一、病因及病理
肺大泡一般繼發(fā)于細(xì)小支氣管的炎性病變,如肺炎、肺氣腫和肺結(jié)核,臨jfsoft.net.cn/shiti/床上最常與肺氣腫并存。因有炎性病變,小支氣管粘膜有水腫,造成管腔部分阻塞,產(chǎn)生活門作用,空氣能進(jìn)入肺泡而不易排出,因之肺泡內(nèi)壓力增高。在正常情況下,肺泡間有側(cè)支呼吸,雖有支氣管部分阻塞,肺泡內(nèi)壓力不致過高。但在炎癥狀態(tài)下,肺組織也有損壞,肺泡間的側(cè)支呼吸消失,肺泡間隔逐漸因泡內(nèi)壓力增加而破裂,乃形成巨大的含氣囊腔,臨床上稱之為肺大泡。
肺大泡繼發(fā)于肺炎或肺膿腫者多見于嬰幼兒,有單發(fā)的也有多發(fā)的。繼發(fā)于肺結(jié)核的則多為單發(fā),亦無明顯之肺氣腫同時存在。繼發(fā)于肺氣腫者,常為多發(fā),除大泡之外,常伴有多數(shù)小泡。肺大泡的壁甚薄,由肺泡的扁平上皮細(xì)胞組成,也可能僅為纖維性膜。大泡不斷擴(kuò)大,可占居一側(cè)胸腔,壓迫鄰近肺組織,甚至將縱隔推向?qū)?cè),形如張力氣胸。如果肺泡內(nèi)壓力增大,向胸膜腔破裂,所形成的大泡,其壁的一部分即為胸膜所組成,這樣形成的大泡稱之為胸膜下大泡。另有一些大泡容積較小,常在肺葉邊緣形成串珠狀,臨床上稱之為肺小泡,?膳c巨大的大泡并存。無論大泡小泡,如有破裂,則產(chǎn)生所謂的自發(fā)性氣胸。
二、癥狀及診斷
肺大泡如為單發(fā)且張力不大,則其臨床癥狀可能并不顯著。但如同時有廣泛肺氣腫或?yàn)槎喟l(fā)大泡,則常咳嗽、胸悶、氣短等癥狀。巨大的肺大泡,泡內(nèi)張力較高,則多有不同程度的呼吸困難,有的病人因而失去勞動力,甚至行動亦受到限制。嚴(yán)重肺氣腫并發(fā)肺大泡,則能促使肺原性心臟病的發(fā)生,或是加重肺原性心臟病的發(fā)展。
于并發(fā)自發(fā)性氣胸時,則有突然胸痛,呼吸困難,在有嚴(yán)重張力氣胸的病例,呼吸困難相應(yīng)加重,并可出現(xiàn)紫紺。
肺大泡的診斷,主要有賴于X線檢查,但并不可忽視病史、癥狀和體征。有長期慢性咳嗽病史或有支氣管哮喘病史者,有明顯氣短或呼吸困難時,應(yīng)考慮有肺大泡的存在,而應(yīng)作進(jìn)一步檢查。小兒肺炎后突然出現(xiàn)明顯呼吸困難者,應(yīng)考慮有可能產(chǎn)生肺大泡。檢查時肺大泡區(qū)或患側(cè)叩診呈鼓音,呼吸音明顯減弱或消失。X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部過度透光,見有薄壁巨大的空腔,占居一個肺段或一個肺葉,甚至整側(cè)胸腔,內(nèi)無肺紋理或僅在肺門部有些條索狀影。有的為單發(fā),有的為多發(fā),有的在雙側(cè)發(fā)生。肺大泡常需與自發(fā)氣胸作鑒別診斷。若同時存在肺氣腫,則有肺氣腫的X線表現(xiàn),如整個肺組織透光度普遍增大,膈肌明顯下移等征象。
三、治療
對于較局限的肺大泡,病人如無明顯癥狀,不必急于考慮外科治療,可隨診觀察,有的病人可因小支氣管阻塞消除,肺大泡也可隨之消失。小兒肺炎jfsoft.net.cn/rencai/后所產(chǎn)生的肺大泡,在肺炎治愈后也多可自行消失,這類肺大泡一般不需要手術(shù)治療。
肺大泡已較長期存在,而又明顯影響呼吸功能者,應(yīng)行外科手術(shù)治療。肺氣腫產(chǎn)生的肺大泡,自行消失的可能性較小,肺大泡對肺的壓迫更能加重病人的負(fù)擔(dān),因此應(yīng)當(dāng)早行外科手術(shù)將大泡切除,以解除對肺組織的壓迫,從而改善呼吸功能。同時存在著肺原性心臟病的患者,亦非手術(shù)禁忌癥,我院曾有三例肺大泡病人,同時有肺原性心臟病,經(jīng)外科手術(shù)切除肺大泡后,心力衰竭很快好轉(zhuǎn),呼吸功能亦得到明顯改善。
肺大泡外科治療的原則,是既要解除大泡的壓力,又要盡可能保存有功能的肺組織,不可輕易進(jìn)行肺切除術(shù)。常用的手術(shù)方法如下:
(一)大泡切除術(shù):若肺組織無其它病變,應(yīng)采用單純大泡切除。先將大泡切開,由麻醉師作氣管內(nèi)加壓使肺充分膨脹,明確病變的范圍,將大泡壁切除,但適當(dāng)保留一部分邊緣,以備縫合泡腔之后,用以包蓋縫合口。胸腔內(nèi)為過度擴(kuò)大及融合的肺泡,可見彌漫的肺泡漏氣,若有小支氣管的漏氣,用細(xì)絲線加以縫合,再用細(xì)絲線或細(xì)腸線從腔底開始將腔壁對攏縫合,然后利用已保留的泡壁邊緣覆蓋肺表面,并用絲線嚴(yán)密縫合,以防止小支氣管漏氣。如同時有小泡存在,則可于其基底部用絲線加以結(jié)扎或縫合。
(二)肺葉切除:若大泡所在的肺葉肺組織已明顯萎縮或有炎性病變,留之無益,則應(yīng)作肺葉切除。
在大泡切除后,目前多主張于胸膜腔內(nèi)撒入滑石粉,以產(chǎn)生胸膜粘連,預(yù)防術(shù)后自發(fā)性氣胸,并可促進(jìn)胸膜側(cè)支循環(huán)的形成,后者可能有助于加強(qiáng)肺組織的營養(yǎng)。