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急診醫(yī)學(xué):第58章 腎上腺危象(急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥)

各種應(yīng)激均可使正常的腎上腺分泌皮質(zhì)醇增多,約較平時增高2~7倍,嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下,血皮質(zhì)醇可高于1mg/L,以適應(yīng)機體的需要。凡有原發(fā)或繼發(fā)的,急性或慢性的腎上腺皮質(zhì)功能減退時,就不能產(chǎn)生正常量的皮質(zhì)醇,應(yīng)激時更不能相應(yīng)地增加皮質(zhì)醇的分泌,因此產(chǎn)生一系列腎上腺…

各種應(yīng)激均可使正常的腎上腺分泌皮質(zhì)醇增多,約較平時增高2~7倍,嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下,血皮質(zhì)醇可高于1mg/L,以適應(yīng)機體的需要。凡有原發(fā)或繼發(fā)的,急性或慢性的腎上腺皮質(zhì)功能減退時,就不能產(chǎn)生正常量的皮質(zhì)醇,應(yīng)激時更不能相應(yīng)地增加皮質(zhì)醇的分泌,因此產(chǎn)生一系列腎上腺皮質(zhì)激素缺乏的急性臨床表現(xiàn):高熱,胃腸紊亂,循環(huán)虛脫,神志淡漠、萎靡或躁動不安,譫妄甚至昏迷,稱為腎上腺危象,診治稍失時機將耽誤病人生命。

一、病因

(一)慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(Addison病) 因感染、創(chuàng)傷和手術(shù)等應(yīng)激情況,或停服激素而誘發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能急性低減。

(二)長期大量腎上腺皮質(zhì)激素治療 抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸功能,即使停藥1年,其功能仍處于低下狀態(tài),尤其對應(yīng)激的反應(yīng)性差。Oyama研究長期用類固醇治療的14例病人在麻醉誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后30min和手術(shù)后1h測血皮質(zhì)醇,分別為107±18μg/L(10.7±1.8μg/dl)、108±15μg/L(10.8±1.5μg/dl)和148±25μg/L(14.8±2.5μg/dl)。而對照組10例在這3個時間的血皮質(zhì)醇分別為108±14μg/L(10.8±1.4μg/dl)、175±16μg/L(17.5±1.6μg/dl)和263±18μg/L(26.3±1.8μg/dl)。因此長期接受皮質(zhì)激素治療的病人,遇到應(yīng)激時,如不及時補充或增加激素劑量,也將發(fā)生急性腎上腺皮質(zhì)功能減退。

(三)腎上腺手術(shù)后 因依賴下丘腦垂體的腎上腺皮質(zhì)增生或腎上腺外疾。ㄈ甾D(zhuǎn)移性乳腺癌),作腎上腺切除術(shù);或者腎上腺腺瘤摘除術(shù)后,存留的腎上腺常萎縮,下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能,由于腺瘤長期分泌大量皮質(zhì)醇而受抑制,其功能的恢復(fù),需時至少9個月或1年以上,如不補充激素或在應(yīng)激狀況下不相應(yīng)增加激素劑量,也可引起急性腎上腺皮質(zhì)功能減退。

(四)急性腎上腺出血 常見的為嚴(yán)重敗血癥,主要是腦膜炎雙球菌敗血癥,引起腎上腺出血,與彌散性血管內(nèi)凝血有關(guān)。其他細(xì)菌所致敗血癥、流行性出血熱等也可并發(fā)腎上腺出血。

(五)先天性腎上腺皮質(zhì)增生 至今已知有九種酶的缺陷,有21羥化酶、11β羥化酶、17α羥化酶、18羥化酶、18氧化酶、Δ5-3β羥類固醇脫氫酶、22碳鏈酶、17β羥類固醇脫氫酶和17、20裂解酶。多數(shù)酶均為皮質(zhì)醇合成所必需。其中Δ5-3β羥類固醇脫氫酶、22碳鏈酶與18羥化酶和18氧化酶等缺陷也可影響潴鈉激素的合成。

北京協(xié)和醫(yī)院自1959年至1980年共收治腎上腺危象24例次,其中有慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退者10例次;皮質(zhì)醇增多癥(增生或腺瘤)術(shù)后13例次(危象發(fā)生在手術(shù)后48h之內(nèi)者5例次);先天性腎上腺皮質(zhì)增生(21羥化酶缺陷)1例次。誘發(fā)因素以感染居多(54.1%)。其次是發(fā)生于腎上腺手術(shù)日或手術(shù)后補充激素劑量不足所致危象。也有危象發(fā)生在靜脈滴注ACTH后,其機理尚不明。近十余年來陸續(xù)見到抗癆藥物利福平(Rifampicin)誘發(fā)危象的報道,此藥為一種強的肝微粒酶的誘導(dǎo)劑,它促進皮質(zhì)醇氧化轉(zhuǎn)變?yōu)?β羥皮質(zhì)醇增多,使血皮質(zhì)醇的半壽期縮短。因此Elansary等提出在開始給予慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退者以利福平治療時應(yīng)適當(dāng)增加激素劑量,以預(yù)防危象的發(fā)生。此外苯巴比妥內(nèi)和苯妥英鈉也可使血皮質(zhì)醇的半壽期縮短。

二、臨床表現(xiàn)

腎上腺危象的臨床表現(xiàn)包括腎上腺皮質(zhì)激素缺乏所致的癥狀,以及促發(fā)或造成急性腎上腺皮質(zhì)功能減退的疾病表現(xiàn)。腎上腺皮質(zhì)激素缺乏大多為混合性的,即糖皮質(zhì)激素和潴鈉激素兩者皆缺乏。

(一)發(fā)熱 多見,可有高熱達40℃以上,有時體溫可低于正常。

(二)消化系 厭食、惡心、嘔吐等常為早期癥狀,如能及時識別,加以治療,常很快好轉(zhuǎn)。也可有腹痛、腹瀉等癥狀。

(三)神經(jīng)系 軟弱、萎靡、無欲、淡漠、嗜睡、極度衰弱狀,也可表現(xiàn)為煩躁不安、譫妄、神志模糊,甚至昏迷。

(四)循環(huán)系 心率快速,可達160次/min,四肢厥冷,循環(huán)虛脫、血壓下降,陷入休克。由于本病存在糖皮質(zhì)激素和潴鈉激素兩者均缺乏,因此比Sheehan危象更容易、更快速地出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。多數(shù)病人神志改變與血壓下降同時出現(xiàn);少數(shù)病人神志改變在前,隨之血壓下降繼現(xiàn)。我們觀察到神志和血壓的改變最早出現(xiàn)在誘因發(fā)生后4h,1/3和2/3的病人分別在24、48h內(nèi)出現(xiàn)。

(五)脫水征象 常不同程度存在。

三、實驗室檢查

主要的實驗室檢查結(jié)果為:白細(xì)胞總數(shù)增高,血濃縮和感染所致。中性多核細(xì)胞增多。血色素增高、血濃縮。高血鉀、低血鈉、低血糖、血尿素氮輕度增高,輕度酸中毒以及血皮質(zhì)醇總量降低。

四、診斷

主要根據(jù)病史、癥狀和體征,當(dāng)機立斷,不必等待化驗結(jié)果。凡有慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退,皮質(zhì)醇合成不足的病人,一旦遇有感染、外傷或手術(shù)等應(yīng)激情況時或應(yīng)用ACTH、利福平等藥物時,出現(xiàn)明顯的消化道癥狀、神志改變和循環(huán)衰竭即可診為危象。如臨床表現(xiàn)典型、病情發(fā)展比較緩慢,則不難作出診斷。如發(fā)病急驟或臨床表現(xiàn)又不充分,加上其他疾病癥狀的交織和掩蓋,常常不易正確判斷而耽誤診治時機,可能危及病人生命,特提出以下諸點供診斷本病時注意。①慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退者,出現(xiàn)發(fā)熱、食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉等消化系癥狀,有軟弱、淡漠、萎靡、嗜睡或煩躁不安、神情恍惚等精神神經(jīng)系癥狀。即使無高熱、血壓降低、休克和昏迷等危象,也應(yīng)警惕病人即將進入危象,如不及時積極處理,將迅速發(fā)展為危象。②遇不明原因的休克或昏迷病倒,在鑒別診斷時應(yīng)詢問有無腎上腺皮質(zhì)功能減退的病史,注意有無色素沉著的體征,必要時急測血鉀、鈉、氯、糖、尿素氮和皮質(zhì)醇等。③病人已處于休克狀態(tài),經(jīng)過補充血容量和糾正電解質(zhì)和酸堿失衡,以及其他抗休克措施后,仍無好轉(zhuǎn)時,應(yīng)考慮除外本病。

五、治療

當(dāng)考慮到本病時,不需等待化驗結(jié)果,應(yīng)盡快急取時間,立刻給予治療(表58-1)。

表58-1腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的作用比較

 類 固 醇糖皮質(zhì)激素作用潴鈉作用
短效皮質(zhì)醇(Hydrocortisone)
可的松(Cortisone)
1
0.8
1
0.8

中效
強的松龍(Prednisonlone)
強的松(Prednisone)
氟羥潑尼松龍(Triamcinolone)
4
3.5
3.5
0.8
0.8
0

長效
地塞米松(Dexamethasone)
氟氫可的松(Fludrocortisone)
11去氧皮質(zhì)酮(11-Deoxycorticosteron)
醛固酮(Aldosterone)
25~30
10
0
0.1
0
400
20
400

(一)補充糖皮質(zhì)激素 如有意識障礙和休克,應(yīng)立即將氫化考的松琥珀酸鈉酯100mg溶于少量液體中由靜脈注入,此為水溶性制劑,吸收快,能迅速進入體內(nèi),產(chǎn)生即刻和短暫改善循環(huán)衰竭的效果。隨后氫化考的松(此制劑在水中溶解度小,溶于50%乙醇溶液100mg/20ml,應(yīng)用時需用等滲鹽水或5%葡萄糖500ml稀釋)100~400mg溶于500~2000ml液體中靜脈滴注。有作者主張開始將氫化考的松100~200mg溶于5%葡萄糖鹽水1000ml中靜脈點滴,初30min可進250ml,其余750ml在3~4h輸完。激素劑量視病情輕重和治療反應(yīng)而定。北京協(xié)和醫(yī)院24例次于開始24h的用量為100~1200mg,多數(shù)小于300mg。如激素用量大,為避免潴鈉過多,可用氟美松靜脈滴注。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后常迅速奏效,脫離險境,胃腸道癥狀基本消失,神志清楚,血壓恢復(fù)正常所需時間平均6h(0.5~12h)。最初24~48h內(nèi)應(yīng)采取靜脈滴注,為了避免靜脈滴注液中斷后激素不能及時補充,可在靜脈滴注的同時,肌注醋酸考的松,兩者可有一天的重疊。但緊急搶救時,不主張用醋酸考的松,因肌注見效緩慢且吸收不均勻,它在體內(nèi)需轉(zhuǎn)化為氫化考的松才起作用,它在血液中濃度比直接肌注氫化考的松后低得多。病情好轉(zhuǎn)后,可單獨肌注醋酸考的松每次50mg,每6h一次,應(yīng)迅速減量,約每日或隔日減量50%,當(dāng)能進食時,即改口服。協(xié)和醫(yī)院平均第5天改口服,約半月左右減至維持量,多數(shù)病人的維持量為考的松25~50mg/d。

(二)補充鹽皮質(zhì)激素 如用氫化考的松琥珀酸鈉酯或氫化考的松后,收縮壓不能回升至13.3kPa(100mmHg),或者有低血鈉癥,則可同時肌注醋酸去氧皮質(zhì)酮(DOCA)1~3mg,日1~2次,也可在病情好轉(zhuǎn)并能進食時改服9α氟氫考的松0.05~0.2mg/d。嚴(yán)重慢性腎上腺皮質(zhì)功能低減或雙腎上腺全切除后的病人需長期服維持量。應(yīng)用鹽皮質(zhì)激素期間要注意有無浮腫、高血壓和高血鈉等潴鈉、潴水藥物過量的副作用。

(三)糾正脫水和電解質(zhì)紊亂 在嚴(yán)重腎上腺危象時,脫水很少超過總體液的10%,估計液體量的補充約正常體重的6%左右,如體重70kg,應(yīng)補充液體量約4000ml。補液量尚需根據(jù)個體的脫水程度、年齡和心臟情況而定。輸液的成分,開始給5%葡萄糖鹽jfsoft.net.cn/job/水1000ml,以后酌情而定,可補鈉150~250mmol/L。協(xié)和醫(yī)院初24h輸氯化鈉平均10g(4.5~30.5g)。例如病人體重55kg,血清鈉125mmol/L,則補鈉總量應(yīng)為(142-125)×55×0.6=561mmol,約合生理鹽水3600ml。一般不需立即補充所有鈉的丟失,開始可給總量的1/3或1/2,因隨著適量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,可幫助恢復(fù)總體鈉。關(guān)于高滲鹽水的應(yīng)用尚存在爭論,一種意見認(rèn)為可用于低血鈉時。但另一種意見認(rèn)為高滲鹽水將加重細(xì)胞內(nèi)脫水,誘發(fā)昏迷和進一步衰竭,因此高滲鹽水需慎用,可在低血鈉癥和應(yīng)用糖與鹽皮質(zhì)激素仍無好轉(zhuǎn)時采用,輸高滲鹽水時宜密切觀察。由于腎上腺皮質(zhì)功能減退的病人,腎臟排泄水負(fù)荷的能力減退,因此液體輸入的總量和速度均需掌握,不能過量和過速,以防誘發(fā)水腫。如治療前有高鉀血癥,當(dāng)脫水和休克糾正,尿量增多,補充糖皮質(zhì)激素和葡萄糖后,一般都能降至正常,在輸入第3L液體時,可酌情補鉀20~40mmol,以補充總體鉀的不足。本病可有酸中毒,但一般不成為嚴(yán)重問題,不需補充堿性藥物,當(dāng)血二氧化碳結(jié)合力低于22Vol%(血碳酸氫<10mmol/L)時,可補充適量碳酸氫鈉。

(四)預(yù)防和jfsoft.net.cn治療低血糖 雖然本病只缺乏皮質(zhì)醇而不同時伴有生長激素的降低,因此低血糖的發(fā)生不如Sheehan病危象那么多見,但亦應(yīng)注意,治療期間需供給足量的葡萄糖。如果病人在家中或基層醫(yī)療單位已處于終末期,缺少上述特效藥物,可立即靜脈注入50%葡萄糖60~100ml,有助于延長生命,急取時間,使有可能采取特效的治療措施。

(五)處理誘因 合并感染時應(yīng)選用有效、適量的抗生素,切口感染需擴創(chuàng)引流,在搶救期間應(yīng)同時積極處理其他誘因。

病情危險期應(yīng)設(shè)特護,加強護理。腎上腺皮質(zhì)功能減退者對嗎啡、巴比妥類藥物特別敏感,在危象特效治療開始前,應(yīng)禁用這類藥物。

六、預(yù)防

應(yīng)教育慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退的病人,堅持持續(xù)服激素,不得任意間斷。當(dāng)遇應(yīng)激情況時,必需在醫(yī)師的指導(dǎo)下增加劑量。如有上呼吸道感染,拔牙等小的應(yīng)激,將激素量增加一倍,直至該病痊愈,一般4~5天之內(nèi)即見控制。如有大的應(yīng)激,如外科手術(shù)、心肌梗死、嚴(yán)重外傷和感染等,應(yīng)給予氫化考的松至200~300mg/d。在手術(shù)前數(shù)小時即應(yīng)增加激素用量。當(dāng)病人外出施行時,必需攜帶足量的激素以備應(yīng)用。

(孟迅吾)

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