內(nèi)科主治醫(yī)師《答疑周刊》2017年第8期
問題索引：
一、【問題】二尖瓣關閉不全的病因？
二、【問題】二尖瓣關閉不全的臨床表現(xiàn)？
三、【問題】二尖瓣關閉不全的X線和超聲心動圖檢查？
四、【問題】二尖瓣關閉不全的并發(fā)癥？
五、【問題】二尖瓣關閉不全的治療？
具體解答：
一、【問題】二尖瓣關閉不全的病因？
【解答】病因
（一)瓣葉 ①風濕性損害最為常見，占二尖瓣關閉不全的1/3。②二尖瓣脫垂。③感染性心內(nèi)膜炎破壞瓣葉。④肥厚型心肌病收縮期二尖瓣前葉向前運動導致二尖瓣關閉不全。⑤先天性心臟病，心內(nèi)膜墊缺損常合并二尖瓣前葉裂，導致關閉不全。
（二)瓣環(huán)擴大 ①任何病因引起左室增大或伴左心衰竭都可造成二尖瓣環(huán)擴大而導致二尖瓣關閉不全。②二尖瓣環(huán)退行性變和瓣環(huán)鈣化。
（三)腱索 先天性或獲得性的腱索病變。
（四)乳頭肌 乳頭肌缺血短暫，可出現(xiàn)短暫的二尖瓣關閉不全；乳頭肌壞死，產(chǎn)生永久性二尖瓣關閉不全，乳頭肌完全斷裂可發(fā)生嚴重致命的急性二尖瓣關閉不全。瓣葉穿孔、乳頭肌斷裂、創(chuàng)傷損傷二尖瓣結構或人工瓣損壞等可發(fā)生急性二尖瓣關閉不全。
二、【問題】二尖瓣關閉不全的臨床表現(xiàn)？
【解答】臨床表現(xiàn)
（一)癥狀
1.急性 輕度二尖瓣反流僅有輕微勞力性呼吸困難。嚴重反流很快發(fā)生急性左心衰竭，甚至發(fā)生急性肺水腫、心源性休克。
2.慢性 輕度二尖瓣關閉不全可終身無癥狀。嚴重反流有心排出量減少，首先出現(xiàn)的突出癥狀是疲乏無力，活動耐力下降；肺淤血的癥狀如呼吸困難出現(xiàn)較晚。發(fā)展至晚期則出現(xiàn)右心衰竭的表現(xiàn)，包括腹脹、食欲減退、肝臟淤血腫大等。
（二)體征
1.慢性二尖瓣關閉不全
（1)心尖搏動：呈高動力型，左心室增大時向左下移位。
（2)心音：風心病時瓣葉縮短，導致重度關閉不全時，第一心音減弱。二尖瓣脫垂和冠心病時第一心音多正常。由于左心室射血時間縮短，主動脈瓣關閉提前，第二心音分裂增寬。嚴重反流時心尖區(qū)可聞及第三心音。
（3)心臟雜音：二尖瓣關閉不全的典型雜音為心尖區(qū)全收縮期吹風性雜音，雜音強度＞3/6級，可伴有收縮期震顫。前葉異常時，雜音可向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導。后葉異常時，雜音則向心底部傳導。
2.急性二尖瓣關閉不全 心尖搏動為高動力型。第二心音肺動脈瓣成分亢進。非擴張的左心房強有力收縮所致心尖區(qū)第四心音�？陕劶�。心尖區(qū)收縮期雜音是二尖瓣關閉不全的主要體征，可在心尖區(qū)聞及＞3/6級的收縮期粗糙的吹風性雜音，出現(xiàn)急性肺水腫時雙肺可聞及干、濕性啰音。
三、【問題】二尖瓣關閉不全的X線和超聲心動圖檢查？
【解答】X線和超聲心動圖檢查
（一)X線檢查 輕度可無明顯異常。重度反流常見左心房、左心室增大，左心室衰竭時可見肺淤血和間質性肺水腫征。晚期可見右心室增大，二尖瓣環(huán)鈣化可為鈣化陰影。
（二)超聲心動圖 診斷二尖瓣關閉不全的敏感性幾乎達100%，可半定量反流程度。
四、【問題】二尖瓣關閉不全的并發(fā)癥？
【解答】并發(fā)癥
心房顫動可見于3/4的慢性重度二尖瓣關閉不全患者；感染性心內(nèi)膜炎較二尖瓣狹窄常見，心力衰竭在急性者早期出現(xiàn)，慢性者晚期發(fā)生。栓塞較二尖瓣狹窄少見。
五、【問題】二尖瓣關閉不全的治療？
【解答】（一)內(nèi)科治療
1.急性 內(nèi)科治療目的是降低肺靜脈壓，增加心排出量。動脈擴張劑可減低體循環(huán)血流阻力，故能提高主動脈輸出量。如已發(fā)生低血壓，不宜使用，可行主動脈球囊反搏。
2.慢性 無癥狀、心功能正常者無需特殊治療，但應定期隨訪，重點預防風濕熱復發(fā)和預防感染性心內(nèi)膜炎。無癥狀且為竇性心律的二尖瓣關閉不全患者，若無左心房和左心室的擴張及肺動脈高壓，其運動不受限制。已有癥狀的二尖瓣反流，ACEI已證明能減低左心室容積，緩解癥狀。如合并房顫，應長期抗凝治療，INR目標值同二尖瓣狹窄。
（二)手術治療
（1)急性：在藥物控制癥狀的基礎上，采取緊急或擇期手術治療。
（2)慢性：手術適應證：①重度二尖瓣關閉不全伴心功能NYHA Ⅲ或Ⅳ級；②心功能NYHAⅡ級伴心臟增大，左室收縮末期容量指數(shù)（LVESVI)＞30ml/m2；③重度二尖瓣關閉不全，左室射血分數(shù)（LVEF)減低，左室收縮及舒張末期內(nèi)徑增大，LVESVI高達60ml/m2，雖無癥狀也應考慮手術治療。
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