二、 繼發(fā)性免疫缺陷病
許多疾病可伴發(fā)繼發(fā)性免疫缺陷病，包括感染（風疹、麻疹、麻風、結(jié)核病、巨細胞病毒感染、球孢子菌感染等)、惡性腫瘤（何杰金病、急性及慢性白血病、骨髓瘤等)、自身免疫性疾�。⊿LE、類風濕性關(guān)節(jié)炎等)、蛋白喪失（腎病綜合征、蛋白喪失腸病)、免疫球蛋白合成不足、淋巴細胞丟失（因藥物、系統(tǒng)感染等)以及某些其他疾病（如糖尿病、肝硬變、亞急性硬化性全腦炎)和免疫抑制治療等。繼發(fā)性免疫缺陷病可以是暫時性的，當原發(fā)疾病得到治療后，免疫缺陷可恢復(fù)正常；也可以是持久性的。繼發(fā)性免疫缺陷常由多因素參與引起，例如癌腫伴發(fā)的繼發(fā)性免疫缺陷病可由于腫瘤、抗癌治療和營養(yǎng)不良等因素所致。
繼發(fā)性免疫缺陷病較原發(fā)性者更為常見，但無特征性的病理變化。本病的重要性在于機會性感染所引起的嚴重后果。因此及時的診斷和治療十分重要。本節(jié)著重途述發(fā)病率日增而死亡率極高的獲得性免疫缺陷綜合征（艾滋病)。
獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome,AIDS)自1981年首先由美國疾病控制中心報道以來，不僅在美國而且在全球日益蔓延。根據(jù)1993年8月世界衛(wèi)生組織的調(diào)查估計，目前世界上已有1400萬人攜帶HIV，死亡人數(shù)達200萬，其中70％是中非和東非人。本病的特點為T細胞免疫缺陷伴機會性感染和（或)繼發(fā)性腫瘤。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、體重下降、腹瀉、全身淋巴結(jié)腫大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。50％患者有肺部機會性卡氏肺孢子蟲（pneumocystis carinii)感染，其他機會性病原有曲霉、白色念珠菌、隱球菌，巨細胞病毒（cytomegalovirus)、皰疹病毒（herpes virus )和弓形蟲（toxoplasma)等。此外，約有1/3患者有多發(fā)性Kaposi肉瘤、淋巴瘤等。病情險惡，死亡率高。流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本病的發(fā)生與以下危險因素有關(guān)：①男性同性戀，約占70％；②靜脈注射毒品約占17％；③接受血制品而獲得感染者約占1％；④雙親都具有上述危險因素的嬰兒以及與高危險人有異性性接觸者，等等。
病因和發(fā)病機制
本病的病因是人類免疫缺陷病毒（HIV)。許多事實證實該病毒與AIDS的關(guān)系密切，表現(xiàn)為：在患者的淋巴樣細胞和體液（精液、唾液及腦脊液)中可分離出HIV；抗HIV抗體幾乎在90％的患者中可被檢出，與正常人群中1％的檢出率相比有顯著的差別；此外，與HIV有交叉反應(yīng)的STLV-Ⅲ在獼猴中能引起AIDS樣病。
AIDS病的主要傳染途徑為：①性交接觸感染，最為常見；②應(yīng)用污染的針頭作靜脈注射；③輸血和血制品的應(yīng)用；④母體病毒經(jīng)胎盤感染胎兒或通過哺乳、粘膜接觸等方式感染嬰兒。
HIV選擇性地侵犯和破壞TH細胞是AIDS發(fā)病的癥結(jié)所在，由于HIV與TH細胞表面的CD4分子高度親和，因而CD4分子可認為是HIV的受體乃入侵門戶。HIV為一種C型逆轉(zhuǎn)錄病毒，分核心及包殼二大部分，包殼的糖蛋白gp120和ap41可先后與TH細胞膜上的CD4分子結(jié)合而進入TH細胞。在細胞內(nèi)，病毒基因經(jīng)逆轉(zhuǎn)錄而產(chǎn)生前病毒DNA，后者一經(jīng)整合到宿主細胞的DNA，即可轉(zhuǎn)錄出完整的病毒顆粒，大量病毒顆粒在CD4＋細胞膜處通過出芽而釋放，并導(dǎo)致該細胞的溶解和死亡。由于TH細胞是調(diào)節(jié)整個免疫系統(tǒng)的樞紐細胞，TH細胞的消減必然影響到IL－2、γ－干擾素以及激活巨噬細胞、B細胞等有關(guān)的多種淋巴因子的分泌，將進一步影響TH細胞及其他免疫活性細胞的功能，包括：①TH細胞克隆增生和混合淋巴細胞反應(yīng)降低，淋巴因子減少，對可溶性抗原的反應(yīng)也減弱；②Ts（Tc)細胞克隆增生降低，特異性細胞毒反應(yīng)減少；③NK細胞殺滅腫瘤細胞的功能降低；④B細胞在特異性抗原刺激下不產(chǎn)生正常的抗體反應(yīng)，而原因不明的激活和分化引起高丙種球蛋白血癥；⑤巨噬細胞對一般信號無反應(yīng)，溶解腫瘤細胞、殺滅胞內(nèi)寄生菌、真菌、原蟲的功能減弱（圖4－14)。
近年來發(fā)現(xiàn)HIV尚可感染組織中的單核巨噬細胞。由于巨噬細胞表面亦有少量CD4分子存在，因此其感染方式可通過HIV的gp120與CD4分子結(jié)合；更主要是通過抗HIV的凋理，經(jīng)巨噬細胞的Fc受體吞噬HIV而使細胞受染。在巨噬細胞內(nèi)復(fù)制的病毒，通常貯藏于胞漿內(nèi)，不像TH細胞那樣在胞膜上大量出芽，因而巨噬細胞不會迅速死亡，反可作為“地下工廠”及運載工具將病毒運至其他部位。例如已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，在腦組織，以小膠質(zhì)細胞內(nèi)含的HIV最多，但可能來自巨噬細胞的運送。受HIV感染后的巨噬細胞，其遞呈抗原及分泌單核因子等功能亦將受到抑制。
綜合以上后果，導(dǎo)致嚴重免疫缺陷，構(gòu)成了AIDS發(fā)病的中心環(huán)節(jié)。此外遺傳素質(zhì)對本病的發(fā)生也可能有一定影響，ADIS患者中HLA-DR5抗原陽性率較高。
圖4－14 HIV侵犯TH細胞后免疫調(diào)節(jié)障礙示意圖
病變
病變可歸納為全身淋巴樣組織的變化，機會性感染和惡性腫瘤三個方面。
1．淋巴樣組織的變化早期及中期，淋巴結(jié)腫大。鏡下，最初有淋巴濾泡明顯增生，生發(fā)中心活躍，髓質(zhì)出現(xiàn)較多漿細胞。隨后濾泡的外套層淋巴細胞減少或消失，小血管增生，并有纖維蛋白樣物質(zhì)或玻璃樣物質(zhì)沉積，生發(fā)中心被零落分割。副皮質(zhì)區(qū)的淋巴細胞(CD4＋細胞)進行性減少，代之以漿細胞浸潤。晚期的淋巴結(jié)病變，往往尸檢時才能看到，呈現(xiàn)一片荒蕪，淋巴細胞，包括T、B細胞幾乎均消失殆盡，無淋巴濾泡及副皮質(zhì)區(qū)之分，僅有一些巨噬細胞和漿細胞殘留（圖4－15)。有時特殊染色可顯現(xiàn)大量分枝桿菌、真菌等病原微生物，卻很少見到肉芽腫形成等細胞免疫反應(yīng)性病變。
AIDS病人的脾呈輕度腫大，鏡下有淤血，T、B細胞均減少，淋巴濾泡及淋巴鞘缺如。死于感染的病例，脾內(nèi)常有較多中性粒細胞及一些吞噬病原微生物的巨噬細胞。扁桃體、小腸、闌尾和結(jié)腸內(nèi)的淋巴樣組織均萎縮，淋巴細胞明顯減少。胸腺的組織與同齡人相比，呈現(xiàn)過早萎縮，淋巴細胞減少、胸腺小體鈣化。
