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心臟病學:第十一節(jié) 心包炎(Pericarditis)

心包炎是心包膜臟層和壁層的炎性病變,常是全身疾病的一部分,也可由鄰近組織如:胸膜、心肌、縱膈、淋巴結炎癥的蔓延、或損傷所jfsoft.net.cn/yaoshi/致。根據(jù)臨床過程可分為急性、亞急性和慢性縮窄性心包炎三類。病程在6周內為急性,半年內為亞急性,超過半年為慢性,…

心包炎是心包膜臟層和壁層的炎性病變,常是全身疾病的一部分,也可由鄰近組織如:胸膜、心肌、縱膈、淋巴結炎癥的蔓延、或損傷所jfsoft.net.cn/yaoshi/致。根據(jù)臨床過程可分為急性、亞急性和慢性縮窄性心包炎三類。病程在6周內為急性,半年內為亞急性,超過半年為慢性,急性者常伴有滲液,慢性者容易發(fā)生心包縮窄。

【病因】

大都繼發(fā)于全身性疾病,臨床上以結核性、非特異性多見,其次是風濕性、化膿性及病毒性等。

一、感染性

(一)結核性 多見于兒童及青年,常由肺結核,縱膈淋巴結核及胸膜結核直接蔓延,或由血液、淋巴播散而來。但也有的找不到結核病灶。

(二)化膿性 常繼發(fā)于敗血癥或膿毒血癥、細菌由血行或淋巴侵入心包;或由肺部、胸膜和縱隔等鄰近組織的化膿性炎癥的直接擴散。胸膜手術,外傷或食道異物穿破進入心包亦可導致繼發(fā)感染。致病菌以金黃色葡萄球菌最為常見,其它如肺炎雙球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等均可致病。

(三)病毒性 以柯薩奇病毒、流感病毒(A、B型),埃可病毒較多見。近年來認為非特異性心包炎中的有些病例可能是病毒感染。

(四)真菌性 以莢膜組織胞漿菌較多見,常www.med126.com繼發(fā)于鄰近肺部或肺門淋巴結感染,很少由血行播散。此外還有放線菌、念珠菌、弗狀菌等引起。

(五)寄生蟲性 阿米巴所致左葉肝膿腫常穿破入心包發(fā)生急性心包炎。此外,偶可見微絲坳、血吸蟲、弓形體等感染。

二、非感染性

(一)急性非特異性心包炎 在國外很常見國內亦有漸增趨勢。病因可能于病毒感染有關,也有認為是過敏或自身免疫反應的一種表現(xiàn)。起病多急驟,約半數(shù)病人于發(fā)病前1-8周有上呼吸道感染。病程自數(shù)日至二周,大都能自愈,少數(shù)病人可復發(fā),極少數(shù)病人發(fā)展為心包填塞或縮窄性心包炎。

(二)風濕性疾病伴發(fā)心包炎 急性風濕熱時常伴發(fā)心包炎,它常是風濕性全心炎的的一部分,并伴有其他明顯的風濕活動表現(xiàn),多見于青少年。心包炎也可見于其他的風濕性疾病,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡類風濕性關節(jié)炎、硬皮病、結節(jié)性多動脈炎皮肌炎等,往往是該病的一種臨床表現(xiàn)。

(三)尿毒癥性 多見于慢性腎功能衰竭晚期,常由于尿毒刺激心包膜所引起,它出現(xiàn)表示預后嚴重,若在進行誘析療法的尿毒癥病人出現(xiàn)心包摩擦音時,應注意有無采用全身性肝素化措施以致心包內出血存在。

(四)心肌梗塞性 心包膜臟層下的急性心肌梗塞可累及心包發(fā)生反應性炎癥,此多在梗塞后最初2-3日出現(xiàn)。

(五)過敏性 在心包外傷、心臟手術、心臟挫傷,或心肌梗塞后兩周或更久之后出現(xiàn)。可能由于損傷心包心肌組織成為抗原-抗體反應所致。

(六)腫瘤性 常見于肺癌、乳腺癌及淋巴瘤的轉移心包所致,白血病亦偶可侵入心包。

(七)放射損傷性 胸部接受放射線照射總劑量達1500拉德(Rad)以上時,可使心包發(fā)生血管炎性反應,照射劑量愈大,心包炎出現(xiàn)愈早。也有在照射后的3個月甚至6年方出現(xiàn)心臟損害的臨床表現(xiàn),心肌、心內膜也可受損發(fā)生纖維化。

【病理】

可分為纖維蛋白性及漿液纖維蛋白性兩個階段。心包炎初期,壁層和臟層心包有充血、腫脹及有纖維蛋白、白細胞和若干內皮細胞滲出,稠厚的滲出物可局限于心包一處或布滿整個心臟的表面,使心包膜變粗糙。如滲出物增多,形成漿液纖維蛋白性滲出液。滲液量可由100ml至2-3升不等,心外膜下的心肌常有炎性變化,痊愈時,滲液可在2-3周或更短的時間內重吸收,但也有滲出液殘留數(shù)日或數(shù)年之久,如結核性心包炎。心包炎癥消散后,可遺留有不同程度的粘連,有的兩層心包有明顯增厚及粘連使心包腔完全封閉,形成堅厚的疤痕,壓縮心臟及大血管根部,影響心臟舒張,成為慢性縮窄性心包炎。

【病理生理】

正常心包腔內有15-30ml液體,起著潤滑的作用,心包炎心包腔內滲液量不多時,不致影響心臟功能。大量滲液或滲液量雖不太多,如僅200-300ml,但產生甚速時,也可引起心包腔內壓力明顯升高,使左、右心室受壓,心室舒張及充盈受到限制,因而出現(xiàn)靜脈回流受阻,靜脈壓升高,和心室充盈不足,心縮排血量減少以及動脈血壓下降等征象,稱為心包填塞。慢性心包填塞者,靜脈淤血表現(xiàn)為突出,而在急性心包填塞者主要表現(xiàn)為動脈壓下降甚至休克。

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