《中國中醫(yī)藥報(bào)》
編者按:劑量是方藥的靈魂,醫(yī)者遣方配藥能否獲得良效、速效,除切中病機(jī)、配伍精當(dāng)外,還在于劑量的選擇,對(duì)于急危重癥、疑難沉疴尤為突出。中國中醫(yī)科學(xué)院首席研究員仝小林及其同道編著的《重劑起沉疴》一書,總結(jié)其多年應(yīng)用大劑量中藥治療疑難重癥的探索與經(jīng)驗(yàn)。作者認(rèn)為,仲景方多為急危重癥而設(shè),其效如桴鼓的關(guān)鍵在于其本源劑量!
傷寒論》中的一兩,相當(dāng)于現(xiàn)在的15克左右,此應(yīng)為其本源劑量,并將用此標(biāo)準(zhǔn)配制的方劑稱為大劑量用藥,而按“一兩為3克”標(biāo)準(zhǔn)形成的方劑則屬目前通行的經(jīng)方常用劑量。作者強(qiáng)調(diào),經(jīng)方大劑量適用于急危重癥的特定階段,當(dāng)隨證施量,中病即減,應(yīng)止則止,隨后即轉(zhuǎn)為常用量治療。本版將節(jié)選該書部分內(nèi)容予以刊載介紹。
中醫(yī)不是慢郎中
□ 仝小林 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院
大學(xué)時(shí),曾讀名醫(yī)醫(yī)案,有前醫(yī)不效者,方和藥不變,僅用量一調(diào),病即起色,心疑惑之。后以醫(yī)案求教筆者內(nèi)科老師國醫(yī)大師任繼學(xué)教授,他說:中醫(yī)不傳之秘在于藥量,傳方傳藥不傳量,等于不傳。及讀碩士,國醫(yī)大師李濟(jì)仁導(dǎo)師的岳父,有“張一帖”之美譽(yù),根由就是其用藥準(zhǔn)而狠,一帖見效,這使筆者對(duì)大劑量開始關(guān)注。
1983年,筆者在《上海中醫(yī)藥雜志》看到柯雪帆教授發(fā)表的《<傷寒論>和(金匱要略)中的藥物劑量問題》,文中提出東漢之一兩約等于現(xiàn)今15克,較現(xiàn)代教科書認(rèn)定的漢代一兩等于3克之定論竟大4倍,令筆者吃驚不小。難怪筆者初出茅廬,試用經(jīng)方,很少見效,遂改用時(shí)方、大方。1985年,筆者考取南京中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)博士,師從國醫(yī)大師周仲瑛教授,主要從事急癥研究,得以有機(jī)會(huì)深入蘇北、連云港等
流行性出血熱高發(fā)地區(qū)做臨床研究。由此筆者接觸了大量流行性出血熱病人,觀其病機(jī)及病程演變過程,很類似張仲景所論之傷寒。發(fā)病之初,多見惡寒
發(fā)熱、
頭痛、身痛、
腰痛、骨節(jié)疼痛之
麻黃湯證。因其有少尿期、多尿期及出血表現(xiàn),所以膀胱蓄血之
桃核承氣湯證及膀胱蓄水之
豬苓湯證等太陽經(jīng)變證每每可見。及至惡寒消失,轉(zhuǎn)為大熱,則見陽明經(jīng)證之
白虎湯證及陽明腑證之承氣湯證。若病由氣入營,亦可見
氣營兩燔之
清營湯證。多臟器衰竭時(shí),大面積出血,又可見血分之
犀角地黃湯證。
休克早期多為
四逆散證,休克后期多為
四逆湯證、通脈四逆湯證。其后或向愈或死亡。由是方知,寒溫本為一統(tǒng),氣分陽明合一。
當(dāng)時(shí)流行性出血熱危重癥很多,西醫(yī)療效不好,死亡率高。筆者想,病既似傷寒,若嘗試用仲景經(jīng)方之本源劑量治療,能否提高療效?不試不知,一試方知效如桴鼓,甚或可力挽狂瀾。如曾治療一高熱、心衰、腎衰、腦衰、大面積DIC等多臟器衰竭的出血熱病人,為氣營兩燔之重癥,給予物理降溫、
甘露醇導(dǎo)瀉、強(qiáng)心、利尿,全然不效。筆者會(huì)診后,首劑用
生地黃200克,
石膏300克,當(dāng)即熱減,第二次將生地黃增至400克,石膏減為200克,一日內(nèi)連服兩劑,相當(dāng)于一日內(nèi)用生地黃800克、石膏400克,危急之勢(shì)迅速緩解,病人坦途,7日后竟痊愈。有了這次嘗試大劑量的經(jīng)歷后,筆者便開始了應(yīng)用經(jīng)方大劑量治療多種疑難危重癥的長期實(shí)踐。例如,應(yīng)用
大承氣湯治療中毒性腸麻痹,生
大黃用至60克,
芒硝用至30克,一劑藥分8次服,每小時(shí)一次,以便通為度,中病即止;治一痹證重癥,周身關(guān)節(jié)腫脹、疼痛劇烈,麻黃加術(shù)湯之生麻黃用至100克,服藥后保持周身微微汗出4小時(shí),竟霍然痊愈。從此,更加堅(jiān)定了筆者實(shí)踐經(jīng)方本源劑量的信心。
茯苓、豬苓120克治頑固性心衰,制
川烏120克治
糖尿病重癥周圍神經(jīng)痛,
桂枝60克治陰證傷寒,
半夏50克治糖尿病重度胃癱頻頻
嘔吐,
黃連120克治療糖尿病酮癥
酸中毒,
夏枯草120克治療重癥橋本氏病及
垂體瘤引起的巨乳癥,
黃芪240克治療
肌萎縮側(cè)索硬化癥和中風(fēng)后遺癥……一個(gè)個(gè)真實(shí)而典型的疑難危重癥,均取得了顯著療效,且未見明顯毒副作用。
沒有一定的量,便沒有一定的質(zhì);一定程度之病,必用一定程度之藥。我們不得不嘆服兩千多年前的張仲景,對(duì)方、藥、量、煎、服等的研究均已達(dá)到非常精深且精確的程度。
仲景之方約50%少于4味,90%少于8味。君臣佐使,層次井然;該重則重,該輕則輕;以藥試病,中病即止(或中病即減);“大毒治病,十去其六”;法度嚴(yán)謹(jǐn),講究策略;藥如用兵,靈機(jī)活法。而觀今之處方,動(dòng)輒三四十味,多則四五十味,用藥繁雜;藥皆10克上下,君臣佐使難分;畏毒劇藥如虎狼,甚至連
葛根、
山藥之類亦不敢多用,以至世人竟以為中醫(yī)之特長僅在于調(diào)理。
誠然,對(duì)未病及慢性病的調(diào)理,的確是中醫(yī)特色,亦的確不需要重劑。但中醫(yī)絕不是慢郎中。試問兩千多年來,西方醫(yī)學(xué)尚未傳入中國之前,挽救急危重癥,哪個(gè)不是靠中醫(yī)中藥?但若藥不達(dá)量,量不撼病,則會(huì)杯水車薪,貽誤戰(zhàn)機(jī)。
仲景用藥,藥少而精,但藥專力宏。然而,遺憾的是,仲景用量在傳承過程中,出現(xiàn)了嚴(yán)重失誤。其失,肇始于梁代陶弘景,轉(zhuǎn)載于唐代孫思邈,定論于明代李時(shí)珍,傳播于清代汪昂,使仲景經(jīng)方之本源劑量成為千古之謎。
經(jīng)過二十余年臨證實(shí)踐,以證試藥,以藥試病,筆者大致摸清了仲景方常用藥的劑量范圍。再通過深研仲景之書,使筆者對(duì)重劑應(yīng)用的策略有了較深的體會(huì)。急病大其治,慢病小其治;慢病發(fā)作期大其治,慢病緩解期小其治。大其治者,以湯藥蕩之;小其治者,以丸散膏丹調(diào)之。筆者用兩首順口溜概括:一病非一劑量閾,一證有一治療窗,同病異治方不同,異病同治量天壤;證施量形而上,量效對(duì)應(yīng)治療窗,證方藥定量增減,療效之秘如探囊
-----------完全認(rèn)同,同道中,量與質(zhì)之關(guān)系未有幾個(gè)能把握........
-----------量確定很重要。
我記得看胡希恕老先生的書里面指出
梔子不會(huì)吐,我懷疑是不是量不夠呢?梔子倒底會(huì)不會(huì)吐?有人用過沒,出來說一下