā)生（口述青霉素過敏性休克的急救措施)。 3．評價(jià)患者對護(hù)士操作的滿意程度：語言溝通恰當(dāng)，操作熟練。
一、皮試結(jié)果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 1．陰性：皮丘無改變，周圍無紅暈、偽足和癢感，無自覺癥狀。 2．陽性：局部皮丘隆起，硬結(jié)直徑大于1cm，或紅暈周圍有偽足、癢感，患者有心悶、頭暈等自覺癥狀，嚴(yán)重者發(fā)生過敏性休克。 二、急救措施 1．立即停藥、平臥、就地?fù)尵炔⒆⒁獗Ｅ?/P> 2．立即皮下注射0.1％鹽酸腎上腺素0.5-lmL，小兒酌減，如癥狀不緩解，可每隔半小時(shí)再皮下或靜脈注射0.5mL0.1％鹽酸腎上腺素，直至脫離危險(xiǎn)期。 3．給氧。 4．呼吸抑制時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行口對口人工呼吸，并靜注洛貝林、可拉明、尼可剎米等呼吸興奮劑。有條件者可行氣管導(dǎo)管插入，人工呼吸機(jī)輔助呼吸。有條件喉頭水腫者行氣管切開。 5．根據(jù)醫(yī)囑靜脈注射地塞米松5～l0mg或琥珀酸鈉氫化可的松200 ～ 400mg加入5％～10％葡萄糖溶液500ml內(nèi)靜脈滴注；應(yīng)用抗組胺類藥物，如肌內(nèi)注射鹽酸異丙嗪25－50mg或苯海拉明40mg。 6．靜脈滴注10％葡萄糖溶液或平衡溶液擴(kuò)充血容量。如血壓仍不回升，可按醫(yī)囑加多巴胺或去甲腎上腺素靜脈滴注升壓。 7．若心跳驟停，則立即進(jìn)行復(fù)蘇搶救。如施行體外心臟按壓，靜脈注射心三聯(lián)。 8．密切觀察病情，記錄病人呼吸、脈搏、血壓、神志和尿量等變化。 | 
