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各家經(jīng)方:從《經(jīng)方實驗錄》看曹穎甫的學(xué)術(shù)思想

  曹穎甫先生是近代著名的“經(jīng)方家”,其臨床經(jīng)驗由弟子佐景整理成《經(jīng)方實驗錄》。如佐景在書中桂枝湯案云:“仲圣之‘脈證治法’似置病因、病原、病理等于不問,非不問也,第不詳言耳。惟以其脈證治法之完備,吾人但循其道(“方證對應(yīng)”)以治病,即已綽有余裕。故常有病已愈,而吾人尚莫名其所以愈者,或竟有尚不知其病之何名者”。仔細(xì)分析書中各案,可見曹氏遣方用藥皆恪守仲景法度,崇尚“方證對應(yīng)”,故能效如桴鼓。本文試圖將研讀《經(jīng)方實驗錄》后對曹氏學(xué)術(shù)思想的粗淺認(rèn)識略述如下:
一、法遵仲景,崇尚經(jīng)方經(jīng)方派是區(qū)別于時方派的。經(jīng)方派處方用藥,謹(jǐn)守仲景之法(規(guī)律、經(jīng)驗),有是證,用是藥,有是證,用是方。講求“方證對應(yīng)”,組方結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn),絕不妄自加減,加減一味,定有必須加減的理由。現(xiàn)代一些傷寒家,號稱“師其法而不泥其方”,動則數(shù)方合用,或者原方基礎(chǔ)上加七、八味藥,或者一開藥就全是時方,甚至是中藥學(xué)中同一條目下各種藥物的堆砌。雖讀傷寒,對仲景之法只是陽奉陰違。這同樣背離了仲景的用藥規(guī)律,也不能稱為經(jīng)方派。曹穎甫先生遣方用藥深諳仲景法度,力求“方證對應(yīng)”,堪稱“經(jīng)方家”之典范。如佐景云“吾師之用藥也,麻、桂、膏、黃、柴、芩、姜、附,悉隨其證而定之,絕不似世之名家,偏涼、偏熱,以執(zhí)一為能事者!痹嚳础督(jīng)方實驗錄》各案中,除發(fā)背腦疽案用陽和湯外,其余各案全部是使用仲景方,其中66案是原方,不作加減。曹氏在炙甘草湯案中云:“按古方之治病,在《傷寒》、《金匱》中,仲師原示人加減之法。而加減之藥味,要不必出經(jīng)方之外”。由此足見其恪守仲景法度的處方風(fēng)格。曹氏更喜用簡捷之劑療頑疾、重病,如麻黃附子甘草湯治五齡童子,但欲寐,脈微弱無力;皂夾丸治多例痰飲宿疾,膠痰難出;葶藶大棗瀉肺湯治肺;澤瀉湯治支飲,咳吐沫,眩冒,嘔吐芍藥甘草湯治足腫痛,色紫,時筋攣皆是以2-4味的小方見大效。
二、傷寒溫病,不拘病名以葉天士、吳鞠通為代表的溫病家“借口《傷寒論》中無溫病方明文”,并認(rèn)為溫病沒有傳經(jīng),以三焦、衛(wèi)氣營血傳変,所以溫病是有別于傷寒的。曹氏在《經(jīng)方實驗錄》中有理有據(jù)地批駁了這一謬論。
1.《傷寒論》有溫病方的明文太陽傷寒、太陽中風(fēng)、溫病是廣義傷寒統(tǒng)轄下的同一級別的概念!秱摗分杏嘘P(guān)于風(fēng)溫的論述,風(fēng)溫是誤以麻黃湯發(fā)汗后,汗雖出,表雖解,津液已傷,引起的身灼熱之證。曹氏認(rèn)為風(fēng)溫即是太陽溫病,葛根湯主之,而太陽溫病是廣義溫病中的一種。于是說,《傷寒論》早已列出了治療溫病的方劑!敖駵夭≈娣郊蕊@”,這樣“溫?zé)彡囍畟伪趬緦⒉还プ云!?br >2.傷寒和溫病之爭,是拘于病名的口舌之爭傷寒和溫病之爭,是脫離了臨床的,拘泥于病名的口舌之爭。溫病是包含在傷寒之中的,“所謂中風(fēng),所謂傷寒,所謂溫病,所謂太陽病,推而于六經(jīng)病,是非疾病之真名,不過疾病之代名!薄按说韧∽C之方治,將可以泛應(yīng)萬病”!捌埐≌咚笧大承氣湯證,則投以大承氣湯;所犯為四逆湯證,則投以四逆湯。服湯已,其效若響斯應(yīng),則其前病之何名,初可勿拘拘也!比缃(jīng)方大師胡希恕所言,傷寒與溫病“兩派形成的根源多多,但最主要的是對經(jīng)方理論體系認(rèn)識不清。《傷寒論》把傷寒、溫病、中風(fēng)明確為具有八綱特性的證,而后世以《內(nèi)經(jīng)》釋傷寒,尤其以《難經(jīng)》的‘傷寒有五’解傷寒,把傷寒、溫病視作一種各自獨立的熱性病,以是對《傷寒論》六經(jīng)辨證體系不能正確理解”。 嶺南經(jīng)方四大金剛之一的易巨蓀曾指出《溫病條辨》陋書也,胡希恕也曾批駁其書中的種種紕漏。而且,溫病家也不可能如他們所言脫離傷寒。試看《吳鞠通醫(yī)案》,其中古方、經(jīng)方醫(yī)案頗多,觸目便是,且不乏精妙之處,儼然又一《經(jīng)方實驗錄》。為什么前后判若兩人?
我們面對疾病的時候,不應(yīng)拘泥于傷寒、溫病的病名之爭,應(yīng)該如仲景云“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”,以臨床為依歸,大承氣湯證用大承氣湯,四逆湯證用四逆湯,也就是所謂的“方證對應(yīng)”。
三、方證對應(yīng),經(jīng)方實驗
1. 批駁“南人無傷寒”、“古方不能治今病”
  中醫(yī)界普遍認(rèn)為“南人無傷寒”, “桂枝下咽,陽盛則斃”,所以南方、夏日是不能用桂枝湯的。試看曹氏6則桂枝湯醫(yī)案,楊兆彭案是某年夏,啟窗而臥,受涼后,汗出,怕冷;北人葉君案是大暑之夜,披襟當(dāng)風(fēng),兼進冷飲后,惡寒、頭痛,汗出,咯痰;謝先生案是盛暑迫人,寒流夾背,形寒下利,腹痛后重,小便短赤。以上3則醫(yī)案,桂枝湯卻都是用在夏天。對此曹氏指出 “桂枝湯實為夏日好冷飲而得表證的第一效方,又豈惟治冬日北地之傷寒而已哉?夫傷寒而必限于北地,北地而必限于冬日,抑何固執(zhí)之甚耶?”!澳先藷o傷寒”只是一些醫(yī)家的偏見,只要發(fā)熱,惡風(fēng),汗出的桂枝證俱,南方、夏日同樣可用桂枝湯。如《吳鞠通醫(yī)案》中鞠通自醫(yī)案,就是用八兩桂枝而愈的!肮鹬ο卵省币膊粫瓣柺t斃”。首先,對藥物的反應(yīng)與患者本身的體質(zhì)以及所患的疾病有關(guān),如果是桂枝證的患者,便多能耐受桂枝湯的溫?zé)岬。其次,桂枝湯中有草、棗二味,仲景方中有桂枝的?0首,只有19首不用甘草,他之所以在桂枝湯中加入這兩味藥,就是為了減少桂、姜的溫燥之性,使病人受藥、納藥。我們遣方用藥,最重要的是要做到的是“方證對應(yīng)”,而不是拘于地域、季節(jié)。
同時,《經(jīng)方實驗錄》中載炙甘草湯治療“心動悸,脈結(jié)代”醫(yī)案三則,皆效如桴鼓。佐景在按語中云:“余用本方,無慮百數(shù)十次,未有不效者”。他以事實有力地批駁了鼓吹“古方不能治今病者”為“不知何所據(jù)而云然”。由此可見“南人無傷寒”,“古方不能治今病”皆無稽之談。
2.遺精、盜汗并非腎虛
  《經(jīng)方實驗錄》載有周左、季左兩案,一則為遺精案,一則為盜汗案,曹氏皆以桂枝加龍骨牡蠣湯治療!督饏T要略?血痹虛勞脈證治》:“夫失精家,少腹弦急,陰頭寒,目眩,發(fā)落,脈極虛芤遲,為清谷,亡血失精,脈得諸芤動微緊,男子失精,女子夢交,桂枝加龍骨牡蠣湯主之。”因《內(nèi)經(jīng)》“五臟者,藏精氣而不瀉也”、“腎藏精”,五臟之病多從虛立論。時下世俗,逢生殖系統(tǒng)病證,必曰腎虛精虧。姜佐景曰:“本湯之治遺精,醫(yī)者所盡知也。顧知之而不能用之,其所用者,每偏于腎氣丸一方,加補益之品,如續(xù)斷、杜仲女貞子、菟絲子、核肉之屬!逼鋷煛爸未朔N病,一劑即已”。“余依師法而行之,其效亦然!庇纱丝梢姡苁蠈χ倬胺降睦斫獠⒉痪杏谑浪字。
3.提出“病汗”和“藥汗”曹氏認(rèn)為,疾病本身的汗出癥狀稱為“病汗”,這種汗出多帶涼意;服發(fā)汗藥后的遍身微汗出,稱為“藥汗”,這種汗出多帶熱意。首先:并不是有汗出者,就不能用發(fā)汗藥。桂枝證本有汗出,但是桂枝就是一味發(fā)汗藥。對此佐景云:“中風(fēng)證而服桂枝湯,‘先得藥汗’,是‘發(fā)汗’也,‘病汗’遂除,亦‘止汗’也”。其次:佐景又云“發(fā)汗與否乃服藥后之現(xiàn)象,服后之現(xiàn)象等于方藥加病證之和,非方藥而獨專也。詳言之,桂枝湯必加中風(fēng)證,乃得‘藥汗’出,若所加者非中風(fēng)證,而為如本案之里證,必不得汗出,或縱出量必甚微,甚至不覺也!卑l(fā)汗只是服藥后的現(xiàn)象,而不是使用桂枝湯、麻黃湯的全部目的,無需發(fā)汗之證,服桂枝湯和麻黃湯后,未必有汗出的。由此可知,桂枝、麻雖黃是仲景所用的發(fā)汗藥的代表。但如徐靈胎說過:“藥之功用不止一端,在此方則取此長,在彼方則取彼長,真知其功效之確,自能曲中病情而得其力”。麻黃、桂枝都是潛力很大的藥,不止發(fā)汗、解表一個作用。桂枝還可定悸、止痛、溫通、補虛等,如小建中湯、炙甘草湯、當(dāng)歸四逆湯、溫經(jīng)湯等;麻黃還可止痛、振奮沉陽,破癥堅積聚,如續(xù)命湯、千金三黃湯、烏頭湯等。上述諸證都是遷延日久,全無表證,麻黃、桂枝的使用肯定不會是以發(fā)汗為目的。我們遣方用藥時也無需以有無汗為忌,但求“方證對應(yīng)”便是。
四、心小膽大,善用峻劑
1. 心小膽大,藥量漸增曹氏早年用藥,藥量極少,謹(jǐn)慎小心。佐景云用量“大抵為原方之十一,例如:桂枝、芍藥原作三兩者,師常用三錢是也。佐景視證之較輕者,病之可疑者,更減半用之,例如桂枝、芍藥用錢半是也。以此為準(zhǔn),利多弊少”。但隨著他臨癥經(jīng)驗日增,藥量也逐漸增大。如佐景云“師近日所疏麻桂之量,常在三五錢之間,因是一劑可愈疾”。試看若華之母案,麻桂先是二錢,后改三錢,續(xù)作續(xù)投,計天明至中午,連進四劑。俞右案麻黃用至五錢,一劑無汗,二劑加量,由此兩案可見曹氏麻黃用量之大。再看其白虎湯案,石膏用至八錢、甚至半斤。抵當(dāng)湯案水蛭、亡蟲皆用至20-30個。還有,曹氏用大黃可用至五錢,白術(shù)用至六錢。但他常告誡門人:“予之用大量,實由逐漸加而來,非敢以人命為兒戲也”,佐景又指出不能“份量過峻,急于求功”,“醫(yī)者宜權(quán)衡輕重,不當(dāng)有偏執(zhí)之見也”。從這里又能看出曹氏用藥的心小膽大。
2.善用峻劑,絕非猛浪
《經(jīng)方實驗錄》中使用“下法”的醫(yī)案有31則,多是急、重之癥。從癥狀上看:有意識障礙者;有劇烈頭痛者;有腹部脹痛拒按者;有腹痛拒按,下利色純清者;有不大便十余天者;有停經(jīng)日久者;有腹中有塊攻痛者;有胸脅痛者;有懸飲內(nèi)痛者。從西醫(yī)診斷上看:有腦膜炎、有腸梗塞、有胸腔積液、有腸炎、有腹膜炎、有腫瘤者。從患者身體素質(zhì)上看:有壯實者,也有久病羸弱、四肢瘦削者;有津竭者;有奄奄一息,幾要入殮者;有下血者;甚至有孕婦、產(chǎn)后。曹氏皆是使用硝、黃,多一劑而愈病。
曹氏用“下法”絕非孟浪。首先,“必須以病者之體實為前提,假令其人體虛,粗率投之,將得不償失,而貽后悔。”書中黃芪建中湯案,曹氏之所以不用“下法”,就是因為患者不能耐受。但是,這些危重癥的治療都是刻不容緩的,如果像當(dāng)時一些醫(yī)家,畏峻猛而不敢用,只是用一些養(yǎng)陰清熱的方劑治療,或是求助于巫祝,就會錯過了“可下”的時機,造成失治誤治!拔笇嵅蝗ィ瑹釀萑赵,極其危篤。而議攻下,惜其見機不早耳!”曹氏能在千鈞一發(fā)之際,準(zhǔn)確把握“當(dāng)下”與“不當(dāng)下”之證,而活人性命。足見其深諳仲景使用硝黃之規(guī)律,并能對病情準(zhǔn)備把握。
五、敗案反思,不避自過《經(jīng)方實驗錄》中有不乏曹氏對無效、甚至死亡病例的反思,不避自過,足見其治學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)。
1. 丸藥之效否,與丸藥的質(zhì)量息息相關(guān)周姓少女案,證似干血癆初起,曹氏囑其服大黃蟄蟲丸,服藥后,經(jīng)仍不行,四肢瘦削,背骨突出,腹部脹硬,重按痛益甚,改為抵當(dāng)湯,一劑之后,遂不復(fù)來。后六年,值于途,已生子,年四五歲矣。事后,曹氏反思,干血癆證與大黃蟄蟲丸應(yīng)該是“方證相應(yīng)”的,無效是因為“丸藥之效否,與其原料之是否道地,修合之是否如法,儲藏之是否妥善,在在有關(guān)”。要保證治療效果,丸藥的質(zhì)量是醫(yī)者不得不留意的。但是,不能因丸藥的質(zhì)量問題造成治療無效,就否定大黃蟄蟲丸的療效,更不能因此否定“方證相應(yīng)”。
2. 宿疾對療效有很大影響莊翔生次妻案,患腸癰,屢用大黃牡丹湯攻下,而腰間忽起流火,以至于死?计湓,平日嗜鴉片成癮,而至腸燥成癰。下后,鴉片灰毒內(nèi)發(fā),遂發(fā)流火,要不得歸咎于方治之猛峻也。鴉片成癮,終至不治“求其生而不得,則死者于我皆無憾也!辈∪俗陨淼纳眢w素質(zhì)、生活習(xí)慣、宿疾舊病治療效果有很大的影響,也是醫(yī)者不能不考慮的。
3. 胃氣衰敗,難治之征陸左案,傷寒八九日,噦而腹?jié)M,渴飲,小便多,不惡寒,脈急數(shù),予大承氣湯下后,呃不止,二日死。但曹氏所列另外量兩例不大便多日,終日嘔吐者,皆以承氣湯下之而愈。
《傷寒論》中有“傷寒嘔多,雖有陽明病,不可攻之。”嘔多又與嘔不同,嘔多不止已是胃氣衰逆,孟浪攻下,更傷胃氣,如陸左之“噦”,已是胃氣敗之征,更下之,故不治。但是不是說有嘔就不能用下法。有“陽明病”即示人以可下之機,如《金匱要略》大黃甘草湯“食已即吐者,大黃甘草湯主之”,故曹氏其余兩例不大便多日,終日嘔吐者,以承氣湯下之而愈。
4. 陽明津竭又當(dāng)下之證,要下后保津陽明津竭案,陽明病,十四日不大便,闕上痛,譫語,手足汗出,曹氏用大承氣湯(川軍五錢)下之。二診下經(jīng)三次,黑而燥,譫語如故,脈大汗出,前方加石膏、知母。三診熱勢漸平,惟大下后津液大傷,應(yīng)用白虎加人參湯。無奈家貧,姑從生津著意,未用人參,竟以津液枯竭而死。當(dāng)下之證不能一味攻下,不顧及陰津,也不能因怕津液枯竭而一味補陰。如書中所列醫(yī)案兩則,皆是津枯而又當(dāng)下之證,醫(yī)者不敢用承氣,僅以救津液之法治之,終至不治。于是佐景云“津枯而又當(dāng)下之證,固不可貿(mào)然用大承氣湯!钡煞聫堝a純用白虎承氣湯,或在大承氣湯中加人參,預(yù)防其下后之脫,也可用麻子仁丸法。綜上所述,恪守仲景法度是“經(jīng)方家”的用藥風(fēng)格。從《經(jīng)方實驗錄》可以看曹穎甫先生“方證對應(yīng)”的學(xué)術(shù)思想,及其以臨床為依歸,經(jīng)方實驗的治學(xué)理念!秱s病論》是“中醫(yī)之魂”,“仲景經(jīng)方”是“中醫(yī)之光”,希望致力于研究中醫(yī)的有志者,可以在日!白x經(jīng)典”,“做臨床”的過程中,體會到仲景的真意。

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向你們學(xué)習(xí)

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學(xué)習(xí),樓主總結(jié)得好!

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恪守仲景法度是“經(jīng)方家”的用藥風(fēng)格。從《經(jīng)方實驗錄》可以看曹穎甫先生“方證對應(yīng)”的學(xué)術(shù)思想
曹穎甫先生經(jīng)方大師是我們學(xué)習(xí)的楷模.

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讀之,有所得

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