2012年度衛(wèi)生副高級(jí)主任醫(yī)師職稱普通內(nèi)科專業(yè)復(fù)習(xí)資料(三)
第九章 甲狀腺功能亢進(jìn)癥
【病理】
甲狀腺呈不同程度的彌漫性腫大。甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞增生，呈高柱狀或立方狀，濾泡腔內(nèi)的膠質(zhì)減少或消失，濾泡間可見(jiàn)不同程度的與淋巴組織生發(fā)中心相關(guān)的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。這些淋巴細(xì)胞的構(gòu)成特點(diǎn)是以T細(xì)胞為主，伴少數(shù)的B細(xì)胞和漿細(xì)胞。醫(yī)學(xué)全在,線jfsoft.net.cnGraves眼病的眶后組織中有脂肪細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維組織增生，大量黏多糖和糖胺聚糖（glycosaminoglycan，GAG)沉積，透明質(zhì)酸增多，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，同時(shí)眼肌纖維增粗，紋理模糊，肌纖維透明變性、斷裂和破壞。脛前黏液性水腫者局部可見(jiàn)黏蛋白樣透明質(zhì)酸沉積，肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞浸潤(rùn)。
【臨床表現(xiàn)】
（一)甲狀腺毒癥表現(xiàn)
1．高代謝綜合征 甲狀腺激素分泌增多導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增高和新陳代謝加速，患者常有疲乏無(wú)力、怕熱多汗、皮膚潮濕、多食善饑、體重顯著下降等。
2．精神神經(jīng)系統(tǒng) 多言好動(dòng)、緊張焦慮、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、記憶力減退，手和眼瞼震顫。
3．心血管系統(tǒng) 心悸氣短、心動(dòng)過(guò)速、第一心音亢進(jìn)。收縮壓升高、舒張壓降低，脈壓增大。合并甲狀腺毒癥心臟病時(shí)，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、心律失常、心臟增大和心力衰竭。以心房顫動(dòng)等房性心律失常多見(jiàn)，偶見(jiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。醫(yī).學(xué)全在線提供jfsoft.net.cn
4．消化系統(tǒng) 稀便、排便次數(shù)增加。重者可以有肝大、肝功能異常，偶有黃疸。
5．肌肉骨骼系統(tǒng) 主要是甲狀腺毒癥性周期性癱瘓（thyrotoxic periodic paralysis，TPP)。TPP在20～40歲亞洲男性好發(fā)，發(fā)病誘因包括劇烈運(yùn)動(dòng)、高碳水化合物飲食、注射胰島素等，病變主要累及下肢，有低鉀血癥。TPP病程呈自限性，甲亢控制后可以自愈。醫(yī).學(xué)全在線提供jfsoft.net.cn少數(shù)患者發(fā)生甲亢性肌病，肌無(wú)力多累及近心端的肩胛和骨盆帶肌群。另有1％GD伴發(fā)重癥肌無(wú)力，該病和GD同屬自身免疫病。
6．造血系統(tǒng) 循環(huán)血淋巴細(xì)胞比例增加，單核細(xì)胞增加，但是白細(xì)胞總數(shù)減低�？梢园榘l(fā)血小板減少性紫癜。
7．生殖系統(tǒng) 女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)。男性陽(yáng)痿，偶有乳腺增生（男性乳腺發(fā)育)。
（二)甲狀腺腫
大多數(shù)患者有程度不等的甲狀腺腫大。甲狀腺腫為彌漫性、對(duì)稱性，質(zhì)地不等，無(wú)壓痛。甲狀腺上下極可觸及震顫，聞及血管雜音。醫(yī)學(xué)全在線jfsoft.net.cn少數(shù)病例甲狀腺可以不腫大。
（三)眼征
GD的眼部表現(xiàn)分為兩類：一類為單純性突眼，病因與甲狀腺毒癥所致的交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)；另一類為浸潤(rùn)性眼征，發(fā)生在Graves眼病（近年來(lái)稱為Graves眶病，Graves orbitopathy)，病因與眶周組織的自身免疫炎癥反應(yīng)有關(guān)。單純性突眼包括下述表現(xiàn)：①輕度突眼：突眼度19～20mm；②Stellwag征：瞬目減少，炯炯發(fā)亮；醫(yī)學(xué)全在線jfsoft.net.cn③上瞼攣縮，瞼裂增寬；④von Graefe征：雙眼向下看時(shí)，由于上眼瞼不能隨眼球下落，顯現(xiàn)白色鞏膜；醫(yī)學(xué)全在線jfsoft.net.cn⑤Joffroy征：眼球向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起；匿)Mobius征：雙眼看近物時(shí)，眼球輻輳不良。浸潤(rùn)性眼征見(jiàn)本章下述。
【特殊的臨床表現(xiàn)和類型】
（一)甲狀腺危象（thyroid crisis)
也稱甲亢危象，是甲狀腺毒癥急性加重的一個(gè)綜合征，發(fā)生原因可能與循環(huán)內(nèi)甲狀腺激素水平增高有關(guān)。多發(fā)生于較重甲亢未予治療或治療不充分的患者。常見(jiàn)誘因有感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激等。臨床表現(xiàn)有：高熱、大汗、心動(dòng)過(guò)速（140次/分以上)、煩躁、焦慮不安、譫妄、惡心、嘔吐、腹瀉，嚴(yán)重患者可有心衰，休克及昏迷等。甲亢危象的診斷主要靠臨床表現(xiàn)綜合判斷。臨床高度疑似本癥及有危象前兆者應(yīng)按甲亢危象處理。甲亢危象的病死率在20％以上。
（二)甲狀腺毒癥性心臟病（thyrotoxic heart disease)
甲狀腺毒癥性心臟病的心力衰竭分為兩種類型。一類是心動(dòng)過(guò)速和心臟排出量增加導(dǎo)致的心力衰竭。主要發(fā)生在年輕甲亢患者。此類心力衰竭非心臟泵衰竭所致，而是由于心臟高排出量后失代償引起，稱為“高排出量型心力衰竭”，常隨甲亢控制，心功能恢復(fù)。另一類是誘發(fā)和加重已有的或潛在的缺血性心臟病發(fā)生的心力衰竭，多發(fā)生在老年患者，此類心力衰竭是心臟泵衰竭。心房纖顫也是影響心臟功能的因素之一。甲亢患者中10％～15％發(fā)生心房纖顫。甲亢患者發(fā)生心力衰竭時(shí)，30％～50％與心房纖顫并存。
（三)淡漠型甲亢（apathetic hyperthyroidism)
多見(jiàn)于老年患者。起病隱襲，高代謝綜合征、眼征和甲狀腺腫均不明顯。主要表現(xiàn)為明顯消瘦、心悸、乏力、震顫、頭暈、昏厥、神經(jīng)質(zhì)或神志淡漠、腹瀉、厭食。可伴有心房顫動(dòng)和肌病等，70％患者無(wú)甲狀腺腫大。臨床中患者常因明顯消瘦而被誤診為惡性腫瘤，因心房顫動(dòng)被誤診為冠心病，所以老年人不明原因的突然消瘦、新發(fā)生心房顫動(dòng)時(shí)應(yīng)考慮本病。
（四)T3型甲狀腺毒癥（T3 toxicosis)
由于甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，產(chǎn)生T3和T4的比例失調(diào)，T3產(chǎn)生量顯著多于T4所致。發(fā)生的機(jī)制尚不清楚。Graves病、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和自主高功能性腺瘤都可以發(fā)生T3型甲亢。碘缺乏地區(qū)甲亢的12％為T3型甲亢。老年人多見(jiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查T T4、FT4正常，TT4、FT3升高，TSH減低，131I攝取率增加。
