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普通外科學(xué):第二節(jié) 腹腔膿腫

急性腹膜炎局限后,膿液未被吸收,為腹壁、臟器、腸系膜或大網(wǎng)膜及其間的粘連所包圍,形成腹腔膿腫。以膈下和盆腔為多見,有時(shí)也存在于腸袢間或腹腔其他部位。(圖2-38)圖2-38 腹腔膿腫好發(fā)部位圖2-39 膈下間隙解剖示意圖一、膈下膿腫凡是膿液積聚在橫膈下的任何一處…

急性腹膜炎局限后,膿液未被吸收,為腹壁、臟器、腸系膜或大網(wǎng)膜及其間的粘連所包圍,形成腹腔膿腫。以膈下和盆腔為多見,有時(shí)也存在于腸袢間或腹腔其他部位。(圖2-38)

圖2-38 腹腔膿腫好發(fā)部位

圖2-39 膈下間隙解剖示意圖

一、膈下膿腫

凡是膿液積聚在橫膈下的任何一處均稱為膈下膿腫。膈下膿腫是腹腔內(nèi)膿腫最為重要的一種。是腹膜炎的嚴(yán)重并發(fā)癥。當(dāng)感染一經(jīng)在膈下形成膿腫都必須通過外科引流才能治療。

(一)有關(guān)膈下區(qū)之解剖:膈下區(qū)之解剖,都是以肝臟為標(biāo)準(zhǔn),因?yàn)闄M膈下大部分被肝占據(jù)。

①膈下區(qū)隙(圖2-39),在橫結(jié)腸及其系膜之上,橫膈之下及左右腹壁之間整個(gè)間隙,均稱隔下間隙。膈下間隙分為肝上間隙和肝下間隙。

②肝上間隙、被冠狀韌帶分為右肝上間隙和左肝上間隙

③右肝上間隙、又被右側(cè)韌帶分為右肝前上間隙和右肝后上間隙。

④左肝上間隙:因左側(cè)韌帶是自橫膈伸展到肝臟左葉的后面,故左肝上間隙只是一個(gè)間隙。

因此肝上間隙共分為、右前上,右后上,及左上三個(gè)間隙。

⑤肝下間隙、被鐮狀韌帶分為左右兩部分,即右肝下間隙及左肝下間隙(左肝前下及左肝后下間隙)。

(二)病因與病理

膈下腹膜淋巴網(wǎng)豐富,故感染易于引向膈下,膈下膿腫可以因體內(nèi)任何部位的感染而繼發(fā)。大部分為腹腔膿性感染的并發(fā)癥。常見于急性闌尾炎穿孔、胃十二指腸潰瘍穿孔,以及肝膽等的急性炎癥,這些常并發(fā)右膈下感染。腹膜外的膈下膿腫,多來自肝膿腫的破入,據(jù)統(tǒng)計(jì)約25~30%之膈下感染會(huì)發(fā)展成為膿腫,余者多可自行消散,這是由于腹腔上部之腹膜具有強(qiáng)大的抵抗力。

引起膿腫的病原菌多數(shù)來自胃腸道,其中大腸桿菌,厭氧菌的感染約占40%,鏈球菌的感染占40%,葡萄球菌感染約占20%。但多數(shù)是混合性感染。

(三)臨床表現(xiàn)

膈下膿腫的診斷一般比較困難,因?yàn)楸静∈抢^發(fā)感染,常被原發(fā)病灶之癥狀所掩蓋。原發(fā)灶經(jīng)過治療病情好轉(zhuǎn),數(shù)日后又出現(xiàn)持續(xù)發(fā)燒,乏力,上腹部疼痛,應(yīng)該想到有無膈下感染。

毒血癥:早期為細(xì)菌性毒血癥的表現(xiàn),即在康復(fù)過程中突然發(fā)生間歇或弛張型高燒,有時(shí)是寒戰(zhàn)高燒,食欲減退、脈率快或弱而無力乃至血壓下降。

②疼痛:上腹痛、在深呼吸和轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)加重,有持續(xù)性鈍痛向肩背部放散,膿腫大時(shí)可有脹痛氣急、咳嗽呃逆。

③膈下和季助區(qū)有叩擊痛、壓痛,若膿腫表淺時(shí)該處皮膚有可凹性水腫。

④患側(cè)之呼吸動(dòng)度變小,肋間隙不如健側(cè)明顯。

⑤肝濁音界升高。

⑥約25%的病例膿腔中含有氣體,可叩擊出四層不同之音響區(qū),最下層為肝濁音或膿腔的濁音,上層為氣體之鼓音,再上層為反應(yīng)性胸腔積液或萎縮肺的濁音,最上層為肺之清音。

⑦患側(cè)肺底部呼吸音減弱或消失。

⑧白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高及中性粒細(xì)胞比例增加。

(四)輔助檢查

①X線檢查:病人取立位,從前后和側(cè)位拍片,可發(fā)現(xiàn)病側(cè)之橫膈運(yùn)動(dòng)消失或減弱,示有膈下感染,但不一定積膿。還可發(fā)現(xiàn)病側(cè)橫膈抬高,和助膈角消失,肺野模糊,表示有反應(yīng)性胸腔積液、或肺突質(zhì)變化,可以看到膈下有氣液面,約10%的膈下膿腫有產(chǎn)氣菌的感染,及胃、十二指腸穿孔之氣體,左膈下膿腫可見胃受壓移位。

②B超檢查:B超可明確顯示膿腔之大小,部位、深淺度,又可在B超引導(dǎo)下做穿刺抽膿或?qū)⒋┐厅c(diǎn)標(biāo)于體表做診斷性穿刺。

③電子計(jì)算機(jī)X線斷層掃描(CT),可行定性定位診斷。

④診斷性穿刺:穿刺的確可以使炎癥延針道播散,如穿刺若經(jīng)肋膈角可以致胸腔感染,所以有些外科醫(yī)生寧愿行探查性切開,我們認(rèn)為在病情重而診斷又不肯定時(shí),可在X線或B超定位引導(dǎo)下穿刺,若抽出膿汁則立即切開引流。實(shí)際上膈下膿腫存在時(shí),其肋膈角大部已有粘連故穿刺引起膿胸之機(jī)會(huì)不大。

(五)治療

膈下膿腫起始于感染,如能積極治療使炎癥逐漸消散,則能預(yù)防膿腫形成。因此,半臥位、胃腸減壓、選用適當(dāng)之抗菌素、以及加強(qiáng)支持療法等都是預(yù)防形成膿腫的治療。一旦形成膿腫必須及早手術(shù)引流。以防膈下膿腫穿破膈肌形成膿胸,或破入腹腔再次形成彌漫性腹膜炎,穿破附近血管引起大出血等。手術(shù)前一定確定膿腫的位置以便選擇引流的切口和進(jìn)路。手術(shù)避免污染胸腔和腹腔,并給以輸血等支持治療,保證病人順利渡過手術(shù)關(guān)并及早痊愈。

膈下膿腫常用之手術(shù)引流途徑有:經(jīng)前肋緣下部,后腰部、及側(cè)胸部三種。

①經(jīng)前肋緣下部引流是最常用之途徑。優(yōu)點(diǎn)是此途徑較安全,缺點(diǎn)是膈下膿腫多數(shù)偏高偏后,從前壁引流不易通暢,目前加用負(fù)壓吸引可彌補(bǔ)其不足。對(duì)位置較前的膿腫,此手術(shù)進(jìn)路最為理想。方法是局麻下作前肋緣下切口、切開皮膚和肌層顯露腹膜后,用長9號(hào)針穿刺以確定膿腔位置,若靠上可在腹膜外向上分離至接近膿腔部位,再穿刺抽出膿液后沿穿刺針進(jìn)止血鉗以擴(kuò)大引流口,吸盡膿汁,置管引流。若膿腫在切口附近,可直接引流,不要進(jìn)入腹膜腔去分離膿腫周圍之粘連,以防濃汁進(jìn)入腹腔造成腹膜炎。(圖2-40)。

圖2-40 右肝前上間隙膿腫的切開引流術(shù)

插圖示 皮膚切口的位置,是在右側(cè)肋緣平行。切開腹壁肌層和橫筋膜后,用手指將壁層腹膜向膈肌分離,直至膿腫的部位,即可使膿腫獲得腹膜外之引流。

②經(jīng)后腰部引流途徑:此途徑適用于左右膈下靠后部的膿腫,即使是右肝上間隙靠后的膿腫,也可采用此引流途徑。(圖2-41),方法是在局麻下沿第十二肋做切口,在骨膜下切除第十二肋(圖2-42),平第一腰椎棘突平面橫行切開肋骨床,然后進(jìn)入腹膜后間隙,用粗針穿刺找到膿腔,再用手指插入膿腔排膿。(圖2-43)。手術(shù)盡可能在直視下進(jìn)行,避免誤入胸腔。

圖2-41 膈下膿腫經(jīng)后腰部引流

圖2-42 圖2-43

③經(jīng)側(cè)胸部引流:適用于右肝上間隙的高位膈下膿腫,此途徑須經(jīng)過胸腔肋膈角部分,除非原有胸膜疾病此處已粘連閉合,否則均應(yīng)分二期進(jìn)行。第一期在側(cè)胸部第8或第9肋處作切口并切除一小段肋骨直至胸膜。然后用碘仿紗布和酒精紗布填塞傷口,使引起周圍粘連一周后再行第二期手術(shù)時(shí)即可在穿刺定位后,切開已粘連的胸腔肋膈角,直達(dá)膿腫置管引流。

二、盆腔膿腫

盆腔位于腹膜最低部位,腹腔內(nèi)炎性滲出物易積于此間,為腹腔內(nèi)感染最常見的并發(fā)癥。由于盆腔腹膜面小,吸收的毒素也較小、因此盆腔膿腫的全身中毒癥狀較輕。而局部癥狀相對(duì)顯著,一般表現(xiàn)體溫馳張不退或下降后又回升,白細(xì)胞增多中性粒細(xì)胞比值增高,由于膿液刺激直腸和膀胱,病人感覺有里急后重感即下腹墜脹不適,大便次數(shù)增多,糞便常帶有粘液,尿頻和排尿困難等癥www.med126.com象。直腸指診可發(fā)現(xiàn)肛管括約肌松弛,直腸前壁可捫及包塊有觸痛,有時(shí)有波動(dòng)感。

盆腔感染尚未形成膿腫時(shí),可選用適當(dāng)?shù)目咕刂委煟瑹崴、理療,或用溫水灌腸(41℃~43℃),在保守治療過程中反復(fù)肛指檢查,一旦膿腫形成肛指即觸到包塊軟有波動(dòng)感。應(yīng)立即行盆腔膿腫切開引流術(shù)。手術(shù)方法是使病人在手術(shù)床上取截右位,用肛鏡顯露直腸前壁在包塊波動(dòng)處用長粗針頭穿刺(圖2-44)。抽得膿液后,穿刺針暫不拔出,用尖刀沿穿刺針方向切一小口,再用直止血鉗插入膿腔擴(kuò)大引流口,放盡膿液后,放置軟橡皮引流條引流(圖2-45)(圖2-46)。術(shù)后第3~4天拔去引流物。對(duì)已婚婦女,膿腫向陰道突破者,可經(jīng)陰道后jfsoft.net.cn/yishi/穹窿切開引流(圖2-47)。

圖2-44 截石位,臀部盡可能靠近手術(shù)臺(tái)邊緣。用手指徐徐擴(kuò)張肛門后。將肛門擴(kuò)張器輕輕插入肛門,到達(dá)直腸內(nèi)撐開擴(kuò)張器,看清直腸前面隆起部

位后,用2%紅汞消毒該處,隨即在隆起處用穿刺針向前上方刺入。

圖2-45 抽得膿液后穿刺暫不拔出,用刀尖沿穿刺方向切開再用止血鉗插入膿腔撐開止血鉗擴(kuò)大引流口。

圖2-46 排盡膿液后,取一根軟皮橡管放入膿腔內(nèi),從肛門引出。橡皮管頂端剪2-3個(gè)側(cè)孔,以利膿液引流。取出肛門擴(kuò)張器,用交布固定引流管。

圖2-47后穹窿穿刺切開引流

三、腸間膿腫

膿液被包圍在腸管,腸系膜與網(wǎng)膜之間,可形成單個(gè)或多個(gè)大小不等之膿腫,由于膿腫周圍有較廣泛之粘連,常伴發(fā)不同程度的粘連性腸梗阻、如膿腫穿入腸管或膀胱,則形成內(nèi)瘺,膿液即隨大小便排出。臨床上可表現(xiàn)有馳張熱,腹張、或不完全性腸梗阻、有時(shí)可捫及壓痛之包塊。B超可以測出膿腔之部位和大小。數(shù)目。確診而又保守治療無效時(shí),應(yīng)考慮剖腹探查引流術(shù)。

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