全科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第1期
問(wèn)題索引：
一、【問(wèn)題】咳嗽的概述
二、【問(wèn)題】咳嗽的病因是什么
三、【問(wèn)題】咳嗽的診斷要點(diǎn)是什么
四、【問(wèn)題】咳嗽的一般處理要點(diǎn)是什么
具體解答：
一、【問(wèn)題】咳嗽的概述
【解答】咳嗽是一種保護(hù)性的反射動(dòng)作。在呼吸道受到刺激（如炎癥、異物)后，發(fā)出沖動(dòng)傳入延髓咳嗽中樞引起生理反射，排出呼吸道分泌物或異物，保持呼吸道的清潔和通暢�？人钥梢�(jiàn)于正常健康人。但某些疾病往往伴有頻繁、劇烈咳嗽，影響工作和休息，甚至誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，使咳嗽成為一種病理狀態(tài)�？人允桥R床最常見(jiàn)的呼吸道癥狀之一。
咳嗽是一種神經(jīng)反射過(guò)程，咳嗽反射弧包括四個(gè)環(huán)節(jié):①呼吸道神經(jīng)末梢感受器，包括機(jī)械感受器、化學(xué)感覺(jué)器和肺牽張感受器；②迷走神經(jīng)為傳入神經(jīng)；③延髓咳嗽中樞；④傳出神經(jīng)，包括迷走神經(jīng)傳出纖維、喉上神經(jīng)和腦神經(jīng)。呼吸道黏膜上分布著機(jī)械感受器、化學(xué)感受器和肺牽張感受器，當(dāng)受到分泌液、灰塵或異物的機(jī)械刺激，煙熏、毒氣等的化學(xué)刺激，以及支氣管痙攣引起肌張力增加等，都可引起咳嗽。迷走神經(jīng)廣泛分布于耳、咽、喉、氣管、支氣管、肺、胸膜和其他內(nèi)臟，這些部位的刺激可作用于迷走神經(jīng)的感覺(jué)支，經(jīng)神經(jīng)傳遞到咳嗽中樞而引起咳嗽。
二、【問(wèn)題】咳嗽的病因是什么
【解答】咳嗽常見(jiàn)的病因有：
1.呼吸道內(nèi)異物和分泌物的刺激、呼吸道受壓或被牽拉（淋巴結(jié)或腫瘤壓迫、氣管移位等)可引起咳嗽。最常見(jiàn)的為炎癥所致分泌物刺激引起的咳嗽。
2.胸膜部位的咳嗽感受器因各種胸膜疾病而受到刺激，上傳延髓咳嗽中樞后引起咳嗽。
3.心臟疾病導(dǎo)致肺瘀血、肺水腫，使肺泡及支氣管內(nèi)漿液性或血性分泌物滲出，氣管黏膜受到刺激，引發(fā)咳嗽。
4.其他臟器如胃腸道、腦膜等處的刺激因素也可通過(guò)迷走神經(jīng)反射而引發(fā)咳嗽。
5.有些藥物在轉(zhuǎn)化過(guò)程中，水解產(chǎn)生激肽和P物質(zhì)，引起咳嗽；或使緩激肽和前列腺素釋放增加，而緩激肽和前列腺素E對(duì)呼吸道有刺激作用可引起咳嗽。
三、【問(wèn)題】咳嗽的診斷要點(diǎn)是什么
【解答】接診咳嗽患者，可從常見(jiàn)的引起咳嗽的原因逐一考慮，如：
（一)呼吸道疾病
1.咽、喉疾病
（1)急、慢性咽炎:因呼吸道病毒或細(xì)菌感染、刺激性氣體或粉塵吸入、煙酒過(guò)量等刺激，
導(dǎo)致局部黏膜充血，分泌物增多，引起咳嗽。特點(diǎn)為刺激性咳嗽，常伴有咽部瘙癢感及異物感。
（2)急、慢性喉炎:干咳，伴有聲音嘶啞，感到喉部干燥發(fā)癢或疼痛。
2.支氣管疾病
（1)急、慢性支氣管炎:因感染等多種因素引起支氣管黏膜分泌物增多，咳嗽常伴有咳痰，有時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱。慢性支氣管炎常在冬春季節(jié)發(fā)作，夏季減輕或緩解。
（2)支氣管擴(kuò)張:反復(fù)咳嗽伴咳大量膿痰，繼發(fā)感染后更明顯，甚至出現(xiàn)咯血。
β)支氣管哮喘:咳嗽易反復(fù)發(fā)作，可伴有胸悶、呼吸困難，兩肺可聞及哮鳴音。寒冷季節(jié)或接觸某種過(guò)敏物質(zhì)時(shí)可誘發(fā)。
3.肺部疾病
（1)肺炎:各種病原體均可引起肺部炎癥。常有發(fā)熱、咳嗽、咳痰或胸痛，年老體弱患者可不出現(xiàn)發(fā)熱。
（2)肺結(jié)核:本病是由結(jié)核桿菌感染引起的肺部疾病。常慢性起病，咳嗽和少量咳痰或咯血，可伴有低熱、乏力、納差、盜汗或消瘦。胸部X線攝片常能發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶。
β)肺部腫瘤:呼吸道的各種良惡性腫瘤均可引起咳嗽。其特點(diǎn)是干咳，常伴有吸氣困難或胸痛，甚至咯血；若有繼發(fā)感染自然亦會(huì)伴有發(fā)熱、咳膿痰等表現(xiàn)；侵犯氣管隆突附近時(shí)常表現(xiàn)為頑固的刺激性干咳；惡性腫瘤在有效治療后，咳嗽可以暫時(shí)緩解或減輕。胸部攝片或CT檢查可發(fā)現(xiàn)病灶。
（4)肺間質(zhì)疾病:結(jié)締組織疾病、血管性疾病、結(jié)節(jié)病和特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化等可引起咳嗽。其特點(diǎn)是深吸氣時(shí)容易激發(fā)咳嗽，亦可伴有活動(dòng)后胸悶、氣短。胸片、免疫血清抗體和肺功能檢查可幫助診斷。
4.胸膜疾病
（1)胸膜炎:刺激性咳嗽常伴胸痛或胸腔積液，胸部X線攝片有助診斷。
（1)氣胸:常表現(xiàn)為突發(fā)性呼吸困難、胸痛，有時(shí)可伴刺激性干咳。
（二)心血管疾病
1.左心功能不全 二尖瓣狹窄或其他原因所致左心功能不全，可引起肺瘀血和肺水腫。常見(jiàn)的癥狀為呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，端坐位時(shí)癥狀可有所緩解。
2.肺栓塞 因右心或體循環(huán)靜脈栓子脫落引起。常見(jiàn)突發(fā)的胸痛、咳嗽或咯血。
（三)胃食管反流性疾病 主要癥狀為反酸、燒心、胸骨后不適、胸痛以及咳嗽等。有時(shí)咳嗽成為胃食管反流的唯一癥狀，常見(jiàn)于晚上平臥時(shí)。
（四)藥物因素 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI)類降壓藥，如卡托普利、苯那普利等，可引起咳嗽，常為刺激性干咳，停藥后癥狀立刻緩解。此外，胺碘酮因能產(chǎn)生肺纖維化亦可致咳嗽。
四、【問(wèn)題】咳嗽的一般處理要點(diǎn)是什么
【解答】咳嗽是人體的一種保護(hù)性防御功能。通過(guò)咳嗽，可以排出呼吸道分泌物或氣管內(nèi)異物。一般情況下，輕度而不頻繁的咳嗽，只要能將痰液或異物排出，就可以自然緩解，無(wú)需處理。但是當(dāng)咳嗽頻繁發(fā)生或伴有發(fā)熱、咳膿痰、胸痛、呼吸困難、咯血等其他癥狀時(shí)，就應(yīng)該給予恰當(dāng)?shù)闹委煛?/P>
1.咳嗽伴發(fā)熱、咳痰多者，考慮由呼吸道感染所致。應(yīng)留取痰標(biāo)本做病原體培養(yǎng)和胸部X線攝片，并針對(duì)病原體抗感染治療，同時(shí)可予祛痰、止咳治療。
2.干咳、刺激性咳嗽反復(fù)發(fā)作或長(zhǎng)時(shí)間不能緩解者，應(yīng)充分了解患者既往病史，積極查找病因，尤其需排除肺部腫瘤，可給予胸部X線攝片或CT檢查。對(duì)癥處理可適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥物治療。
3.肺間質(zhì)疾病引起的咳嗽，激素治療可能有效。
4.由心血管疾病引起的咳嗽，需積極治療原發(fā)病。
5.疑因胃食管反流引起的咳嗽可轉(zhuǎn)診�？漆t(yī)院檢查以明確診斷，治療以胃動(dòng)力藥和制酸劑為主。
6.因藥物不良反應(yīng)所致的咳嗽有明確的用藥病史，應(yīng)立即停止使用該藥物。
7.有下列情況的病員應(yīng)予轉(zhuǎn)診義
(1)咳嗽癥狀經(jīng)治療后不能緩解者，長(zhǎng)期咳嗽原因不明者。
(2)疑有肺部腫瘤，需進(jìn)一步檢查者。
(3)疑為心臟疾病、肺梗死原因引起的咳嗽，經(jīng)初步處理后應(yīng)立即轉(zhuǎn)診。
(4)因其他疾病引起，需診斷治療原發(fā)病者。
(5)咳嗽并發(fā)大量咯血、氣胸、呼吸困難等嚴(yán)重癥狀者。
