默克家庭診療手冊:第237節(jié)　子宮內(nèi)膜異位癥

正常在子宮內(nèi)壁上生長的子宮內(nèi)膜組織，生長到子宮以外部位引起的疾病，稱為jfsoft.net.cn/kuaiji/子宮內(nèi)膜異位癥。

子宮內(nèi)膜異位，通常局限在腹膜和腹腔器官的表面。異位的子宮內(nèi)膜組織常附著在卵巢和子宮支持韌帶上，也可以附著在腸、輸尿管、膀胱、陰道、腹壁手術(shù)瘢痕，甚至在胸膜上。極罕見的在肺部發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織。

由于異位子宮內(nèi)膜組織對激素的反應(yīng)與正常子宮內(nèi)膜組織相同，也可以在月經(jīng)期出血，引起痙攣、疼痛、炎癥、瘢痕組織形成等。隨著病情發(fā)展，形成粘連，影響器官的功能，甚至引起腸梗阻。

子宮內(nèi)膜異位癥有遺傳傾向，患者一級親屬（母親、姐妹、女兒)的發(fā)病率比其他婦女高。另外，年齡在30歲以上的初產(chǎn)婦、高加索血統(tǒng)婦女和子宮異常等因素都可能增加患病的危險(xiǎn)性。

估計(jì)在25～44歲的婦女中約有10％～15％有子宮內(nèi)膜異位，十幾歲已來月經(jīng)的女孩也可能發(fā)生。子宮內(nèi)膜異位癥在婦女中的確切發(fā)病率尚不清楚，因?yàn)橹挥兄苯佑^察到病變才能確診，很多診斷是在手術(shù)時(shí)才確定的。不育婦女中可能有25％～50％患有子宮內(nèi)膜異位癥，可能是妊娠生理受到干擾所致。嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位可以堵塞卵子從卵巢進(jìn)入子宮的通道造成不孕，有時(shí)輕微的子宮內(nèi)膜異位也可以引起不孕，但原因尚不清楚。

子宮內(nèi)膜異位癥：錯(cuò)位的組織

小塊的子宮內(nèi)膜組織（以小點(diǎn)表示)通過輸卵管從子宮逆行移動進(jìn)入腹腔。這些組織可以粘附在卵巢、支持子宮的韌帶、腸壁、輸尿管、膀胱、陰道、手術(shù)瘢痕或胸腔內(nèi)。

【病因和癥狀】

子宮內(nèi)膜異位的病因至今尚不清楚�？赡苁亲訉m內(nèi)膜細(xì)胞以某種方式移植到子宮以外繼續(xù)生長。移植可能發(fā)生在月經(jīng)期間，脫落的小塊子宮內(nèi)膜碎片，通過輸卵管逆向流入腹腔，而不是隨經(jīng)血通過陰道流出體外。

子宮內(nèi)膜異位引起下腹和盆腔疼痛，月經(jīng)不規(guī)則，在正常月經(jīng)來潮前有點(diǎn)滴出血、不孕等。有些嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位的婦女并沒有癥狀，而某些病變很輕微的卻出現(xiàn)難以忍受的疼痛。

子宮內(nèi)膜組織附著在結(jié)腸、膀胱上，可出現(xiàn)腹脹、腸蠕動時(shí)疼痛、經(jīng)期直腸出血或排尿時(shí)下腹疼痛等癥狀。子宮內(nèi)膜組織附著在卵巢或卵巢附近，有時(shí)形成子宮內(nèi)膜異位囊腫，囊腫內(nèi)充滿陳舊性的血液。偶爾囊腫破裂可突然引起劇烈腹痛。

【診斷】

婦女出現(xiàn)典型的癥狀或有不明原因的不孕，應(yīng)懷疑有子宮內(nèi)膜異位癥。

查體可能沒有異常出現(xiàn)，有時(shí)在盆腔檢查時(shí)，受檢者有疼痛感，醫(yī)生可以在子宮后或卵巢附近捫到結(jié)節(jié)和腫塊。個(gè)別的可在外陰、子宮頸、陰道、肚臍或手術(shù)瘢痕上發(fā)現(xiàn)異位的子宮內(nèi)膜組織。

只有在觀察到異位內(nèi)膜組織形成的斑塊時(shí)才能確診，可以用腹腔鏡通過在臍下作的一個(gè)小切口插入腹腔觀察。如果肉眼觀察不能確定病變的性質(zhì)，應(yīng)該在內(nèi)窺鏡下取活體組織送檢，才能作出診斷。

其他的檢查方法，如超聲波掃描、X線造影、CT和MRI等可用來了解病情的范圍和發(fā)展情況，但對于確診的實(shí)際作用有限。某些血液檢查，如CA-125和子宮內(nèi)膜抗體等，也可以作為跟蹤病情參考。但由于這些指標(biāo)在另外一些疾病中也會出現(xiàn)，因此，一般不用來作診斷依據(jù)。

美國生育協(xié)會建立的子宮內(nèi)膜異位癥的分類標(biāo)準(zhǔn)，是根據(jù)子宮內(nèi)膜組織的位置是在器官表面，還是侵入器官深層；粘連是薄片狀，還是緊密厚實(shí)等來劃分。標(biāo)準(zhǔn)分為極微（Ⅰ期)、輕度（Ⅱ期)、中度（Ⅲ期)和重度（Ⅳ期)四期。要確定子宮內(nèi)膜異位是否影響到患者的生育能力，還要做另外一些檢查。

【治療】

治療根據(jù)患者的癥狀、生育要求、年齡和病變的范圍、嚴(yán)重程度來決定。

抑制卵巢功能和減慢子宮內(nèi)膜組織生長速度的藥物有：復(fù)合口服避孕藥、孕激素、達(dá)那唑和促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-A)等。GnRH-A開始時(shí)刺激垂體釋放促性腺激素，但用藥幾周之后，又抑制促性腺激素釋放。極微或輕度子宮內(nèi)膜異位癥的婦女，治療好轉(zhuǎn)后，是否受孕率也有所提高，目前尚不清楚；然而，病情不嚴(yán)重的婦女，經(jīng)藥物或手術(shù)治療后，受孕率可達(dá)40％～60％。藥物不能治愈子宮內(nèi)膜異位癥，往往在停藥后又復(fù)發(fā)。

中度和重度的子宮內(nèi)膜異位癥，需要手術(shù)治療，在盡可能切除異位子宮內(nèi)膜組織的同時(shí)，應(yīng)盡量保留患者的生育能力。一般在腹腔鏡診斷時(shí)，就可同時(shí)切除病變組織。病灶直徑大于4～5cm、下腹或盆腔廣泛粘連、子宮內(nèi)膜組織堵塞一側(cè)或雙側(cè)輸卵管，藥物不能緩解的下肢或盆腔劇烈疼痛等，都應(yīng)該進(jìn)行外科手術(shù)治療。有時(shí)可用電灼器（一種用電流產(chǎn)生熱的裝置)或激光器（一種把光聚焦成強(qiáng)光束產(chǎn)生熱的裝置)來切除病灶。然而，手術(shù)切除也是一種暫時(shí)措施，大多數(shù)患者術(shù)后都可能復(fù)發(fā)。病灶切除后，受孕率可達(dá)40％～70％。受孕率高低取決于病情的嚴(yán)重程度。藥物治療可以提高受孕率。

子宮內(nèi)膜異位癥的治療選擇

·藥物抑制卵巢功能和減慢子宮內(nèi)膜組織的生長速度

·手術(shù)盡可能徹底切除異位的子宮內(nèi)膜組織

·藥物和手術(shù)聯(lián)合治療

·切除子宮，通常同時(shí)切除輸卵管和卵巢

藥物治療或手術(shù)切除子宮內(nèi)膜后，口服避孕藥可以延緩病程。只有手術(shù)切除雙側(cè)卵巢，才可能防止復(fù)發(fā)。

患者下腹和盆腔疼痛用藥物治療不能緩解，而且不想再生育時(shí)，可以切除卵巢和子宮。切除卵巢和子宮后，應(yīng)開始雌激素代替治療，因?yàn)槭中g(shù)的后果與絕經(jīng)相似（見第233節(jié))。治療可以在手術(shù)后立即開始，如果殘留的子宮內(nèi)膜組織較多，也可以延至4～6個(gè)月后再治療，在此期間，子宮內(nèi)膜組織可以慢慢萎縮，而不會因雌激素刺激而增生。此時(shí)，應(yīng)繼續(xù)使用抑制子宮內(nèi)膜異位的藥物。

治療子宮內(nèi)膜異位癥的常用藥物