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傳染病:附 鼠傷寒

鼠傷寒由鼠傷寒沙門氏菌(salmonella typhimurium)感染引起,系常見的沙門氏菌感染類型之一,多發(fā)生于嬰幼兒。臨床上以急性起病,發(fā)熱、惡心、嘔吐和腹瀉為特征。1892年Loffler從鼠身上分離出該菌。1893年,在Breslan城首先證實(shí)本菌可引起食物中毒,明確了該菌可以使人…

傷寒由鼠傷寒沙門氏菌(salmonella typhimurium)感染引起,系常見的沙門氏菌感染類型之一,多發(fā)生于嬰幼兒。臨床上以急性起病,發(fā)熱、惡心、嘔吐腹瀉為特征。

1892年Loffler從鼠身上分離出該菌。1893年,在Breslan城首先證實(shí)本菌可引起食物中毒,明確了該菌可以使人、鼠共同致病。

病原學(xué)

鼠傷寒沙門氏菌(salmonella typhimurium STM)屬沙門氏菌屬B群,為革蘭氏染色陰性、不形成芽胞、無莢膜、但有鞭毛的桿菌。其生物學(xué)特征與傷寒桿菌相似。該菌在進(jìn)化過程中形成了三個(gè)變種,即哥本哈根變種、賓斯變種及O型變種。變種的發(fā)生與其致病性有關(guān)。本菌廣泛分布自然界,存在于家禽、家畜、鼠類等多種動(dòng)物的腸道。該菌在外界環(huán)境中抵抗力較強(qiáng),常溫下可迅速繁殖、耐低溫、干燥、不耐熱,55℃、1小時(shí),60℃、25分鐘即可滅活;對酸敏感,pH<2的酸性環(huán)境,99%被殺滅,對紫外線和各種化學(xué)消毒劑均敏感。

近年來,鼠傷寒沙門氏菌耐藥菌株增加,主要是通過染色體基因突變、耐藥質(zhì)粒以及遺傳物質(zhì)的再組合而獲得。

流行病學(xué)

(一)傳染源 染菌的家禽、家畜及鼠類是本病的主要傳染源,患者與帶菌者也是主要傳染源。通過動(dòng)物→動(dòng)物、動(dòng)物→人、人→人、人→動(dòng)物構(gòu)成鼠傷寒沙門氏菌自然循環(huán)與傳播。近年來,隨著人們生活水平的提高,對肉、蛋、乳、禽等需要量增加,家畜、禽類大量集中飼養(yǎng)、屠宰與供應(yīng),以及耐藥菌株的增多,人類接觸病原的機(jī)會(huì)增高,感染呈逐年上升趨勢。尤其引起醫(yī)院內(nèi)感染值得醫(yī)務(wù)人員重視。

(二)傳播途徑 鼠傷寒沙門氏菌可以通過多種途徑侵入人體,但主要是通過污染食物、水經(jīng)口傳播,也可通過直接接觸或間接傳播。如醫(yī)院內(nèi)感染主要是通過醫(yī)護(hù)人員的手、醫(yī)療用具、尿布及尿墊等間接傳播。病原體污染的空氣也可經(jīng)呼吸道傳播。

(三)人群易感性普遍易感,嬰幼兒多為顯性感染,成人多為隱性感染。年齡愈小,易感性愈高。因?yàn)閶胗變好庖吖δ苌胁煌晟,胃腸道清除病原體的能力差,IgM缺乏,胃酸pH值高,腸道中拮抗病菌的正常菌群少,加之人工喂養(yǎng)者,又不能從母乳中獲取IgA、溶酶素、補(bǔ)體等,故嬰幼兒多見。

(四)流行特征 本病分布世界各地,缺乏嚴(yán)格的地區(qū)性,國內(nèi)除廣西、江西、湖北、四川、山西、湖南、吉林及西藏等省區(qū)外,已有22個(gè)省市報(bào)道有本病發(fā)生。一年四季均可發(fā)病。但以夏秋季為多。免疫功能低下或慢性疾患者,如新生兒窒息、過期生產(chǎn)、產(chǎn)后顱內(nèi)出血、硬皮病、吸入性肺炎、臍炎、嬰幼兒肝炎綜合征、營養(yǎng)不良、腸道功能紊亂、敗血癥等易罹患本病。流行方式以醫(yī)院內(nèi)感染多見,多發(fā)生在新生兒病室、嬰兒室、婦產(chǎn)科病房、兒科病房等。且呈局限性流行或爆發(fā)。

發(fā)病原理與病理變化

鼠傷寒沙門氏菌為侵襲性致病菌,經(jīng)口進(jìn)入人體脫過胃酸作用后,在腸道內(nèi)增殖,并粘附于腸粘膜上皮細(xì)胞,使刷狀緣變性,進(jìn)而侵入固有層,釋放毒素,導(dǎo)致其充血、水腫、點(diǎn)狀出血等急性炎癥反應(yīng)。細(xì)菌還可以進(jìn)入血循環(huán),形成菌血癥、敗血癥、引起急性全身性感染。該菌侵入淋巴組織及血流進(jìn)行播散時(shí),多被單核—巨噬細(xì)胞吞噬清除,當(dāng)機(jī)體免疫功能低下時(shí),易變成局部遷徙性病變,如多發(fā)性化膿性腦炎、支氣管肺炎、腎盂腎炎、骨髓炎、宮腔內(nèi)感染等,甚至形成心、腦、腎、垂體、腎上腺、膽囊等灶性融合性壞死。細(xì)菌的毒素,一是菌體裂解后釋放內(nèi)毒素,是引起發(fā)熱及微循環(huán)功能障礙的主要原因。另種是某些鼠傷寒沙門氏菌株能產(chǎn)生腸毒素,這些毒素對腸粘膜雖無特異性損害表現(xiàn),一旦與小腸粘膜上皮細(xì)胞結(jié)合后,即可導(dǎo)致上皮細(xì)胞內(nèi)的腺苷酸環(huán)化酶活性異常升高。從而促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)一系列酶反應(yīng),抑制腸壁上皮細(xì)胞對Na+和H2O的吸收,使腸液和鈉離子異常分泌,導(dǎo)致電解質(zhì)和水份滲入腸腔。

臨床表現(xiàn)

潛伏期最短2小時(shí),最長可達(dá)4周,多數(shù)為12~72小時(shí)。臨床表現(xiàn)缺乏特異性和規(guī)律性。通常免疫功能正常者多表現(xiàn)為胃腸炎型,免疫功能不全者則為敗血癥型和混合型。

(一)胃腸炎型 本型多見。

1.食物中毒型起病大多急驟,畏寒、發(fā)熱、有惡心、嘔吐、頭暈、乏力、全身酸痛,持續(xù)數(shù)小進(jìn)www.med126.com或數(shù)日,隨后發(fā)生腹瀉,大便呈糊狀或稀水樣。乳嬰兒多為黃綠色粘液便或黃色稀便,內(nèi)有不消化的蛋花樣奶塊,個(gè)別患者偶帶血絲。大部分患者有不同程度的腹痛,偶爾可有腹部絞痛。由于劇烈的吐瀉,重者可有脫水、酸中毒休克,嬰幼兒常發(fā)生高熱、驚厥或昏迷。

2.慢性遷延型此型可由食物中毒型或輕型感染遷延而來。臨床表現(xiàn)為間歇性不規(guī)律發(fā)熱,突然性腹瀉,每日大便數(shù)次至十余次,糞便多為黃色或綠色稀水便,時(shí)而呈粘液、膿血便,少數(shù)患者有間歇性膠凍樣便,伴有顯著腥臭味。

除胃腸癥狀外,患者多有進(jìn)行性營養(yǎng)不良、消瘦、精神萎靡、衰竭,貧血等癥狀。嬰幼兒可有脫水征、電解質(zhì)紊亂及酸中毒。亦可發(fā)生肺炎,真菌感染,腸出血,腸穿孔,壞死性出血性小腸炎、心肌炎,心、腎功能衰竭等并發(fā)癥。

(二)敗血癥型 可無胃腸癥狀或僅有輕度胃腸癥狀而以不規(guī)則弛張熱或稽留熱為主要表現(xiàn)。發(fā)冷、出汗、面色蒼白,精神萎靡,嗜睡,甚至驚厥、昏迷,乃至休克。體檢時(shí)多發(fā)現(xiàn)全身多系統(tǒng)感染中毒表現(xiàn),如皮疹或出血點(diǎn)、局部炎癥性改變或臟器實(shí)質(zhì)性損害;颊哐囵B(yǎng)鼠傷寒沙門氏菌陽性。

重癥或老年患者常有彌漫性血管內(nèi)凝血、中毒性肝炎、心肌炎、麻痹性腸梗阻、中毒性腦病及感染性休克等并發(fā)癥。伴有并發(fā)癥者預(yù)后差。

(三)局灶化膿感染型(內(nèi)臟損害型)主要繼發(fā)于敗血癥。一般在胃腸炎后,繼而出現(xiàn)畏寒、高熱、全身嚴(yán)重的中毒癥狀,在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)全身某系統(tǒng)或某部位的癥狀。經(jīng)血、糞、尿、痰、腦脊液、胸水、腹水等培養(yǎng)陽性者,方可確診。

局灶型www.med126.com可表現(xiàn)為:①消化系統(tǒng)壞死性出血性小腸炎、中毒性肝炎、蘭尾炎、腹膜炎及腸穿孔。②運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)骨髓炎、骨關(guān)節(jié)炎。③循環(huán)系統(tǒng) 心肌炎、心內(nèi)膜炎、心包炎。④呼吸系統(tǒng)支氣管肺炎、胸膜炎。⑤神經(jīng)系統(tǒng) 中毒性腦病、腦膜炎、腦室管膜炎。⑥泌尿生殖系統(tǒng)尿路感染輸卵管炎。⑦其他 局限性膿腫等。

(四)混合型 大多數(shù)患者除消化道癥狀(如腹瀉及多形性便)外,還具有敗血癥型或局灶型的臨床特征。

診斷

根據(jù)流行病學(xué)資料或與可疑患者有密切接觸史,臨床上有發(fā)熱、腹瀉、大便多樣易變并有猩臭味,對抗生素易產(chǎn)生耐藥性,病程遷延不愈等特點(diǎn)診斷。糞便、血液及尿液培養(yǎng)獲得病原菌者,即可診斷。鼠傷寒沙門氏菌血清凝集試驗(yàn)效價(jià)≥1:160亦有診斷價(jià)值。

鑒別診斷

本病應(yīng)與細(xì)菌性痢疾、消化不良、腸道菌群失調(diào)及其他沙門氏菌感染相鑒別。

治療

(一)胃腸炎型

1.食物中毒型 為短期自限性疾病,治療應(yīng)著重糾正水、電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡,可不應(yīng)用抗菌藥物。對原因不明的慢性腹瀉或慢性腸道感染等患者繼發(fā)鼠傷寒沙門氏菌感染時(shí),應(yīng)即時(shí)選用抗菌藥物治療。

2.慢性遷延型 治療措施是:①加強(qiáng)支持療法補(bǔ)充各種維生素、鐵劑、胃蛋白酶、胰酶等;補(bǔ)充熱量,糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒;間歇給予新鮮血液或血漿,靜脈滴注復(fù)方氨基酸及水解蛋白等。②增強(qiáng)免疫功能針對免疫功能缺陷或低下,采用免疫增強(qiáng)劑治療,可酌情選用左旋咪唑、轉(zhuǎn)移因子等。③病原治療(見敗血癥型)。

(二)敗血癥型 根據(jù)所培養(yǎng)出的鼠傷寒沙門氏菌株藥敏測定結(jié)果,選用敏感的抗菌藥物,或選用患者病后從未使用過的抗菌藥物。慶大霉素、氨芐青霉素、羧芐青霉素、丁胺卡那霉素、磺胺甲基異惡唑?qū)Ρ静【幸欢ǒ熜。可根?jù)病情選擇2~3種聯(lián)合治療。第三代頭孢菌素對鼠傷寒沙門氏菌有強(qiáng)大殺滅作用,且抗菌活性10倍于第一、二代頭孢菌素,是氨芐青霉素的400倍。其藥物有:頭孢噻甲羧肟(復(fù)達(dá)欣)、頭孢三嗪(菌必治)、頭孢氧哌唑(先鋒必)、頭孢氨噻肟等。近年來,由于新耐藥菌株的產(chǎn)生,使藥物不易進(jìn)入細(xì)胞壁,難以殺滅進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的鼠傷寒沙門氏菌。喹諾酮類藥物可進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),通過拮抗細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶,而阻斷細(xì)菌DNA的復(fù)制,快速消滅細(xì)菌。此類藥物有氟哌酸、氟嗪哌酸、氟嗪酸和氟啶酸。

預(yù)防

(一)管理傳染源 對患者或病原攜帶者應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療。對動(dòng)物傳染源應(yīng)給予及時(shí)處理。

(二)切斷傳播徑認(rèn)真貫徹食品衛(wèi)生法,對病畜、病禽及其污染的食品,應(yīng)消毒處理。防止醫(yī)院內(nèi)感染,特別是產(chǎn)房、兒科病房和傳染病房,應(yīng)防止病房內(nèi)流行,一旦發(fā)現(xiàn),要徹底消毒,一般擦試及煙熏多難湊效,床墊、被褥宜高壓密閉消毒。嚴(yán)密隔離,防止患者污染環(huán)境。必要時(shí)應(yīng)停診處理。注意個(gè)人衛(wèi)生,做到飯前便后洗手。

(三)保護(hù)易感者嬰兒提倡母乳喂養(yǎng),可以加強(qiáng)嬰兒腸道的被動(dòng)免疫,防止鼠傷寒沙門氏菌感染。本病尚無菌苗供預(yù)防注射使用。

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