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作者:
甘草堂 | 來源: 漢傳中醫(yī)網(wǎng)
【關(guān)鍵詞】 腹診 太陰病 中虛寒證
實則陽明,虛則太陰,太陰病本屬虛證,在臨床中,同一癥狀或幾個癥狀有虛證也見于實證,有時虛實互見,故《傷寒論》太陰篇列有
大承氣湯證,其目的是讓醫(yī)者認清虛實寒熱,有比較才能鑒別。用腹診辨病之虛實會更清晰,結(jié)合四診則辨證會更全面、更精確,辨太陰病用腹診法以桂枝加芍藥湯證為例,做以介紹說明。
1 桂枝加芍藥湯證之診法
1.1 經(jīng)文辨太陰病腹?jié)M痛虛實之論述
《傷寒論》太陰篇曰:“本太陽病,醫(yī)反下之,因而腹?jié)M時痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之。大實痛者,桂枝加大黃湯主之!庇衷唬骸鞍l(fā)汗不解,腹?jié)M痛者,急下之,宜大承氣湯。腹?jié)M不減,減不足言,當下之,宜大承氣湯!薄督饏T要略》腹?jié)M篇曰:“病者腹?jié)M,按之不痛為虛,痛者為實!苯(jīng)文所論,“腹?jié)M對痛”即腹?jié)M有時痛,有時則緩解和“腹?jié)M痛”、“腹?jié)M不減”,其癥狀持續(xù)不斷無休止等相比較以辨虛實,又腹?jié)M按之痛與否辨虛實,此腹診辨虛實之啟發(fā)。
1.2 臨床中桂枝加芍藥湯證之腹診
1.2.1 腹診準備[1]
1.2.2 中虛寒證之腹診法
腹診時醫(yī)者右手示、中、無名指并攏輕柔用力按上腹上脘、中脘、下脘,下脘至臍之中點和臍左、左下大腸區(qū)[2]。醫(yī)者診上腹先施以輕按壓法,即醫(yī)者輕手按腹壁,還沒有觸及內(nèi)臟、胃、腸等,若患者腹部感覺拒按或疼痛為熱實證,如《傷寒論》之
大陷胸湯證;若醫(yī)者先施以輕按壓法,患者喜按有舒適感為中虛寒證,即桂枝加芍藥湯證,再稍用力按觸及內(nèi)臟、胃、腸等,更覺舒適和喜按則為明顯的無兼證的中虛寒證;若輕按壓腹壁為中虛寒證,再稍用力按壓觸及胃腸等,有壓痛體征則為中虛寒證兼實熱郁證等,根據(jù)壓痛部位的不同,分別為桂枝加芍藥湯證兼
肝氣郁結(jié)證(上脘壓痛),兼濕、食、痰、火郁證等[2](中脘、下脘、下脘至臍之中點壓痛體征)。
1.2.3 中虛寒證兼腸腑熱實
若按上腹,輕按和觸及胃腸辨為中虛寒證,但患者腹?jié)M痛不減,腹診臍左、左下有明顯的壓痛體征[2],即桂枝加大黃湯證,如《傷寒論》太陰篇曰“大實痛者,桂枝加大黃湯主之”。臍左、左下大腸區(qū)有壓痛體征為辨“大實痛”的依據(jù)則更確切明白。
2 中虛寒證及兼證之治法
方藥中虛寒證用溫中補虛、緩急止痛法,即桂枝加芍藥湯主之;中虛寒證兼腸腑熱實則用溫中補虛、清泄大腸法,即桂枝加大黃湯主之;兼肝氣郁結(jié)者則溫中補虛、疏肝解郁,即桂枝加芍藥湯和
四逆散主之;兼痰濕郁等用桂枝加芍藥湯和
溫膽湯等;中虛寒證兼諸郁實證,即虛寒兼實郁寒證,在加用解郁的方藥中再加用
良附丸(高良
姜、
香附)收效更好。
3 典型病例
例1 史某,男,26歲。經(jīng)常胃痛,反復(fù)發(fā)作2年余,腹脹滿,怕冷,小便頻,性功能差,
早泄,大便溏瀉,日2~3次,心煩乏力等,十分痛苦,脈浮中取弦大,舌正紅,舌邊齒痕明顯,腹診一手輕按上腹,上、中、下脘至臍無壓痛體征,喜按有舒適感,略用力按約觸及胃腸更覺舒適喜按,下脘至臍中點明顯壓痛,臍左、左下明顯壓痛。上腹輕按、重按都舒適喜按為中虛寒證,下脘之臍壓痛主熱郁。臍左、左下壓痛主腸腑熱實。結(jié)合脈證診為中虛寒證,腎陽不足,腸腑熱實。治宜溫中補陽,泄實疏郁,予桂枝加芍藥湯合
附子瀉心湯加味。藥物組成:
白芍藥12 g,桂枝6 g,
炙甘草6 g,
高良姜6 g,醋香附3 g,附子4 g,
大棗6枚,
生姜10 g。水煎。另大黃3 g、
黃連2 g、
黃芩3 g打碎用沸水浸泡20 min后取汁。2組藥混合分2次服為1日量。上方服至8日明顯好轉(zhuǎn),但大便次數(shù)增多,下腹隱痛,此三黃之量略多之故,腹診臍左、左下、臍上壓痛已輕,減
附子瀉心湯續(xù)服6劑停藥,1個月后尋訪諸證皆愈。例2 史某,女,66歲。2007-09-19初診。久病纏身,
頸椎病、心腦血管病、胃病等,胃痛有時,腹脹滿,不欲飲食,心情不舒,急躁,心煩
失眠等,全身怕冷喜暖,脈診中取弦大,舌略胖大淡嫩。腹診:輕按上腹、上脘、中脘、下脘至臍舒適喜按,略用力按觸及胃腸,上脘壓痛,中脘明顯壓痛,下脘至臍壓痛較輕,臍左、左下壓痛明顯。上腹輕按舒適喜按,舌略淡,胃痛有時脈弦大主寒虛,略重按觸及內(nèi)臟壓痛主氣痰郁等,臍左、左下壓痛腹脹滿,大便干難,主熱實滯郁大腸。屬中虛寒證兼大腸熱實、
肝胃不和。治宜溫中補虛,泄大腸,和肝胃。予桂枝加大黃湯溫膽湯
酸棗仁湯化裁。服5劑后明顯好轉(zhuǎn),再加減服至十幾劑而愈。
4 體 會
在臨床中用腹診辨病之虛實寒熱可舉一反三,如所論之桂枝加芍藥湯證及兼證之腹診,臨床中也見于小建中湯證、
黃芪建中湯證、
桂枝新加湯證等,所施之腹診法和腹診之體征是相同的,因為都屬中虛寒證,有時虛證也兼實郁證、熱郁證等。中虛寒證腹診之體征雖同,諸證應(yīng)以癥狀表現(xiàn)鑒別之。兼實證熱證應(yīng)以壓痛之部位體征和癥狀表現(xiàn)鑒別之。中醫(yī)之診法提倡驗、便、廉,簡便宜掌握,代價低,不一定不適用,常見病、疑難病醫(yī)者和患者一樣期待病癥快捷地治愈或好轉(zhuǎn),我們醫(yī)者給患者以快捷地治愈和好轉(zhuǎn)來源于正確的治療,正確的治療源于正確地診斷,才可判斷出正確的病因病機,得出正確的病證及兼證,才有正確的立法和用藥,即準確地治療,這是當今振興中醫(yī)的關(guān)鍵!镀演o周醫(yī)療經(jīng)驗》在方藥應(yīng)用中說出了一般中醫(yī)之不足:“持數(shù)方應(yīng)付百病,獵中者少,受誤者眾!彼晕覀冃枨趭^努力再探索,提高中醫(yī)之診法,豐富中醫(yī)之診法,治療病癥做到有的放矢。許多人認為中醫(yī)治療慢,這樣講有對的一面,也有錯的一面,多數(shù)急慢性病,辨證準確會很快治愈或好轉(zhuǎn)的,患者可用慢字來解釋,因疾病的治愈和好轉(zhuǎn)是患者的期待又是對患者的安慰,若完全治病慢,中醫(yī)的優(yōu)勢和特色就沒有了。用中醫(yī)四診結(jié)合腹診辨太陰病之桂枝加芍藥湯證、桂枝加大黃湯證,能達到辨證論治快捷治愈之目的,用好中醫(yī)之診法辨多種疾病虛實寒熱也同樣收到如此準確快捷治愈之療效。