內(nèi)科主治醫(yī)師《答疑周刊》2018年第6期
問題索引：問題索引：
一、【問題】慢性肺源性心臟病的病因？
二、【問題】慢性肺源性心臟病的發(fā)病機(jī)制和病理？
三、【問題】慢性肺源性心臟病臨床表現(xiàn)？
四、【問題】慢性肺源性心臟病的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查？
五、【問題】慢性肺源性心臟病的診斷與鑒別診斷？
六、【問題】慢性肺源性心臟病的治療？
具體解答：
一、【問題】慢性肺源性心臟病的病因？
【解答】病因
按原發(fā)病的不同部位，可分為幾類：
（一)支氣管、肺疾病 COPD最多見，其他支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺纖維化等。
（二)胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病 較少見，嚴(yán)重胸廓或脊柱畸形、神經(jīng)肌肉疾患。
（三)肺血管疾病 較少見，如慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。
（四)其他 如原發(fā)性肺泡低通氣和睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等。
二、【問題】慢性肺源性心臟病的發(fā)病機(jī)制和病理？
【解答】發(fā)病機(jī)制和病理
（一)肺動(dòng)脈高壓的形成
1.肺血管阻力增加的功能性因素 缺氧、高碳酸血癥使肺血管收縮是肺動(dòng)脈高壓最主要的原因。
2.肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素 系指肺血管解剖結(jié)構(gòu)的重塑，是肺動(dòng)脈高壓的重要因素。
3.血液黏稠度增加和血容量增多。
（二)心臟病變和心力衰竭 肺循環(huán)阻力增加時(shí)，出現(xiàn)右心室肥大、擴(kuò)張。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)右心衰竭。
（三)其他重要器官的損害 缺氧和高碳酸血癥可影響腦、肝、腎、胃腸及內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)，引起多臟器功能損害。
三、【問題】慢性肺源性心臟病臨床表現(xiàn)？
【解答】臨床表現(xiàn)
（一)肺、心功能代償期 主要癥狀為慢性咳嗽、咳痰、氣促、活動(dòng)后心悸、呼吸困難、乏力和勞動(dòng)耐力下降。心臟病的體征有肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、三尖瓣區(qū)收縮期雜音或劍突下心臟搏動(dòng)，部分患者有頸靜脈充盈，肝界下移。
（二)肺、心功能失代償期 可有呼吸衰竭、心力衰竭臨床表現(xiàn)，如明顯氣促，心悸、食欲不振、腹脹、惡心等。體征：頸靜脈怒張，心律失常，劍突下可聞及收縮期雜音，肝大，肝頸靜脈回流征陽性，下肢水腫。
四、【問題】慢性肺源性心臟病的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查？
【解答】實(shí)驗(yàn)室及其他檢查
（一)X線檢查 ①右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑或右下肺動(dòng)脈橫徑與氣管橫徑比值＞1.07，或動(dòng)態(tài)觀察右下肺動(dòng)脈干增寬＞2mm；②肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度＞3mm；③中央肺動(dòng)脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)，形成“殘根”征；④圓錐部顯著凸出（右前斜位45°)或其髙度＞7mm；⑤右心室增大征。具有上述任一條均可診斷。
（二)心電圖檢查 ①額面平均電軸＞+ 90°；②V1R/S≥1；③重度順鐘向轉(zhuǎn)位（V5R/S ≤1)；④RV1+SV5≥1.05mV；⑤aVR R/S或R/Q≥1；⑥V1～V3呈QS、Qr或qr；⑦肺型P波。
具有一條即可診斷。
（三)超聲心動(dòng)圖 ①右心室流出道內(nèi)徑≥30mm；②右心室內(nèi)徑≥20mm；③右心室前壁厚度≥5mm或前壁搏動(dòng)幅度增強(qiáng)；④左、右心室內(nèi)徑比值＜2；⑤右肺動(dòng)脈內(nèi)徑≥18mm或肺動(dòng)脈干≥20mm；⑥右心室流出道/左心房?jī)?nèi)徑＞1.4；⑦肺動(dòng)脈瓣曲線出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓征象者。
（四)血?dú)夥治?失代償期可出現(xiàn)低氧血癥或合并高碳酸血癥。
（五)血液化驗(yàn) 紅細(xì)胞及血紅蛋白可升高；合并感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增加。
（六)其他病原學(xué)、肺功能。
五、【問題】慢性肺源性心臟病的診斷與鑒別診斷？
【解答】診斷與鑒別診斷
（一)診斷 根據(jù)患者有慢阻肺或慢性支氣管炎、肺氣腫病史，或其他胸肺疾病病史，并出現(xiàn)肺動(dòng)脈壓增高、右心室增大或右心功能不全的征象，心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖有肺動(dòng)脈增寬和右心增大、肥厚的征象，可以作出診斷。
（二)鑒別診斷 與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、原發(fā)性心肌病等相鑒別。
六、【問題】慢性肺源性心臟病的治療？
【解答】治療
（一)肺、心功能代償期 增強(qiáng)免疫功能，預(yù)防感染，加強(qiáng)康復(fù)鍛煉和營(yíng)養(yǎng)，可給予長(zhǎng)期家庭氧療或家庭無創(chuàng)呼吸機(jī)治療。
（二)肺、心功能失代償期
1.控制感染 參考痰菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇抗生素。
2.控制呼吸衰竭 擴(kuò)張支氣管、祛痰；合理氧療糾正缺氧，需要時(shí)給予無創(chuàng)正壓通氣或氣管插管有創(chuàng)正壓通氣。
3.控制心力衰竭 利尿藥、正性肌力藥、血管擴(kuò)張藥。
4.防治并發(fā)癥 肺性腦病、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、心律失常、休克、消化道出血、彌散性血管內(nèi)凝血、深靜脈血栓形成。
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