心、大血管的X線診斷，具有非常重要的價(jià)值：①心臟X線平片以發(fā)現(xiàn)USG難以發(fā)現(xiàn)的異常，如主動(dòng)脈瘤，主動(dòng)脈縮窄，主動(dòng)脈夾層和心、大血管旁腫塊；②肺血管紋理的異常、增多和減少，有助于分析肺內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)的異�！窝h(huán)高壓；③在肺原性心臟病，可觀察、分析肺內(nèi)病變的情況；④能發(fā)現(xiàn)胸部其他異常，如心包、胸膜的滲出、氣胸、縱隔氣腫、巨食管癥、血管壁及瓣膜的鈣化以及胸部骨骼的異常。因此，在臨床工作中，目前仍為首選的檢查方法。
一、X線檢查方法
（一)普通檢查 透視和攝影是最基本的方法，簡(jiǎn)單易行，應(yīng)首先采用。
1．透視 透視的優(yōu)點(diǎn)是可以從不同角度觀察心、大血管的形狀、搏動(dòng)及其與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，還便于選擇最適當(dāng)?shù)慕嵌冗M(jìn)行斜位攝影。
常采取站立后前位進(jìn)行觀察，注意心和大血管的大小、形狀、位置和搏動(dòng)。然后從不同的方向觀察心各個(gè)房室和大血管的相應(yīng)表現(xiàn)以及肺部血管的改變。
吞鋇檢查可觀察食管與心、大血管的鄰接關(guān)系，對(duì)確定左心房有無(wú)增大和增大的程度有重要價(jià)值。透視影像清晰度較差，時(shí)間也短促，需與攝影結(jié)合進(jìn)行診斷。
2．?dāng)z影 攝影有后前位、右前斜位、左前斜位和左側(cè)位四種。后前位是基本的位置，一般取立位，根據(jù)病情需要，再選擇斜位或左側(cè)位。
后前位：患者直立，靶片距離為2m，以減少心影放大率（不超過(guò)5%)，有利于心徑線測(cè)量和追蹤對(duì)比觀察。
右前斜位：患者從后前位向左旋轉(zhuǎn)45°～60°，同時(shí)服鋇觀察食管，以確定左心房有無(wú)增大，還可觀察肺動(dòng)脈段突出與右心室漏斗部的增大。
左前斜位：患者從后前位向左旋轉(zhuǎn)約60°，有利于觀察心各個(gè)房室的增大和主動(dòng)脈弓的全貌。
側(cè)位：常取左側(cè)位，可觀察左心房和左心室的增大。
（二)造影檢查 心血管造影是將造影劑快速注入心腔和大血管內(nèi)，借以顯示心和大血管內(nèi)腔的形態(tài)及血液動(dòng)力學(xué)的改變，為診斷心、大血管疾病并為手術(shù)治療提供有價(jià)值的資料。
1．造影劑和造影設(shè)備
�。�1)造影劑：用于心血管造影的造影劑必須濃度高、毒性小和粘稠度低。目前常用的造影劑為60%或70%泛影葡胺，用量按體重計(jì)算，每公斤體重為1ml，超過(guò)50kg仍以50kg計(jì)算，兒童用量可略大，每公斤體重1～1.5ml。造影劑量應(yīng)在允許范圍內(nèi)，以得到滿意顯影效果的最小劑量為好。如需再次注射，則兩次注射的間隔時(shí)間至少應(yīng)在30～40分鐘以上，并透視腎和膀胱，須有大量造影劑排出后才能再次注射。總量一般不應(yīng)超過(guò)每公斤體重2ml。高危患者可選用非離子型造影劑。
�。�2)壓力注射器：為了得到滿意的影像，必須在短時(shí)間內(nèi)注入足量的造影劑，使心腔和大血管內(nèi)有大量高濃度的造影劑，以產(chǎn)生良好的對(duì)比。一般要求每秒注入15～25ml，所用的壓力為8～10×105Pa。注射造影劑的速度同注射壓力、注射器的阻力、心導(dǎo)管的管徑和長(zhǎng)度以及造影劑的粘稠度等有關(guān)。電力推動(dòng)的壓力注射器，裝有復(fù)雜的反饋裝置或計(jì)算機(jī)，以根據(jù)心導(dǎo)管的管徑、長(zhǎng)度、接頭的阻力、造影劑的粘稠度等，監(jiān)測(cè)和計(jì)算機(jī)造影劑射出的速度。
�。�3)快速連續(xù)攝影設(shè)備：所用的X線機(jī)需要有大的容量，能在短時(shí)間內(nèi)輸出大量的X線，使曝光時(shí)間縮短。
目前采用三種快速連續(xù)攝影法：①雙向快速攝影法；②電影攝影法；③磁帶錄像法。各有優(yōu)缺點(diǎn)。快速攝影法有直接攝影和熒光攝影二種方式，直接攝影用普通大小的X線片，可顯示影像的細(xì)微結(jié)構(gòu)，每秒最多6張。熒光攝影以100mm片為合適，每秒可攝6張。電影攝影法，速度快，每秒可攝25～150幅圖像。能見(jiàn)到造影過(guò)程中出現(xiàn)的病理現(xiàn)象，如細(xì)小的返流和分流。磁帶錄像法將熒光影像增強(qiáng)器上的影像記錄下來(lái)，可立即并反復(fù)在電視屏幕上播放。因此，快速攝影法適用于顯示心腔和血管腔形態(tài)變化，而電影攝影和磁帶錄像法則適于觀察血液循環(huán)過(guò)程的變化。
數(shù)字減影心血管造設(shè)備：見(jiàn)總論DSA一章。
2．造影方法 根據(jù)造影目的，造影劑注入的方式和部位不同，現(xiàn)介紹幾種造影方法：
�。�1)右心造影：先行右心插管，再經(jīng)右心導(dǎo)管注射造影劑，顯示右側(cè)心腔和肺血管。主要適用于右心及肺血管的異常及伴有紫紺的先天性心臟病。
（2)左心造影：導(dǎo)管自周?chē)鷦?dòng)脈插入，導(dǎo)管尖送到左心側(cè)心腔選定的部位。適用于二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣口狹窄、心室間隔缺損、永存房室共道及左心室病變。
�。�3)主動(dòng)脈造影：導(dǎo)管經(jīng)周?chē)鷦?dòng)脈插入，一般導(dǎo)管尖放于主動(dòng)脈瓣上3～5cm處，能使升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈上部顯影，造影劑逆行到主動(dòng)脈瓣處，可顯示主動(dòng)脈瓣的功能狀態(tài)。適用于顯示主動(dòng)脈本身病變，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈與右心之間的異常溝通，如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，主-肺動(dòng)脈隔缺損，主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤穿破入右心等。
（4)冠狀動(dòng)脈造影：用特制塑形導(dǎo)管，從周?chē)鷦?dòng)脈插入主動(dòng)脈，使其進(jìn)入冠狀動(dòng)脈內(nèi)，行選擇性血管造影。用于冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病的檢查，是冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)或血管成形術(shù)前必須的檢查步驟。
血心管造影是一種比較復(fù)雜而有一定痛若和危險(xiǎn)的檢查方法，不要輕易進(jìn)行。造影前應(yīng)作好充分準(zhǔn)備，包括必要的安全搶救措施。當(dāng)全身情況極度衰竭，嚴(yán)重肝、腎功能損害；造影劑過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性或過(guò)敏體質(zhì)；心導(dǎo)管檢查的禁忌證，如急性或亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及心肌炎；心力衰竭和嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變，則不應(yīng)進(jìn)行這種檢查。
二、正常X線表現(xiàn)
�。ㄒ�)心、大血管的正常投影 心分右房、右心室、左心房和左心室四個(gè)心腔。右心偏前，左心偏后，心房位于心室的后方，X線上，都投影在一個(gè)平面上。兩心室之間有室間溝，心房和心室的交界有房室溝。這此標(biāo)志，僅在透視下才能識(shí)別。心表面有臟層和壁層心包膜覆蓋，兩層之間為一潛在的腔隙，為心包腔，但均缺乏對(duì)比。
心和大血管在透視或平片上的投影，彼此重疊，僅能顯示各房室和大血管的輪廓，不能見(jiàn)到其內(nèi)部結(jié)構(gòu)和分界。因此，必須用不同的位置投照，才能使各個(gè)房室和大血管的邊緣顯示出來(lái)（圖3-2-1)。心、大血管的后前位、右前斜位、左前斜位和左側(cè)位的攝影，分述如下；
圖3-2-1 不同體位心、大血管結(jié)構(gòu)投影示意圖
1．后前位 正常心影一般是2/3位于胸骨中線左側(cè)，1/3位于右側(cè)，心尖指向左下，心底部朝向右后上方，形成斜的縱軸。心、大血管有左右兩個(gè)邊緣（圖3-2-2)。
圖3-2-2 后前位正常心、大血管影像解剖示意圖
心右緣分為兩段，其間有一明顯的切跡。上段為升主動(dòng)脈與上腔靜脈的總合影，在幼年和青年主要為上腔靜脈，其邊緣平直，向上延伸至鎖骨平面，升主動(dòng)脈被上腔靜脈遮蓋。在老年，由于主動(dòng)脈延長(zhǎng)迂曲，升主動(dòng)脈突出于上腔靜脈邊緣之外，呈弧形。心右緣下段為右心房所構(gòu)成，弧度較大，膈位置較低時(shí)，心右緣最下部可能為右心室構(gòu)成，密度亦較高。心緣與膈頂相交成一銳角稱(chēng)為心膈角，有時(shí)在心膈角內(nèi)可見(jiàn)一向外下方傾斜的三角形影，為下腔靜脈或肝靜脈影，深吸氣時(shí)明顯。
心左緣分為三段：上段為主動(dòng)脈球，由主動(dòng)脈弓組成，呈弧形突出，在老年明顯，兒童主動(dòng)脈弓多與脊柱與脊柱重疊，主動(dòng)脈球可以不明顯；中段為肺動(dòng)脈主干，但偶爾可為左肺動(dòng)脈構(gòu)成，稱(chēng)為心腰，又稱(chēng)肺動(dòng)脈段，此段較低平或稍突出，兒童肺動(dòng)脈可較突出，不是病理性擴(kuò)張；下段由左心室構(gòu)成，為一最大的弧，明顯向左突出，左心室在下方形成心尖，如心尖伸入膈下則不易定位。左心室與肺動(dòng)脈之間，有長(zhǎng)約1.0cm的一小段，由左心耳構(gòu)成，正常時(shí)，不能與左心室區(qū)分。左心室與肺動(dòng)脈段的搏動(dòng)方向相反，兩者的交點(diǎn)稱(chēng)為相反搏動(dòng)點(diǎn)，是衡量左右心室增大的一個(gè)重要標(biāo)志，需透視才能確定，該點(diǎn)上下兩側(cè)心緣呈“翹翹板”樣運(yùn)動(dòng)。肥胖人，左心膈角常有脂肪墊充填，為密度較低的軟組織影。
降主動(dòng)脈在一般曝光條件的胸片上不易顯示，但老年則可沿脊柱向左側(cè)彎曲而顯影。肺動(dòng)脈主干的分支在越出縱隔影以后，分別成為兩肺門(mén)的主要組成部分。
