默克家庭診療手冊:第64節(jié)　睡眠障礙

睡眠障礙是指入睡、睡眠保持及睡眠時(shí)限出現(xiàn)障礙或者出現(xiàn)異常的睡眠行為，如夜驚或夢游。

睡眠是生存及良好的健康所必需的，但原因及機(jī)制現(xiàn)在還不完全清楚。個(gè)體對睡眠的要求差異很大，健康成人每天所需的睡眠時(shí)間可短至4小時(shí)，長至9小時(shí)。大多數(shù)人在夜間睡眠。有些人為適應(yīng)工作需要而在白天睡眠，但這常引起睡眠障礙。

影響個(gè)體睡眠時(shí)間長短及清醒時(shí)感覺的因素很多，包括激動及情緒抑郁。藥物對睡眠也有影響：一些使人入睡，而另一些造成睡眠困難。一些食物和食物添加劑，如咖啡因、麻味過重的食品和谷氨酸鈉（MSG)也可影響睡眠。

睡眠并非均一的過程，它可分為幾個(gè)時(shí)相，每夜分別循環(huán)5～6次。睡眠可從1期（睡眠最淺期，最易喚醒)進(jìn)到4期（睡眠最深期，最難喚醒)。在第4期，肌肉最松弛，血壓處于最低點(diǎn)，心跳及呼吸最慢。除了以上4期，還有一種睡眠伴有快速眼動（REM)及行為活動。在快速眼動期，腦電活動很高，近乎于清醒狀態(tài)。伴隨REM睡眠出現(xiàn)的腦電波變化可用腦電圖（EEG)記錄。

REM睡眠中，呼吸的速度和深度都增加，而肌肉處于最松弛狀態(tài)，以至于低于非REM睡眠的最深期。大多數(shù)的夢發(fā)生于REM及第3期睡眠，而大多數(shù)的夢語、惡夢及夢游發(fā)生于第3、4期。在正常的夜間睡眠中，REM睡眠可在5～6次循環(huán)的任一周期非REM的第4期后立即出現(xiàn)，但也可出現(xiàn)于任一期。

每日所需平均睡眠時(shí)間

睡眠周期的時(shí)相

正常情況下睡眠每夜循環(huán)5～6個(gè)周期。深睡時(shí)相(第3、4期)相對較短。大部分時(shí)間花在快速眼動睡眠期（REM)，但此期常被淺睡期(1期)打斷。整個(gè)夜晚都會有短暫的覺醒。

對睡眠障礙的科學(xué)認(rèn)識

睡眠研究中心實(shí)驗(yàn)室可評估、診斷及治療各種睡眠障礙。出現(xiàn)下列癥狀應(yīng)及時(shí)去睡眠實(shí)驗(yàn)室：

·失眠

·睡眠藥物依賴

·過度睡眠

·嚴(yán)重打鼾及窒息

·惡夢

·觀察到異常睡眠

睡眠實(shí)驗(yàn)室的初步評估包括：

·睡眠史，包括睡眠記錄

·普通用藥史

·體檢

·血液檢驗(yàn)

·實(shí)驗(yàn)室睡眠測試

失眠

失眠是指入睡或維持睡眠困難，或因睡眠障礙以至于人們在醒后覺得睡眠不足。

失眠并不是病，而是一個(gè)多因素所致的綜合征。這些因素包括情感及軀體障礙和藥物使用。不管青年人還是老年人都可出現(xiàn)失眠，常伴發(fā)于情感障礙如激動、焦慮、抑郁或恐懼。有時(shí)人們難于入睡僅僅是由于腦及身體尚未疲乏。

當(dāng)人變老后，睡眠減少，睡眠時(shí)相也發(fā)生改變：4期睡眠變短并最終消失，各期中清醒時(shí)間增多。這些變化雖然是正常的，但常使老年人覺得他們睡眠不夠，目前尚無證據(jù)說明老年人需要與年輕人一樣多的睡眠或需要藥物來糾正這些正常的與年齡相關(guān)的改變。

早醒類型在老年人中較常見。一些人可正常入睡，但幾小時(shí)后即醒且不能再次入睡。有時(shí)他們會時(shí)睡時(shí)醒睡眠不滿意。任何年齡出現(xiàn)的早醒都可能提示抑郁。

睡眠類型被打亂的人可能經(jīng)歷睡眠節(jié)律倒錯(cuò)：他們在不恰當(dāng)?shù)臅r(shí)候入睡而在應(yīng)當(dāng)睡時(shí)卻睡不著。這些倒錯(cuò)常發(fā)生于有時(shí)差（特別是從東到西)，不規(guī)則的夜班，工作時(shí)間經(jīng)常變換，或過度飲酒，也可能是藥物副作用。腦內(nèi)生物鐘的破壞（如患腦炎、腦卒中、阿爾茨海默病等)也可打亂睡眠節(jié)律。

【診斷】

診斷失眠，醫(yī)生應(yīng)評估病人的睡眠類型，有無藥物、酒精和禁藥的使用；精神壓力及體力活動的程度。由于一些人需要的睡眠較他人少，所以失眠的診斷應(yīng)根據(jù)個(gè)人需要而定。通常醫(yī)生將失眠分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。前者指無明顯相關(guān)生活事件壓力的長期失眠，后者則繼發(fā)于疼痛、藥物、激動、抑郁或極度壓力等因素。

【治療】

失眠的治療要根據(jù)原因及嚴(yán)重程度。老年人的年齡相關(guān)性睡眠改變通常不需治療，因?yàn)檫@種變化是正常的。由于隨年齡增大總睡眠時(shí)間減少，老年人可能會發(fā)現(xiàn)晚睡早起是有益的。失眠病人在睡前一小時(shí)，應(yīng)安靜和放松并使臥室氣氛有助于睡眠，低柔的光線，最低噪聲及舒適的臥室濕度是必需的。

如果失眠是由情感應(yīng)急而致，針對緩解應(yīng)急的治療比服用睡眠藥更有效。當(dāng)失眠與抑郁有關(guān)時(shí)，一些有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥可改善睡眠。

當(dāng)睡眠障礙干擾了個(gè)體的正�；顒雍徒】蹈袝r(shí)，間歇使用鎮(zhèn)靜、催眠藥可能會有幫助。

睡眠藥物（不要輕易服用)

鎮(zhèn)靜藥（催眠藥、輕度鎮(zhèn)定劑、焦慮藥)是最常用的藥，大多數(shù)相當(dāng)安全，但一旦一個(gè)人習(xí)慣用它們后可能會變得無效。停用后，可能會產(chǎn)生戒斷現(xiàn)象。使用了很多天后，一旦停用可能會使原有睡眠障礙惡化（失眠反跳)并增加焦慮。醫(yī)生推薦逐日減量，完全撤藥可在幾周內(nèi)完成。

大多數(shù)鎮(zhèn)靜藥需有醫(yī)生處方，因?yàn)樗鼈兛墒谷顺砂a，也可能出現(xiàn)過量。鎮(zhèn)靜藥對老年人和有呼吸問題的人尤其危險(xiǎn)，因?yàn)樗麄兛赡軙�抑制腦呼吸中樞；也會降低白天警覺性，造成駕駛和機(jī)器操作危險(xiǎn)，當(dāng)與酒精和其他鎮(zhèn)靜藥、麻醉劑、抗組胺藥、抗焦慮藥同時(shí)使用時(shí)尤其危險(xiǎn)。所有這些藥都可造成嗜睡及呼吸抑制，聯(lián)合作用更危險(xiǎn)。

最常用和安全的鎮(zhèn)靜藥是苯二氮卓類。因?yàn)樗鼈儾粶p少總的REN睡眠量，不減少夢。一些苯二氮卓類在體內(nèi)貯留時(shí)間較其他長。老年人，由于藥物代謝及排泄較年輕人差，可能更易出現(xiàn)白天嗜睡，語言含糊及摔倒。因此，醫(yī)生應(yīng)盡量避免開長效苯二氮卓類，例如硝基安定、氯硝安定及安定。

巴比妥類曾一度是最常用的鎮(zhèn)靜藥。眠爾通不如苯二氮卓類安全。水合氯醛相對安全但不如苯二氮卓類常用。一些抗抑郁藥如阿米替林，能減輕抑郁相關(guān)性失眠或恐懼發(fā)作所致的早醒，但副作用是一個(gè)問題，尤其在老年人。鹽酸苯海拉明及暈海寧，是二種不貴的非處方藥，能緩解輕度或一過性睡眠障礙，但不用作催眠藥，且它們有潛在的副作用，尤其對老年人。

過度睡眠

過度睡眠是指睡眠增加了正常睡眠類型的1/4。

過度睡眠較失眠少見，但它通常預(yù)示嚴(yán)重疾病的可能性。暫時(shí)性的過度睡眠在正常人也可出現(xiàn)，常見于正常人幾天幾夜不睡覺后或不常有的體力勞累后。持續(xù)很多天的過度睡眠可能是心理疾病的一個(gè)癥狀，如嚴(yán)重焦慮或抑郁；催眠藥過度使用；睡眠呼吸暫停而致的軀體缺氧及二氧化碳貯積或腦疾病。慢性的開始于年輕時(shí)的過度睡眠可能是發(fā)作性睡病的一個(gè)癥狀。

當(dāng)近期突然發(fā)生過度睡眠時(shí)，醫(yī)生應(yīng)詢問患者的心境，對近期發(fā)生事件的認(rèn)識，及患者可能服用的任何藥物。由于疾病也可能導(dǎo)致過度睡眠，因此應(yīng)檢查心、肺、肝；實(shí)驗(yàn)室檢查有助于明確診斷。近期的過度睡眠用疾病或過度用藥不好解釋時(shí)應(yīng)考慮可能由精神疾�。ㄈ缫钟�)或神經(jīng)系統(tǒng)問題（如腦炎、腦膜炎或顱內(nèi)腫瘤)所致，神經(jīng)檢查應(yīng)針對抑郁、記憶障礙或異常神經(jīng)體征進(jìn)行。對有神經(jīng)系統(tǒng)損害體征的應(yīng)進(jìn)行CT或MRI檢查，并將病員轉(zhuǎn)至神經(jīng)科醫(yī)生處。

發(fā)作性睡病

發(fā)作性睡病是一種不常見的睡眠障礙，特征是反復(fù)的不可抑制的發(fā)生于清醒時(shí)間的發(fā)作性睡眠，可伴有猝倒、睡眠癱瘓及幻覺。

造成發(fā)作性睡病的原因目前尚不清楚，但常在家族中發(fā)生，提示有遺傳傾向。雖然發(fā)作性睡病無嚴(yán)重醫(yī)學(xué)后遺癥，但它具有一定的威脅性且可增加發(fā)生意外的危險(xiǎn)。

【癥狀】

癥狀通常開始于健康青少年或年輕成人并持續(xù)一生�；�www.med126.com者可隨時(shí)突發(fā)不可抑制的睡眠。偶有沉睡。但一入睡，很易喚醒�；颊咭惶彀l(fā)作次數(shù)可多可少，每一次持續(xù)一小時(shí)或稍短。常在單調(diào)環(huán)境中發(fā)作，如枯燥的會議或長時(shí)間的高速公路駕駛。醒后病人覺得很清醒，但可能在幾分鐘后再次入睡。

突然的情感反應(yīng)如憤怒、恐懼、歡喜、哭或驚奇，患者可能會出現(xiàn)短暫的癱瘓而無意識喪失（稱為猝倒)，丟掉手中所持之物或倒地。還可能出現(xiàn)睡眠癱瘓，當(dāng)剛?cè)胨�或剛醒來時(shí)突然出現(xiàn)想動而不能動的感覺。這種經(jīng)歷是非�？植赖�。真性幻覺（即患者看到或聽到不存在的事)，可在睡眠開始時(shí)出現(xiàn)，偶爾會在醒時(shí)發(fā)生�；糜X類似于正常做夢，但更強(qiáng)一些。僅10％的發(fā)作性睡病患者會有上述全部癥狀；大多數(shù)僅有部分癥狀。

【診斷】

雖然診斷通常是基于癥狀，但相似的癥狀并非意味著一個(gè)人患有發(fā)作性睡病。猝倒、睡眠癱瘓及幻覺在少兒中常見，有時(shí)也見于健康成人。如果醫(yī)生對診斷不肯定，應(yīng)將病人送至睡眠研究實(shí)驗(yàn)室。EEG檢查，即病人腦電活動的記錄可顯示病人入睡時(shí)出現(xiàn)REM-型睡眠節(jié)律，這是典型的發(fā)作性睡病節(jié)律。目前還未發(fā)現(xiàn)有任何腦的結(jié)構(gòu)性改變，血檢驗(yàn)亦未發(fā)現(xiàn)任何異常。

【治療】

興奮性藥物，如腎上腺素、苯丙胺、右旋苯丙胺、鹽酸哌醋甲酯，可能有助于緩解發(fā)作性睡病。藥物的劑量需要調(diào)整以防止副作用如顫動、過度活動或體重減輕，因此一旦治療開始，醫(yī)生應(yīng)密切監(jiān)測病人。丙咪嗪，一種抗抑郁藥通常有助于緩解猝倒。

睡眠呼吸暫停綜合征

睡眠呼吸暫停綜合征是一組嚴(yán)重的睡眠疾患，患者在睡眠中反復(fù)出現(xiàn)呼吸停止（無呼吸)，持續(xù)時(shí)間足以引起血及腦中的氧量下降而二氧化碳含量增高。

睡眠呼吸暫�？梢允枪Ｗ栊曰蛑袠行缘�。梗阻性的是因喉部及上呼吸道阻塞所致。中樞性則因腦內(nèi)呼吸中樞功能障礙所致。梗阻性睡眠呼吸暫停有時(shí)由于長時(shí)間的低氧和高二氧化碳血癥降低了腦對異常反應(yīng)的敏感性，在梗阻性基礎(chǔ)上又可出現(xiàn)中樞性障礙。

梗阻性呼吸暫停常出現(xiàn)于肥胖男性，他們大多數(shù)以仰臥睡眠。女性少見。肥胖可能與身體器官老化及其他因素一起導(dǎo)致上呼吸道的狹窄。吸煙、過度飲酒及肺部疾病如肺氣腫可增加出現(xiàn)梗阻性呼吸暫停的危險(xiǎn)性。睡眠呼吸暫停的一個(gè)前置因素，氣管及上氣道狹窄，可能是遺傳的，可影響家庭中多個(gè)成員。

【癥狀】

由于癥狀發(fā)生于睡眠中，因此必須由觀察患者睡眠的人來描述。最常見的癥狀是伴隨著發(fā)作性窒息性打鼾、閉氣呼吸暫停及發(fā)作性的突醒。

在嚴(yán)重病例，患者有反復(fù)陣發(fā)的與睡眠相關(guān)的梗阻性閉氣，白天黑夜都可出現(xiàn)，最終這些發(fā)作會影響白天的工作，增加并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。長時(shí)間的嚴(yán)重性睡眠呼吸暫�？蓪�(dǎo)致頭痛，白天過度睡眠，腦力活動減慢，最后出現(xiàn)心力衰竭及肺功不全，肺部不能有效地供氧及清除二氧化碳。

【診斷】

在早期，睡眠呼吸暫停的診斷�？颗c患者睡覺時(shí)的同伴提供的資料，他們常訴說患者在睡眠中大聲打鼾、喘氣聲重，從睡眠中驚醒并伴有閉氣，或嚴(yán)重的白天乏力。診斷的確定及嚴(yán)重性的評估最好在睡眠研究實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，這些分析可幫助醫(yī)生區(qū)分jfsoft.net.cn/job/中樞性及梗阻性呼吸暫停。

【治療】

對梗阻性睡眠呼吸暫�；颊�，治療的第一步是戒煙，避免酗酒，減肥。嚴(yán)重打鼾者或睡眠中有閉氣者應(yīng)服用鎮(zhèn)靜劑、助睡藥及其他鎮(zhèn)定藥。中樞性睡眠呼吸暫停的患者常在睡眠中使用人工呼吸裝置。改變睡眠體位很重要，打鼾者應(yīng)側(cè)睡或臉向下睡。

如果這些簡單措施不能去除睡眠呼吸暫停，可用一像氧氣面罩那樣通過鼻釋放氧氣與空氣混合氣的裝置持續(xù)正壓給氧，這種裝置可保持氣道開放以助節(jié)律性呼吸。除了飲酒者，多數(shù)人能很快適應(yīng)這些裝置。

很少會有嚴(yán)重患者需作氣管切開，利用外科方式建立一種永久的頸部氣道。有時(shí)可用其他外科手術(shù)來擴(kuò)寬上呼吸道減輕癥狀。但是，這些極端措施一般很少需要，且通常需由�？漆t(yī)生進(jìn)行。

深睡狀態(tài)

深睡狀態(tài)是指睡眠中出現(xiàn)一些鮮明的夢境及身體活動。

睡覺中出現(xiàn)無意識、大部分不能回憶的運(yùn)動常發(fā)生于兒童，成人少見。在入睡前，幾乎所有人都偶爾經(jīng)歷短暫的、單一的、不自主的軀體抽動。一些人還有睡眠癱瘓或短暫幻覺。在睡眠中，人們常有小腿抽筋；成年人會有咬牙，周期性活動及夢魘。夢游、夜驚及惡夢常見于兒童，癲癇性抽搐在任何年齡都會有。

不寧腿是在入睡前較常出現(xiàn)的一種疾病，特別在超過50歲的人。尤其在緊張時(shí)，不寧腿患者會覺得下肢有種模糊的不適感并伴有自發(fā)的、不可控的腿部運(yùn)動。盡管現(xiàn)在原因還不清楚，但在患者中有1/3或更多的有家族史。服用苯二氮卓類可緩解病情。

夜驚指發(fā)作性驚恐，在此期間患者可出現(xiàn)驚叫，到處抽打、夢游。通常在非REM睡眠期間出現(xiàn)。用苯二氮卓類如安定治療，可能有效。

惡夢是指鮮明的、恐怖的夢境，兒童及成人皆可出現(xiàn)，夢后常突然驚醒。惡夢常發(fā)生于REM睡眠，常于有壓力期間、發(fā)燒時(shí)或過度勞累及飲酒后出現(xiàn)。無特殊治療。

夢游（睡眠走動)多見于年長兒童及未成年人，以一種半意識狀態(tài)走動而不自知。在夢游時(shí)一般不做夢--實(shí)際上，夢游時(shí)的腦活動雖然是異常的，仍提示更像清醒時(shí)，而不是睡眠時(shí)。夢游者可能會不停地含糊嘟噥，也可能會撞到障礙物上弄傷自己。大多數(shù)人對夢游情況無記憶。

實(shí)驗(yàn)室睡眠測試的2個(gè)例子有：全夜多導(dǎo)睡眠圖和多項(xiàng)睡眠潛伏期測試。進(jìn)行全夜多導(dǎo)睡眠圖測試的患者在睡眠實(shí)驗(yàn)室過夜，帶電極測量睡眠時(shí)相及其他生理參數(shù)。該測試可評估睡眠呼吸暫�；蛩�眠活動障礙。而多項(xiàng)睡眠潛伏期測試則要求患者白天在睡眠實(shí)驗(yàn)室間歇小憩，評估白天睡眠，尤其是發(fā)作性睡病。

對這種睡眠障礙無特殊治療，但夢游者可很容易地被引導(dǎo)回床上。在臥室或鄰近大廳點(diǎn)一盞燈可能會減少出現(xiàn)夢游的傾向。強(qiáng)行弄醒夢游者可能會激發(fā)憤怒反應(yīng)，因此不推薦這樣做。應(yīng)將夢游者可能經(jīng)過的通道上的障礙物或易碎物移開，較低的窗子應(yīng)關(guān)上并鎖住。