胃、十二指腸潰瘍出血

【概述】　返回

　　胃、十二指腸潰瘍合并出血是上消化道出血的常見(jiàn)原因之一。出血是由于血管受到潰瘍的侵蝕、破裂等所致。毛細(xì)血管受損時(shí)，僅在大便檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)隱血；較大血管受損時(shí)，出現(xiàn)黑便、嘔血。一般出血前癥狀加重，出血后上腹部疼痛減輕或消失。

【診斷】　返回

　　1.癥狀

　　①少量反復(fù)出血，表現(xiàn)為貧血、大便穩(wěn)血試驗(yàn)陽(yáng)性。

　�、诖罅砍鲅�，有嘔血及黑便。

　　③短期內(nèi)出血量＞400ml，則有循環(huán)系統(tǒng)的代償現(xiàn)象；出血量＞800ml，即可出現(xiàn)休克。

　　2.體征

　　上腹部壓痛，腸鳴音活躍。

　　3.輔助檢查

　　①纖維胃鏡檢查，陽(yáng)性率可達(dá)90%以上。

　　②選擇性腹腔動(dòng)脈造影，有時(shí)可見(jiàn)造影劑從潰瘍的出血點(diǎn)處溢入消化道。

【治療措施】　返回

　　 一、潰瘍病大出血患者多數(shù)經(jīng)一般治療，如輸血補(bǔ)液，冷生理鹽水洗胃，內(nèi)窺鏡下注射腎上腺素，激光凝固或選擇性動(dòng)脈注射血管收縮劑等治療，出血可以停止。但也有約5～10％病人出血仍繼續(xù)。如有下列情況，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

　　 1．急性大出血，伴有休克現(xiàn)象者，多系較大的血管出血，難以自行止血。

　　 2．在6～8小時(shí)內(nèi)輸入血液600～1000毫升后情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)而停止輸血后又再度病情惡化者。

　　 3．不久前曾發(fā)生類似的大出血者。

　　 4．正在內(nèi)科住院治療中發(fā)生大出血者，表示潰瘍侵蝕性大，非手術(shù)治療不易止血。

　　 5．年齡在50歲以上或有動(dòng)脈硬化者，估計(jì)出血難以自行止血。

　　 6．大出血合并穿孔或幽門梗阻。

　　 需要手術(shù)治療的患者，應(yīng)積極輸血，抗休克等，最好爭(zhēng)取在出血24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，效果較好，若拖延到病情十分危險(xiǎn)時(shí)再手術(shù)則死亡率較高。老年患者應(yīng)爭(zhēng)取較早手術(shù)治療。

　　 二、手術(shù)治療：國(guó)內(nèi)普遍采用包括潰瘍?cè)趦?nèi)的胃大部切術(shù)，不但切除了潰瘍，制止了出血，而且也治療潰瘍病，為一理想的手術(shù)方法。在切除潰瘍有困難應(yīng)予曠置，但要貫穿結(jié)扎潰瘍底出血?jiǎng)用}或其主干。在病人病情危重，不允許作胃大部切除時(shí)，可采取單純貫穿結(jié)扎止血法。近年來(lái)有人對(duì)十二指腸潰瘍出血，在貫穿結(jié)扎潰瘍出血處理，再施行迷走神經(jīng)切斷加引流術(shù)。

　　1.手術(shù)指征

　�、俳�(jīng)非手術(shù)治療24～48小時(shí)癥狀未改善或惡化者。

　�、诔鲅�速度快，發(fā)生休克者（經(jīng)6～8小時(shí)輸血600～800ml，血壓不能維持，且紅細(xì)胞比積急驟下降)。

　�、鄯磸�(fù)多次頻繁出血者。

　　④疑有癌變者。

　�、菽挲g在45歲以上，或有動(dòng)脈硬化者。

　　 2.術(shù)前處理

　　 ①禁飲食，胃腸減壓，輸液，必要時(shí)輸血。

　　 ②使用維生素K，對(duì)羧基芐胺，安絡(luò)血等止血藥物。

　　 ③嚴(yán)密觀察病情，測(cè)血壓，脈搏，記尿量、嘔血和便血量。

　　3.手術(shù)方式

　�、侔�括潰瘍?cè)趦?nèi)的胃大部切除術(shù)。

　�、跐�瘍切除困難，可行Bancroft手術(shù)，但必須用絲線縫扎出血點(diǎn)。

【病因?qū)W】　返回

　　潰瘍病大出血是潰瘍侵蝕基底血管破裂的結(jié)果，大多為中等動(dòng)脈出血。大出血的潰瘍一般位于胃小彎或十二指腸后壁。胃小彎潰瘍出血常來(lái)自胃右、左動(dòng)脈的分支，而十二指腸潰瘍出血?jiǎng)t多來(lái)自胰十二指腸上動(dòng)脈或胃十二指腸動(dòng)脈及其分支。血管的側(cè)壁破裂較之?dāng)喽顺鲅�不易自行止血。有時(shí)由于大出血后血容量減少，血壓降低，血管破裂處血塊形成，出血能自行停止。但約有30％病例可出現(xiàn)第二次大出血。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　多數(shù)患者在出血前有潰瘍病史，約10～15％潰瘍病大出血患者，在出血前無(wú)潰瘍病癥狀。一旦大出血患者都會(huì)出現(xiàn)如下征象。

　　1．柏油樣便與嘔血

　　 多數(shù)潰瘍大出血病例發(fā)病突然，出血多不伴有腹痛，患者大多先感覺(jué)惡心、眩暈及上腹部不適，隨即嘔血或柏油樣便，或兩者同時(shí)發(fā)生。嘔血多系十二指腸以上消化道出血，而柏油樣便在消化道任何部位均可出現(xiàn)，但有嘔血者必然有柏油樣便。就潰瘍病而言，如突然大嘔血，并不混有黑色血塊，多為胃潰瘍出血，而僅有柏油樣便多為十二指腸潰瘍出血。

　　2．休克

　　失血量在400毫升時(shí)，出現(xiàn)休克代償期,面色蒼白、口渴、脈搏快速有力，血壓正�；蛏愿�。當(dāng)失血在800毫升時(shí)，可出現(xiàn)明顯休克現(xiàn)象，出冷汗、脈搏細(xì)快，呼吸淺促、血壓下降。

　　3．貧血

　　 大量出血，血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積均下降。在早期由于血液濃縮，可能下降不明顯，因此需短期反復(fù)測(cè)定，反復(fù)測(cè)定可以顯示出血的嚴(yán)重程度，也可以顯示出血是否仍在繼續(xù)或已停止，并能得知治療的效果是否良好。

　　4．其他癥狀

　　瘍病大出血患者在休克階段，不宜作繁雜的檢查，但迅速而輕柔的查體仍有必要。有腹膜刺激癥，可能同時(shí)伴有潰瘍穿孔。

【鑒別診斷】　返回

　　 有典型潰瘍病史者，發(fā)生嘔血或柏油樣便，診斷一般不困難，同時(shí)伴有腹痛的病人,應(yīng)考慮有無(wú)伴有潰瘍穿孔，在沒(méi)有潰瘍病史者，診斷出血部位就困難。常通過(guò)鋇餐檢查，內(nèi)窺鏡及選擇性動(dòng)脈造影多能確定病變性質(zhì)和出血部位。潰瘍病大出血應(yīng)和各種上消化道出血疾病如門靜脈高壓癥并發(fā)大出血、急性膽道出血，胃癌出血相鑒別。

各種上消化道出血的鑒別