內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第11期
問題索引：
一、【問題】消化性潰瘍的概念？
二、【問題】消化性潰瘍的病因和發(fā)病機(jī)制？
三、【問題】消化性潰瘍的病理？
四、【問題】消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)？
五、【問題】消化性潰瘍的實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查？
六、【問題】消化性潰瘍的診斷和鑒別診斷？
七、【問題】消化性潰瘍的并發(fā)癥？
八、【問題】消化性潰瘍的治療和預(yù)后？
具體解答：
一、【問題】消化性潰瘍的概念？
【解答】概念
消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍和十二指腸潰瘍，因潰瘍形成與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。潰瘍的黏膜缺損超過黏膜肌層，不同于糜爛。
二、【問題】消化性潰瘍的病因和發(fā)病機(jī)制？
【解答】病因與發(fā)病機(jī)制
（一)確認(rèn)幽門螺桿菌為消化性潰瘍的重要病因。
（二)非甾體抗炎藥NSAID是引起消化性潰瘍的另一個(gè)常見病因。主要是通過抑制環(huán)氧合酶（CoX)而起作用。
（三)消化性潰瘍的最終形成 是由于胃酸/胃蛋白酶對黏膜自身消化所致。胃酸在潰瘍形成過程中的決定性作用，是潰瘍形成的直接原因。胃酸的這一損害作用一般只有在正常黏膜防御和修復(fù)功能遭受破壞時(shí)才能發(fā)生。
（四)其他因素 下列因素與消化性潰瘍發(fā)病有不同程度的關(guān)系:①吸煙；②遺傳；③急性應(yīng)激可引起應(yīng)激性潰瘍已是共識；④胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常。
三、【問題】消化性潰瘍的病理？
【解答】病理
多發(fā)生在球部，前壁比較常見；GU多在胃角和胃竇小彎。組織學(xué)上，GU大多發(fā)生在幽門腺區(qū)（胃竇)與泌酸腺區(qū)（胃體)交界處的幽門腺區(qū)一側(cè)。老年患者GU的部位多較高�；顒�(dòng)性潰瘍周圍黏膜常有炎癥水腫。潰瘍淺者累及黏膜肌層，深者達(dá)肌層甚至漿膜層，潰破血管時(shí)引起出血，穿破漿膜層時(shí)引起穿孔。潰瘍愈合時(shí)周圍黏膜炎癥、水腫消退，邊緣上皮細(xì)胞增生覆蓋潰瘍面，其下的肉芽組織纖維轉(zhuǎn)化，變?yōu)轳：�，瘢痕收縮使周圍黏膜皺襞向其集中。
四、【問題】消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)？
【解答】臨床表現(xiàn)
典型的消化性潰瘍腹痛有如下臨床特點(diǎn):①慢性過程，病史可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年；②周期性發(fā)作，發(fā)作與自發(fā)緩解相交替，發(fā)作期可為數(shù)周或數(shù)月，緩解期亦長短不一，短者數(shù)周、長者數(shù)年；發(fā)作常有季節(jié)性，多在秋冬或冬春之交發(fā)病，可因精神情緒不良或過勞而誘發(fā)；③發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性，表現(xiàn)為空腹痛即餐后2～4小時(shí)或（及)午夜痛，腹痛多為進(jìn)食或服用抗酸藥所緩解，腹痛性質(zhì)多為灼痛，亦可為鈍痛、脹痛、劇痛或饑餓樣不適感。多位于中上腹，可偏右或偏左。一般為輕至中度持續(xù)性痛。腹痛多在進(jìn)食或服用抗酸藥后緩解。
體征潰瘍活動(dòng)時(shí)上腹部可有局限性輕壓痛，緩解期無明顯體征。
五、【問題】消化性潰瘍的實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查？
【解答】實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查
（一)胃鏡檢查 是確診消化性潰瘍首選的檢查方法。
內(nèi)鏡下消化性潰瘍多呈圓形或橢圓形，也有呈線形，邊緣光整，底部覆有灰黃色或灰白色滲出物，周圍黏膜可有充血、水腫，可見皺襞向潰瘍集中。內(nèi)鏡下潰瘍可分為活動(dòng)期（A)、愈合期（H)和瘢痕期（S)三個(gè)病期，其中每個(gè)病期又可分為1和2兩個(gè)階段。
（二)X線鋇餐檢查 適用于對胃鏡檢查有禁忌或不愿接受胃鏡檢查者。潰瘍的X線征象有直接和間接兩種:龕影是直接征象，對潰瘍有確診價(jià)值；局部壓痛、十二指腸球部激惹和球部畸形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡均為間接征象，僅提示可能有潰瘍。
（三)幽門螺桿菌檢測 應(yīng)列為消化性潰瘍診斷的常規(guī)檢查項(xiàng)目，檢測方法分為侵入性和非侵入性兩大類。前者需通過胃鏡檢查取胃黏膜活組織進(jìn)行檢測，主要包括快速尿素酶試驗(yàn)、組織學(xué)檢查和幽門螺桿菌培養(yǎng)；后者主要有尿素呼氣試驗(yàn)、糞便幽門螺桿菌抗原檢測及血清學(xué)檢查。
快速尿素酶試驗(yàn)是侵入性檢查的首選方法，操作簡便、費(fèi)用低。組織學(xué)檢查可直接觀察幽門螺桿菌，與快速尿素酶試驗(yàn)結(jié)合，可提高診斷準(zhǔn)確率。
（四)胃液分析和血清胃泌素測定 一般僅在疑有胃泌素瘤時(shí)作鑒別診斷之用。
六、【問題】消化性潰瘍的診斷和鑒別診斷？
【解答】診斷和鑒別診斷
慢性病程、周期性發(fā)作的節(jié)律性上腹疼痛，且上腹痛可為進(jìn)食或抗酸藥所緩解的臨床表現(xiàn)是診斷消化性潰瘍的重要臨床線索。確診有賴胃鏡檢查。X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)龕影亦有確診價(jià)值。
（一)胃癌內(nèi)鏡或X線檢查見到胃的潰瘍，必須進(jìn)行良性潰瘍（胃潰瘍)與惡性潰瘍（胃癌)的鑒別。
（二)胃泌素瘤亦稱Zollinger-Ellison綜合征，是胰腺非B細(xì)胞瘤分泌大量胃泌素所致。
七、【問題】消化性潰瘍的并發(fā)癥？
【解答】并發(fā)癥
（一)穿孔出血 是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，也是上消化道大出血最常見的病因。
（二)潰瘍病灶向深部發(fā)展穿透漿膜層則并發(fā)穿孔。發(fā)生穿孔后胃腸的內(nèi)容物漏入腹腔而引起急性腹膜炎。
（三)幽門梗阻 主要是由DU或幽門管潰瘍引起。幽門梗阻臨床表現(xiàn)為:餐后上腹飽脹、上腹疼痛加重，伴有惡心、嘔吐，大量嘔吐后癥狀可以改善，嘔吐物含發(fā)酵酸性宿食。體檢可見胃型和胃蠕動(dòng)波，清晨空腹時(shí)檢查胃內(nèi)有振水聲。
（四)GU可發(fā)生癌變，DU則否。GU癌變發(fā)生于潰瘍邊緣。
八、【問題】消化性潰瘍的治療和預(yù)后？
【解答】治療和預(yù)后
（一)藥物治療
1.抑制胃酸分泌
（1)H2受體拮抗劑
（2)PPI:使H+-K+-ATP酶失去活性，抑酸作用很強(qiáng)，可使胃內(nèi)達(dá)到無酸水平。由于PPI與H+-K+-ATP酶結(jié)合后，其作用是不可逆的。
2.根除Hp
3.保護(hù)胃黏膜
（1)鉍劑。
（2)弱堿性抗酸劑:常用鋁碳酸鎂、磷酸鋁、硫糖鋁、氫氧化鋁凝膠等。
（二)治療消化性潰瘍的方案及療程 為使?jié)冇下食^90％，抑酸藥物的療程通常為4～6周，部分患者需要8周。根除Hp所需的1～2周療程可重疊在4～8周的抑酸藥物療程內(nèi)，也可在抑酸療程結(jié)束后進(jìn)行。
（三)患者教育 適當(dāng)休息，減輕精神壓力；停服不必要的NSAIDs，如確有必要服用NSAIDs，可遵醫(yī)囑同時(shí)加用抑酸和保護(hù)胃黏膜的藥物；改善進(jìn)食規(guī)律、戒煙、戒酒及少飲濃咖啡等。
（四)維持治療 消化性潰瘍愈合后，大多數(shù)患者可以停藥。但對反復(fù)潰瘍復(fù)發(fā)、Hp陰性及已去除其他危險(xiǎn)因素的患者，可給予維持治療，即較長時(shí)間服用維持劑量的H2受體拮抗劑或PH。
（五)外科手術(shù) ①大量出血經(jīng)藥物、胃鏡及血管介入治療無效時(shí)；②急性穿孔、慢性穿透潰瘍；③瘢痕性幽門梗阻；④胃潰瘍疑有癌變。
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