病歷摘要：患者女性，19歲，未婚，因陰道疼痛、白帶多，呈黃色帶臭味3天，發(fā)熱1天，上午10時到門診診治�；颊咭恢芮坝胁粷嵭越皇贰Ｎ醋鬟^診治，否認(rèn)有梅毒等其他性病史。體檢：體溫38℃，呼吸、脈搏、血壓正常，心肺未發(fā)現(xiàn)異常。右側(cè)大陰唇下1／3處有一核桃大結(jié)節(jié)，壓痛明顯，稍有波動感。宮頸輕度糜爛，白帶多，呈黃色，部分為膿樣并有臭味。右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)約鴿蛋大，有壓痛。
1.提問：接診病人后，應(yīng)馬上作哪些檢查？
A．宮頸內(nèi)分泌物涂片檢查
B.淋菌培養(yǎng)
C．U、S、R檢查
D．HIV抗體檢查
E．支原體培養(yǎng)
F．沙眼衣原體培養(yǎng)或抗原檢查
G．霉菌培養(yǎng)
H．細(xì)菌培養(yǎng)并作藥敏試驗
I．血、尿�，F(xiàn)
J．肝、腎功能檢查
答案：ABEFGHI
解題思路：此病例首先提問的是有關(guān)檢查，實際上也是考核受試者的診斷、分析能力，因為要作什么檢查，首先要想到病人可能患有什么病。根據(jù)皮膚科病種多、分類復(fù)雜的特點，要注意反復(fù)閱讀、推敲病歷和提示，考慮屬哪一類疾病，然后進一步分析，在這類疾病中可能是哪一種疾病？為了確診需要做哪些檢查？這樣做，就有綱有目，解答問題就較有把握。本病例為陰道痛、白帶多且呈黃色膿樣并帶臭味，同時有宮頸糜爛、近衛(wèi)淋巴結(jié)腫痛伴有發(fā)熱等，顯然是陰道炎癥性疾患，再根據(jù)病人是未婚女性，有不潔性交史，病變在生殖器，自然想到是一種生殖器炎癥性性病，其病因何在？這就需作進一步檢查。
當(dāng)然，要作的檢查很多，但要注意“馬上”兩字，第1、2、5、6、7、8、9項都是應(yīng)馬上進行的。而U．S．R是查梅毒的，HIV抗體是查艾滋病的，此病人有不潔性交史，為了排除這兩種性病，是有必要做此兩項檢查，但病人不潔性交在一周前，馬上進行此兩項檢查是無意義的。因為即使傳染了這兩種病，血清學(xué)檢查陽性也需一定的時間，如U．S．R一般要感染后4～6周，在此時檢查肯定陰性，故“馬上”進行第3、4項檢查是錯的。對于此類答題，考生可能對此判斷有不同意見，認(rèn)為不能排除這類病人一年半載前就可能有不潔性交史，只不過病人否認(rèn)罷了，既然如此，從時間上也就可以出現(xiàn)血清學(xué)反應(yīng)了。這種想法是不對的。因為考試有一定的條件，要根據(jù)所給條件去思考、去答題，不能離題去想當(dāng)然，更不能去鉆牛角尖，應(yīng)該結(jié)合試題所給的依據(jù)去分析，否則就會答錯。至于第10項，是無關(guān)大局的，更不需要馬上去作檢查，因此也是錯的。
2.提示：半小時后，部分檢查結(jié)果已報告，宮頸分泌物涂片，革蘭氏染色，發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)有革蘭氏陰性雙球菌。未發(fā)現(xiàn)滴蟲、霉菌。血WBC8.9×109／L（8900mm3)，N0.82，L0.18，尿常規(guī)正常。其余項目結(jié)果未回。
提問：根據(jù)臨床表現(xiàn)和所得的化驗結(jié)果，下列哪些診斷是正確的？
A．淋菌性陰道（宮頸)炎
B．淋菌性尿道炎
C．非淋菌性陰道（宮頸)炎待排除
D．淋菌性巴氏腺膿腫待排除
E．非淋菌性巴氏腺膿腫待排除
F．梅毒
G．軟下疳
H．生殖器皰疹
答案：CDE
解題思路：此問之目的，是測量考生能否結(jié)合臨床和化驗結(jié)果去分析問題。要作出正確的診斷，可以先從哪項是不正確的入手。第2項“淋菌性尿道炎”，因病人既無尿道癥狀（尿頻、尿急、尿痛)，又無尿道分泌物，而且尿常規(guī)正常。所以第2項是不正確的。而梅毒、軟下疳、生殖器皰疹無典型的臨床表現(xiàn)，即使不能完全排除，也不可能是“診斷正確”，故第6、7、8項是錯的。另外對于女性生殖器炎癥性性病而言，化驗結(jié)果報告前，第3、4、5項待排除是必要的。此問最關(guān)鍵的是第1項，是否能下淋菌性陰道（宮頸)炎的診斷？不可否認(rèn)，從臨床表現(xiàn)看，淋菌性陰道（宮頸)炎是有可能的，問題在于能否證實這一診斷是正確的？“宮頸分泌物涂片革蘭氏染色發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)有革蘭氏陰性雙球菌”，這一化驗結(jié)果對女性患者來說，不能說明一定有淋球菌存在，臨床實踐和文獻報告，假陽性、假陰性都較多，約50％左右，因此下這一診斷還為時過早，所以第一項也是錯的。若為“初步診斷”或“待排除”就對了。這點很多考生往往不加推敲，很容易答錯，應(yīng)該引起注意。
3.提問：由于培養(yǎng)結(jié)果未回，一時尚難確診，此時可作哪些處理？
A．青霉素G480萬u，分兩側(cè)臀部肌注，同時口服丙磺舒1g
B．淋必治2g，肌注
C．菌必治500mg，肌注
D．氟哌酸片800ms，一次口服
E．丁胺卡那霉素0.2g，肌注，每日二次，連續(xù)10天
F．暫不作處理，待結(jié)果出來后再作對癥治療
G．復(fù)方氨基比林注射液2ml肌注
H．去痛片1g口服
I．沖洗陰道后，用達克寧栓置入陰道，每晚1次，連續(xù)7天
答案：ABCD
解題思路：此問主要是考核考生的處理能力，同時也測試考生的臨床實踐經(jīng)驗。當(dāng)見到“由于培養(yǎng)結(jié)果未回，一時尚難確診時”，即炎癥存在的情況下是哪一種陰道炎？哪一種巴氏腺炎？尚未確定。而此時病人有癥狀，陰道疼痛、白帶多是黃色，帶臭味、發(fā)熱等該不該處理？顯然此病人不能因暫時不能確診就不做處理。所以第6項是錯的。既然要處理，又應(yīng)如何處理？根據(jù)臨床表現(xiàn)和化驗結(jié)果，結(jié)合當(dāng)前我國性病的流行情況，考慮淋菌感染可能性最大。因此能治愈淋病的有效抗生素均可應(yīng)用。第1—5項備選答案中的抗生素都可以用。再在可用的抗生素中考慮所給的劑量、用法是否合理，若亂用也是不對的，故第5項中的丁胺卡那霉素雖然能治淋病，但如此用法不合理，若能治愈，不需如此大量和長期應(yīng)用，若療效不好，更不應(yīng)連續(xù)用10天，這樣副作用大，后果不好，應(yīng)視為錯的。而第l～4項是對的。至于第7、8項備選答案，屬于對癥處理，不算錯，但不作此兩種處理也是可以的，因為經(jīng)過抗菌治療后，發(fā)熱和疼痛會隨之消失，此兩項為無效答案，第9項中沖洗陰道可以，其后用達克寧栓塞陰道，是錯的，原因是達克寧是治療霉菌的，而病人霉菌檢查（一)，不應(yīng)使用。
提示：經(jīng)用青霉素和丙磺舒治療后，當(dāng)晚病人已無發(fā)熱，疼痛也明顯減輕，分泌物隨之減少，第二天僅有輕微疼痛，右側(cè)大陰唇紅腫也明顯消退，右腹股溝淋巴結(jié)明顯消腫。宮頸和膿腫內(nèi)分泌物培養(yǎng)結(jié)果均有淋菌生長，其余結(jié)果未回。
