兒科主治醫(yī)師《答疑周刊》2018年度第25期刊

Alport綜合征

Alport綜合征定義

Alport綜合征既往亦被稱為遺傳性進行性腎炎，是一種遺傳性家族性腎臟病，臨床上以血尿、神經(jīng)性耳聾、慢性進行性腎功能減退為特點。1902年Guthrie首先報道遺傳性腎炎，1927年Alport又確定其與耳聾的關(guān)系。半個世紀(jì)來對本病進行了大量的臨床、病理研究，近年隨分子生物學(xué)的進展，對本病又進行了分子水平的研究。

病理

光鏡下腎臟無特異改變，腎小球可有輕微改變，系膜區(qū)不規(guī)則加寬，病程較長者有節(jié)段或彌漫性系膜細(xì)胞增生、基質(zhì)加寬，后期則常有小球硬化，腎小管擴張、萎縮，間質(zhì)纖維化等改變。
免疫病理方面常規(guī)檢測的Ig和C3多為陰性，少數(shù)于腎小球毛細(xì)血管有IgM和C3沉積，近年應(yīng)用Ⅳ型膠原α鏈的單克隆抗體檢測GBM中IV型膠原α鏈的表達(dá)。X連鎖顯性遺傳型男性患者GBM無α5鏈的表達(dá)，其基因攜帶的母親呈間斷性表達(dá)。
電鏡檢查:可檢見本病的特征性病理改變即腎小球基底膜呈彌漫性增厚、致密層分層化改變，可呈網(wǎng)狀改變。但病變早期電鏡下可見GBM變薄而易與薄基底膜腎病混淆。

臨床表現(xiàn)

本病主要受累器官是腎、耳及眼。
1.血尿 腎受累主要和最早的表現(xiàn)是血尿。鏡下血尿見于全部患者，通常為持續(xù)性，但在某些女孩或年幼男孩也可呈間斷存在的鏡下血尿。半數(shù)患兒有肉眼血尿發(fā)作，常于上呼吸道感染后2～3天內(nèi)發(fā)生，持續(xù)一般1～10天，偶有持續(xù)更久者。蛋白尿之發(fā)生一般遲于血尿，并常見于男性，一般隨年齡增長而進行性加重，可發(fā)展至腎病綜合征水平蛋白尿。女性患者一般無或僅輕度，間斷發(fā)作的蛋白尿。腎功能改變因性別、遺傳型而異。X-連鎖顯性遺傳的男性患者常持續(xù)腎功能緩慢減退，直至腎功能衰竭。有些作者依ESRD發(fā)生年齡將本病分為青少年型（31歲前發(fā)生)和成年型（31歲后發(fā)生)。攜帶致病基因的女性少有ESRD發(fā)生，但也有報道25%基因攜帶者60歲后出現(xiàn)ESRD。
2.聽力障礙 約半數(shù)患者有感音神經(jīng)性耳聾。
3.眼部 最特征的是前錐形晶狀體，出生時不能檢出，隨年齡增長而顯現(xiàn)。黃斑中心凹周圍黃或白色顆粒也被視為本病特征性改變。
4.其他 組織器官受累 血液系統(tǒng)可有巨血小板減少癥。另彌漫性平滑肌瘤可累及食管、氣管和女性生殖道。

診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)、家族史及電鏡下腎組織學(xué)改變即可作出臨床診斷。
電鏡檢查有助診斷，但有一定的局限性（如疾病早期可僅表現(xiàn)為GBM變薄，尚未顯現(xiàn)典型的分層增厚改變)，對判斷遺傳型也有一定困難。隨著對本病發(fā)病機制的進一步理解、致病基因COL4A5的克隆以及抗IV型膠原α鏈單克隆抗體的制作，近年臨床上可利用對腎組織GBM及皮膚基底膜的免疫病理檢查對本病作出診斷并可有助于基因攜帶者的檢出，尤其是利用皮膚活檢更易為臨床及家長所接受。概言之，抗Ⅳ型膠原α鏈的單克隆抗體在正常人的GBM和皮膚基底膜（EBM)的免疫熒光檢測呈連續(xù)的線狀陽性。X-連鎖顯性遺傳的男性先證者EBM的抗α5（Ⅳ)鏈以及GBM的抗α3、α4、α5鏈均呈陰性，而這些患者的母親EBM中抗α5鏈抗體染色表現(xiàn)為間斷的線狀陽性。
目前隨著檢測技術(shù)的進步，對本病巳可進行基因分析，檢測其基因缺陷，此將助于產(chǎn)前診斷。

治療

本病目前尚無特殊的治療方法，發(fā)展至終末期腎衰者則需透析、移植。雖有報道給予環(huán)孢素A或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑以期延緩其腎功能減退，但無實驗對照，結(jié)果難于評價。此外當(dāng)接受正常腎的腎移植后有3%～4%發(fā)生移植后抗腎基底膜腎炎。

預(yù)后

女性患者預(yù)后較好，一般可存活到60歲以上，男性患者則多于30歲左右發(fā)展到腎功能衰竭。常染色體隱性遺傳者則女男均可致腎衰竭。