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傷寒雜病:ZT:從《傷寒論》談張仲景治水十法

從《傷寒論》談張仲景治水十法

在《傷寒論》中,張仲景運用治水法所治病證達十六種,涉及原文27條。筆者就其部分原文概括為治水十法,淺談如下:
      
1、溫通心陽 化氣行水
       《太陽病變證?心陽虛欲作奔豚證》:“發(fā)汗后,其人臍下悸者,茯苓桂枝甘草大棗湯主之”(65)。太陽病發(fā)汗后,虛其心陽,心火不能下蟄于腎,腎水無以蒸化,則水停下焦,復有上逆之勢,故臍下筑筑然跳動,如奔豚之將作。以茯苓桂枝甘草大棗湯溫通心陽,化氣行水。方中重用茯苓以淡滲利水,且能寧心,以防水邪下逆;大棗健脾,脾健則有利于水濕之運化;桂枝、甘草溫通心陽,并能助茯苓化氣行水;心陽復,水飲去,則悸動可止。
      2、溫運脾陽 淡滲利水
       《太陽病變證?脾虛水停證》:“傷寒,若吐若下后,心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊,茯苓桂枝白術甘草湯主之”(67)。邪在太陽當汗,若施吐下,損傷脾胃之陽,致中虛水氣上逆而心下逆滿。正如《素問?至真要大論》曰:“諸濕腫滿,皆屬于脾”。上蒙清陽,故起則頭眩;脈沉主水,緊主寒,水寒為病,故以茯苓桂枝白術甘草湯溫陽健脾利水。方中茯苓淡滲利水,白術健脾燥濕,炙甘草補益脾胃,配桂枝更能溫陽化氣,平沖降逆,正合“病痰飲者,當以溫藥和之”的精神。若病水飲而誤發(fā)其汗,不僅水飲不去,而陽氣益虛,經脈失養(yǎng),故身體振搖不能自持。
      
3、溫胃化飲 通陽行水
       《太陽病變證?胃虛水停證》:“傷寒汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草湯主之”(73)。“傷寒厥而心下悸,宜先治水,當服茯苓甘草湯,卻治其厥,不爾,水漬于胃必作利也”(355)。茯苓甘草湯證為胃陽不足,水飲停于胃中所致,故口不渴而心下悸;水飲內停,胸陽被遏,不能達于四末,故四肢厥冷,治擬茯苓甘草湯溫陽化飲,通陽行水。方中茯苓淡滲利水,桂枝通陽化氣,甘草和中,重用生溫胃而宣散水氣,合為溫胃化飲、通陽行水之劑。悸而厥,均是水飲為患,故應先治水,是不治悸而悸自安,不治厥而厥自回之法。倘若水飲不去,陽氣一時不能恢復,仍可再議治厥之法,否則水飲停胃,必浸漬胃腸,而發(fā)生下利。
      
4、溫肺化飲 解表散寒
       《太陽傷寒表實證?兼水飲咳喘證》:“傷寒表不解,心下有水氣,干嘔,發(fā)熱而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹?jié)M,或喘者,小青龍湯主之”(40)。傷寒表不解,是言其發(fā)熱惡寒、頭項強痛、無汗等證不解,為風寒外束之象。因其人素有水飲內停,外寒內飲、相互搏擊,壅塞于肺,肺失肅降,則咳嗽喘息。水停心下,干犯胃腑,以致升降失常,故令干嘔。然水飲為患,隨氣機升降,所到之處皆可發(fā)生病變,如水飲趨于腸胃則下利;壅塞于上,阻礙氣機,則咽喉有噎塞感。若水飲內停,以致氣不化津,亦有口渴之象,然而畢竟屬寒飲,故渴而不能多飲,或喜飲熱湯。治以小青龍湯外散風寒,內化水飲。方中麻黃發(fā)汗平喘,兼能利水;配桂枝則增強通陽宣散之功;芍藥與桂枝配伍,功能調和營衛(wèi);干姜細辛散寒化飲;五味子斂肺止咳,半夏降逆化痰,甘草和中;凡水寒射肺之咳喘,用之多驗。《金匱要略》中,用本方治溢飲及咳逆倚息不得臥等證,重點在治寒飲咳喘,不論有無表證,恒可酌情用之。
      5、和解少陽 溫化水飲
       《少陽病兼水飲證》:“傷寒五六日,已發(fā)汗而復下之,胸脅滿微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者,此為未解也,柴胡桂枝干姜湯主之”(152)。蓋少陽手足常互相影響,少陽樞機不利,疏泄失常,則三焦因之壅塞而失決瀆之職,故使水飲停內,小便不利。飲結于胸,胸脅滿微結,水飲停蓄,氣不化津,故口渴。病在三焦,尚未涉及胃腑,故不嘔。但頭汗出是氣機不暢,陽氣不能宣發(fā),郁而上蒸所致,故用柴胡桂枝干姜湯以和解少陽,溫化水飲。方中柴胡、茯苓合用,和解少陽之邪;瓜蔞根、牡蠣同用,能逐飲開結;桂枝、干姜、甘草同用,能溫化水飲。少陽和解,三焦通利,則水飲可除。
      6、溫腎散寒 以利水氣
       《少陰寒化證?陽虛水泛證》:“少陰病,三日不已,至四五日腹痛,小便不利,或下利,或嘔,真武湯主之”(316)。少陰陽虛,下焦寒盛,水氣不化,浸yin肌體,故四肢沉重疼痛。脾腎陽虛,水氣侵漬胃腸,故腹痛下利。水寒之氣停蓄于內,則見小便不利。水飲內停,隨氣機升降,無所不到,或上逆犯肺為咳,或沖逆于胃而嘔,或水寒下趨大腸而下利更甚,或下焦陽虛不能制水而小便不利。這些證候都是腎陽虛,水氣不化所致,故用真武湯溫陽散寒,以利水氣。方中附子辛熱以壯腎陽,使水有所主;白術燥濕健脾,使水有所制;生姜宜散佐附子之助陽,是于主水有散水之意;茯苓淡滲,佐白術健脾,是制水中利水之用;芍藥既可斂陰和營,又可制附子剛燥之性。腎陽復,水氣化,則諸癥可愈。
      7、化氣行水 表里同治
       《太陽腑證?蓄水證》:“太陽病,發(fā)汗后……若脈浮,小便不利,微熱消渴,五苓散主之”(71)。表邪未盡,太陽之邪隨經入腑,影響膀胱氣化功能,水道失調,邪與水結而成蓄水之證。外邪不解,故脈浮、身有微熱。膀胱氣化不利,津液無以輸布,故小便不利而渴欲飲水,用五苓散化氣行水,兼以解表。方中桂枝通陽行水,能散肌表之邪;白術健脾燥濕;豬苓、茯苓、澤瀉利小便,導水下行,合為化氣行水、表里同治之方。本方重在化氣行水,無論有無表證,只要膀胱氣化失常,水飲內停,小便不利,即可酌情應用。膀胱之氣化,則蓄水可行。
      8、疏泄肝膽 清熱利濕
       《陽明腑證?濕熱兼里發(fā)黃》:“……但頭汗出,身無汗,齊頸而還,小便不利,渴飲水漿者,此為瘀熱在里,身必發(fā)黃,茵陳蒿湯主之”(238)。若汗出僅限于頭部,至頸而止,身體無汗,是熱邪不及外散而郁蒸于上,加之小便不利,則濕無下行之道。因內熱而渴欲飲水漿,因小便不利更增濕邪,以致濕熱薰蒸,影響肝膽疏泄,膽汗外溢,發(fā)為黃疸,故以茵陳蒿湯主之。茵陳苦寒清熱利濕,并有疏泄肝膽,推陳致新的作用,為清熱除黃之要藥;梔子苦寒以除煩熱,清泄三焦而通調水道;大黃導熱下行,以泄?jié)駸巅斩舳拘。濕熱得去,三焦通利,肝膽不受熏灼,故小便當利,“一宿腹減,黃從小便去也。”
      
9、養(yǎng)陰潤燥 清熱利水
       《陽明腑辨證?辨陽明清法三證》:“……若脈浮發(fā)熱,渴欲飲水,小便不利,豬苓湯主之”(226)!渡訇師峄C?陰虛水熱互結論》:“少陰病,下利六七月,咳而嘔渴,心煩不得眠者,豬苓湯主之”(319)。前條指陽明病誤下后,余熱未清,津液受傷引起水熱互結。后條為少陰病邪從熱化,既耗傷津液,又影響水道通利。然二者病機主證相同,故治法一致,均以豬苓湯養(yǎng)陰清熱利水,阿膠滋陰潤燥,滑石清熱利水而不傷陰,豬苓、茯苓、澤瀉滲淡利水。諸藥合用,共奏養(yǎng)陰潤燥、清熱利水之功。
      
10、瀉下逐水
       《太陽病類似證?懸飲證》:“太陽中風,下利嘔逆,表解者,乃可攻之。其人??汗出,發(fā)作有時,頭痛,心下痞鞭滿,引脅下痛,干嘔短氣,汗出不惡寒者,此表解里未和也,十棗湯主之”(157)。外有風邪,內有懸飲,應當先解表,表解后,方可攻逐飲邪。飲為有形之邪,停結于胸脅之間,以致胸陽被遏,氣機壅滯,故心下痞鞭而滿,牽引胸脅疼痛。水飲在胸,肺氣不利,所以呼吸短氣。肺合皮毛,因肺氣不利,毛竅之開合失常,故??汗出。由正邪相爭,故發(fā)作有時。飲逆于胃則干嘔,下趨于腸則下利,上攻于頭則頭痛,這都是水飲內結,走竄上下,充斥內外,泛溢周身所致,故以十棗湯峻逐水飲。方中芫花甘遂、大戟是逐水劇藥,而以甘遂之力最峻。三藥合而用之,其力尤猛,故用大棗十枚煎湯服下,以顧護胃氣。

       綜上所述,張仲景在《傷寒論》中論述治水雖有十法,然其治水總則不外扶正與祛邪。如健脾利水、溫腎利水是以扶正為主;而瀉下逐水、清熱利濕是以祛邪為主。其所治病證為臟腑功能失調、水飲痰濕為患的病證,如心陽虛,腎水不化,水停下焦之欲作奔豚證;胃陽不足,水飲停于胃中所致的茯苓甘草湯證;膀胱氣化失常,水飲停蓄之蓄水證。由此可見,《傷寒論》不愧為一部理論聯(lián)系實際,理法方藥比較完善的古代醫(yī)學著作
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