臨床激光治療學(xué):七、陰莖癌

（一)概述

1.病因 陰莖癌常由包皮過長，包皮垢形成伴反復(fù)炎性感染、長期刺激是致癌的主要因素。近年筆者在臨床上發(fā)現(xiàn)尖銳濕疣癌變病例（見附圖40、46)，因而與感染乳頭狀瘤病毒有關(guān)。

附圖40 陰莖高分化鱗狀細(xì)胞癌

附圖46 包皮、冠狀溝及龜頭多發(fā)性尖銳濕疣

2.病理 臨床最多見的是鱗狀細(xì)胞癌，常發(fā)生于陰莖頭或包皮內(nèi)板，早期表現(xiàn)為局部隆起，逐漸增大，分為乳頭狀癌及浸潤性癌二類。前者向外生長典型、晚期呈菜花狀。浸潤性癌生長快，容易發(fā)生潰瘍，可迅速向深部浸潤，陰莖癌的細(xì)胞分化絕大多數(shù)為I級(jí)和Ⅱ級(jí)。浸潤型癌的惡性較高。

3、臨床分期

1期：腫瘤病灶局限于陰莖頭或包皮；2期：腫瘤已侵犯陰莖體部，淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移；3期：腫瘤已侵犯陰莖體部，區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移；4期：不能切除的淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

4.臨床表現(xiàn)　陰莖癌發(fā)病年齡多在30歲以上。初期呈現(xiàn)為包皮及陰莖頭的類丘疹、疣狀或者潰瘍改變，逐漸增大。常沒疼痛。病程較久，陰莖癌呈典型菜花狀生長或者陰莖大部被癌細(xì)胞破壞。筆者曾遇一例典型病例僅發(fā)病2月，腫瘤即增大約3.5cm。病人一般無排尿困難，腫瘤阻擋，排尿時(shí)尿線散射jfsoft.net.cn/yaoshi/，合并感染時(shí)局部痛或排尿痛，有惡臭味。

5.診斷凡遇長期包皮口流膿或包皮陰莖頭炎的病人必須把包皮翻轉(zhuǎn)做包皮側(cè)背切開后檢查做和活檢。陰莖癌患者多有腹股溝淋巴結(jié)腫大，但不一定為癌轉(zhuǎn)移。晚期轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)往往相當(dāng)大，而且質(zhì)硬，甚至固定或形成潰瘍，易出血。對可凝淋巴結(jié)用激光刀完整切除送活栓。切忌：不可將淋巴結(jié)強(qiáng)行壓破及穿刺（由于穿刺易引致腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移，現(xiàn)在臨床上多不主張應(yīng)用，尤以深部著者)，可借助超聲、淋巴造影有無轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。

此外，還需與梅毒性下疳、陰莖頭部結(jié)核等相鑒別，不能區(qū)別者，須做分泌物涂片及活體組織檢查明確診斷。

5.治療　陰莖癌在臨床上絕大多數(shù)以1、2期為主，而陰莖白膜未破壞者，激光治療后能較完整地恢復(fù)并保留其形狀，功能不改變。根據(jù)臨床療效觀察，療效較為突出。對浸潤性癌，光刀治療損傷程度也比較輕微。以往大于2cm處切斷陰莖。激光治療能盡可能地保留器官。

（二)激光術(shù)前準(zhǔn)備

根據(jù)陰莖癌的發(fā)展程度要求，常規(guī)按外陰手術(shù)準(zhǔn)備。術(shù)前12小時(shí)備皮，將陰毛全部剃除。檢查患者心、肺、肝、腎功能。手術(shù)以ND：YAG激光和CO₂激光相結(jié)合，檢查機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)正常。石英光刀刀柄及備用器械消毒備用。

麻醉：1、2期陰莖癌可行根部注射麻醉，3、4期陰莖癌向陰囊、會(huì)陰等擴(kuò)展，須做區(qū)域淋巴結(jié)清除術(shù)，采用腰麻、骶管麻醉及硬膜外麻醉

（三)激光手術(shù)

患者取平臥位，用0.1%新潔爾滅液沖洗消毒陰莖、龜頭及外陰。陰莖根部用橡皮圈套住，每隔30分鐘松開1次，讓血液循環(huán)，切記壓迫超過30～60分鐘可造成不可逆性缺血壞死。光纖并沒有上手術(shù)柄（用18號(hào)硬膜針打磨前面彎曲部分成直斜面4mm)對手術(shù)操作極方便。

陰莖癌為乳頭狀瘤，呈菜花狀改變者，光刀與陰莖皮膚平行，輸出激光逐步切割。常用功率60W，視陰莖癌瘤大小調(diào)節(jié)激光功率。癌灶大，功率相對較高；癌灶小，功率相對較低，功率使用應(yīng)于術(shù)中靈活按切割要求不斷變化。有時(shí)功率可小到20W，光刀運(yùn)行切割似金屬刀切割。術(shù)中切割適當(dāng)緩慢，這樣切口不出血。運(yùn)行光刀快時(shí)，切斷血管不能有效地被凝固，因而出血較明顯，光刀與皮膚平等切割時(shí)，1.06μm激光向前輸送激光，切口兩側(cè)組織損傷輕。整個(gè)腫瘤切割完畢，觀察手術(shù)面有無殘留腫瘤，如一次未徹底切割完畢者，光刀相距2mm垂直照射，不留下任何殘余腫瘤。對手術(shù)面不易區(qū)分有否殘余腫瘤，用濕紗布將創(chuàng)面輕拭干凈再做徹底處理，到正常組織為止。1、2期陰莖癌治療效果比較好，不必照以往方法切去至少距腫瘤處的正常陰莖2cm。激光切割不但有利刃的特殊作用，而且激光產(chǎn)生的高溫對腫瘤細(xì)胞能徹底破壞。

非乳頭型陰莖癌腫瘤未擴(kuò)展至陰囊、會(huì)陰腹壁或恥骨，或腫瘤僅侵犯陰莖前1～2/3者，于陰莖根部用橡皮圈壓迫（必須于術(shù)中30分鐘后松開血循環(huán)一次，約3～5分鐘)。光刀于腫瘤中心插入，輸出功率80W，直接將腫瘤切割，同時(shí)手術(shù)中激光高功率使腫瘤體溫度增高，強(qiáng)化熱療作用。溫度外高約45度。把激光功率改變?yōu)?0W，光刀于腫瘤與正常陰莖組織交接處直接插入，深度視腫瘤而定。腫瘤被徹底處理完畢，取下橡皮圈，解除壓迫，觀察手術(shù)面有無出血，如有出血明顯者，可再用20W功率激光對準(zhǔn)出血點(diǎn)止血，時(shí)間為35秒左右。

陰莖腫瘤已擴(kuò)展到陰囊、會(huì)陰、腹壁或恥骨者已屬臨床4期改變，此時(shí)患者常有腹股溝淋巴結(jié)腫大及髂淋巴結(jié)腫大。手術(shù)除因廣泛轉(zhuǎn)移無法完全治愈者外，應(yīng)依個(gè)別情況行外陰及深部輸入激光治療。如陰囊被侵犯，可行部分陰囊切除術(shù)，手術(shù)始終用Nd：YAG激光切割，以防手術(shù)中有散在腫瘤細(xì)胞脫落jfsoft.net.cn/shouyi/轉(zhuǎn)移。面積大而手術(shù)切除較困難者，以激光高溫療法治療為佳，這樣病人可免切除過多組織之苦，而且療效與擴(kuò)大切除相比，優(yōu)點(diǎn)很多。有髂腹股溝淋巴結(jié)腫大，需行腫大淋巴結(jié)清除術(shù)者，用光刀分離切割。處理完畢腫瘤體積以后，局部用無菌紗布包扎保護(hù)。

（四)術(shù)后處理

術(shù)后處理應(yīng)針對腫瘤手術(shù)情況施以藥物治療。對1、2期陰莖癌患者術(shù)后不必特殊處理。常規(guī)給予口服抗生素如紅霉素、四環(huán)素、維生素C、B₁、B₂等治療2周即可。如腫瘤體積大，手術(shù)時(shí)間長，可能伴術(shù)后感染的，經(jīng)靜脈滴注抗生素；術(shù)后疼痛明顯者，給予鎮(zhèn)靜止痛治療。4期陰莖腫瘤侵犯陰囊、外陰等行擴(kuò)大根治術(shù)治療的，在常規(guī)術(shù)后給予抗炎、支持治療外，還應(yīng)給予化療。常用化療用藥有博來霉素、順鉑、氨甲喋呤等抗癌藥。有條件地方4期病人激光術(shù)后還可考慮行放射治療。1、2期陰莖癌激光術(shù)后無須抗癌治療；3期陰莖癌有腹股溝淋巴結(jié)腫大，在先經(jīng)抗炎治療6周、淋巴結(jié)腫大未見消退者，在處理原發(fā)灶后，切除未消退的淋巴結(jié)，術(shù)后可以考慮化療。

激光術(shù)后，手術(shù)創(chuàng)面可用30mWHe-Ne激光照射治療，與病灶間隔30cm，1日1次，每次15～20分鐘，可減少術(shù)后抗炎及止痛治療用藥，10～15天1療程，術(shù)后第2日檢查手術(shù)創(chuàng)口，如分泌物（滲出物)多，紗布已被浸濕，及時(shí)更換，常用1%利凡諾液，或0.1%新潔爾滅液清洗手術(shù)面，忌用酒精之類強(qiáng)刺激消毒劑，有剝離壞死組織，用無菌平鑷取出，忌強(qiáng)行剝離。激光治療后3周，腫瘤細(xì)胞不斷壞死脫落、新生組織逐漸修復(fù)缺損創(chuàng)面。術(shù)后保持無菌，定時(shí)更換傷口敷料即可，中藥參見膀胱癌篇。