朱良春指導(dǎo)救治心肺衰竭案
來(lái)源：中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)
作者：沈桂祥-江蘇省無(wú)錫市惠山區(qū)殘疾人康復(fù)中心 2012-8-21
摘要: 我們?cè)戎我?/strong>80歲心衰男患者，因呼吸衰竭，嚴(yán)重缺氧，氣管切開(kāi)，使用呼吸機(jī)維持呼吸已4個(gè)月余。2007年9月至2008年4月間，筆者作為國(guó)醫(yī)大師朱良春的弟子，先后兩次向朱良春老師求助，一度曾轉(zhuǎn)危為安，出現(xiàn)生機(jī)，后終因肺、心、肝、腎多臟器衰竭不治而亡。呼吸衰竭，嚴(yán)重缺氧，氣管切開(kāi)，吸氧，使用呼吸機(jī)維持呼吸已4個(gè)月余......
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我們?cè)戎?/strong> 80歲心衰男患者，因呼吸衰竭，嚴(yán)重缺氧，氣管切開(kāi)，使用呼吸機(jī)維持呼吸已4 月余；肺部感染，發(fā)熱不退，嗜睡神糊， 次病危通知，治療殊感棘手 2007年9月至2008年4月間，筆者作 國(guó)醫(yī) 師朱良春的弟子，先后兩次向朱良春老師求助，一度曾轉(zhuǎn)危為安，出現(xiàn)生機(jī)，后終因肺、心、肝、腎多臟器衰竭不治而亡。今公諸于眾，供同道參考�！ �
呼吸衰竭，嚴(yán)重缺氧，氣管切開(kāi)，吸氧，使用呼吸機(jī)維持呼吸已4個(gè)月余；肺部感染，發(fā)熱汗出不退已2個(gè)月余。自2007年8月1日至9月1日歷經(jīng)6診，經(jīng)西藥抗菌消炎，退熱，洗肺吸痰，且見(jiàn)房顫。
一
2007年9月8日。
李某，男，80歲，離休干部。慢性阻塞性肺氣腫、肺心病多年，喘咳，呼吸衰竭，氣管切開(kāi)，吸氧，賴呼吸機(jī)呼吸已5個(gè)月余，二重感染已月許。
8月31日洗肺后無(wú)發(fā)熱，痰量大減。胃管灌注進(jìn)食如常，大便日1～2次，軟，腹脹顯減。然嗜睡神昏難醒。血壓143/87mmHg，或見(jiàn)房顫。苔薄，舌淡，脈滑 不齊，有歇止。
中藥施清肺泄熱、平喘祛痰、開(kāi)竅醒腦、化瘀通絡(luò)之法（方藥略)。中西醫(yī)合力救治，現(xiàn)熱退身涼脈實(shí)，然嗜睡不醒如 ，病危，全程監(jiān)護(hù)中。
但神昏呼之不醒，脈滑數(shù)不齊，呼衰，心衰已露端倪，恐生遽變。遂向國(guó)醫(yī)大師朱良春老師電話求助，以救垂危。朱老說(shuō)：“用藥很好。如肺部尚有炎癥，仍可用魚腥草、金蕎麥。化痰開(kāi)竅，可用石菖蒲20～30克，已用廣郁金、膽星、萊菔子、瓜蔞皮仁很好；嗜睡是衰竭，可用紅參、附子；六神丸強(qiáng)心肺，3小時(shí)1次，每次10丸，蘇合香丸1/2丸化服（灌注)。前用至寶丹‘涼開(kāi)’無(wú)誤，藥隨證轉(zhuǎn)，現(xiàn)應(yīng)改用‘溫開(kāi)’為是，要加溫藥。黃芪要加量，可用紅參。”朱老作了簡(jiǎn)要分析，并對(duì)處方用藥一一作了交待。聽(tīng)罷，時(shí)間已是晚上8點(diǎn)半。
參照朱老指令處方，另加白術(shù)，合茯苓、半夏，健脾化痰燥濕，以絕生痰之源。
處方如下：白術(shù)15克，茯苓30克，制半夏20克，石菖蒲30克，廣郁金15克，炒萊菔子30克，瓜蔞皮仁各10克，魚腥草（后下)30克，金蕎麥30克，紅參(另燉對(duì)服)10克，丹皮15克，丹參15克，桃仁泥10克，紅花10克，黃芪50克，川樸15克，炙草5克。
另：蘇合香丸（3克/丸)，1/2丸溶化，鼻飼灌注，6小時(shí)1次；六神丸10粒，鼻飼灌注，3小時(shí)1次。
二
2007年9月15日。呼衰，二重感染，心衰。
吸痰多，曾見(jiàn)短暫發(fā)熱，體溫37.3℃3～4天許。靜點(diǎn)青霉素、低熱清。大便干結(jié)或秘，腹脹�；杷纳�，呼之能醒。房顫未見(jiàn)。苔薄，脈滑數(shù)，或有歇止。
前方加生軍（后下)10克，虎杖30克續(xù)進(jìn)；蘇合香丸、六神丸用量服法如前。
2007年9月22日。體溫36.7℃。神志漸清，呼之醒，睜目，囑張嘴示苔皆能配合。9月20日脫呼吸機(jī)4個(gè)半小時(shí)，21日2小時(shí)，今日2個(gè)半小時(shí)。蘇醒。上呼吸機(jī)則酣睡，呼之能醒。腹脹著，大便干結(jié)，日3～4次，今日2次。苔薄，脈滑數(shù)。
方藥擬就，電話請(qǐng)朱老審定。朱老說(shuō)：“萊菔子可減量，因其破氣，魚腥草可不用，川樸亦可減量。生軍可不用，還用瓜蔞仁。”遵囑，方藥如下：
茯苓30克，白術(shù)15克，制半夏20克，石菖蒲30克，廣郁金20克，炒萊菔子10克，葶藶子20克，丹皮15克，丹參15克，熟附片10克，黃芪30克，金蕎麥30克，瓜蔞仁20克，川樸10克，紅參（另燉對(duì)服)10克，炙草6克。
另：蘇合香丸（3克/丸)，1/2丸溶化，鼻飼灌注，6小時(shí)1次；六神丸10粒，鼻飼灌注,1日3次。
三
2007年9月29日16時(shí)。
熱退月許。今日脫呼吸機(jī)已7小時(shí)，擬脫機(jī)9小時(shí)，脫機(jī)則蘇醒或睡眠，上機(jī)則酣睡，呼之能醒。神志清醒，能配合張口示苔、進(jìn)食等，有應(yīng)答，但因氣管切開(kāi)尚不能講話。無(wú)腹脹，飲食好，或能自主進(jìn)食，偶能咯痰。大便日一行。
血壓135/85mmHｇ。心率109次/分。已撤病危通知。苔薄潤(rùn)，脈細(xì)濡滑略數(shù)。
癥情大好，由逆轉(zhuǎn)順之象顯矣。
處方：熟附片（先煎)15克，紅參10克（另燉，日3次對(duì)服)，廣郁金20克，石菖蒲30克，瓜蔞仁30克，桃仁泥10克，紅花10克，丹皮參各15克，麥冬15克，五味子10克，葶藶子（包)20克，制半夏20克，白術(shù)15克，茯苓30克，川桂枝10克，炙甘草10克。
另：蘇合香丸（3克/丸)，1/2丸溶化，鼻飼灌注，6小時(shí)1次；六神丸10粒，鼻飼灌注，1日3次。
此后，能脫機(jī)呼吸6～9小時(shí)，吸痰量減少。無(wú)發(fā)熱，神志清，嗜睡明顯改善，呼之醒，蘇醒時(shí)間逐漸延長(zhǎng)。能自主（喂食)進(jìn)食，鼻飼灌注次數(shù)減少。大便1～2日一行，或有腹脹。
1個(gè)月后因肺部感染，癥情反復(fù)，呼衰心衰房顫，無(wú)血壓，經(jīng)中西醫(yī)全力救治脫險(xiǎn)，中醫(yī)救治方藥如前。
電話中朱老說(shuō)：“預(yù)后不良。肺部感染，用金蕎麥，可加至50～60克，石菖蒲用至20克以上，舌紅不用蘇合香丸。”遵囑，第二次轉(zhuǎn)危為安。上下午間歇蘇醒5～6小時(shí)，有悲傷表情，欲哭無(wú)淚。至2007年11月30日，感染熱退34天。
四
2008年4月22日，因再次感染，終因肺、心、肝、腎多臟器衰竭而亡。
按
本案系中西醫(yī)合作救治，僅就中醫(yī)藥層面作簡(jiǎn)要分析。
2007年8月1日（初診)發(fā)熱汗出而喘，辨證“痰熱壅肺”，方用麻杏石甘湯加味。此后熱退復(fù)升，心脈腦絡(luò)缺氧，神昧嗜睡不易呼醒；不能配合喂食吞咽，改由胃管灌注食糜進(jìn)食，按之心下脹滿，間歇發(fā)熱，汗出熱退身涼，脈弦滑，與柴胡桂枝湯合麻杏甘石湯加味，體溫漸降，無(wú)明顯嗜睡，神志基本清醒。
及至8月27日，二重感染已周許，低熱，嗜睡不醒，正氣日衰，清陽(yáng)蒙蔽。方用黃芪補(bǔ)氣扶正，合地龍、丹參、三七、水蛭平肝活血通絡(luò)，至寶丹、石菖蒲、廣郁金芳香化痰，開(kāi)竅醒腦；麥冬、五味子、丹參養(yǎng)陰以通心脈；余藥集清熱解毒、消痰利氣、寬胸醒腦、泄肺通便于一爐。又經(jīng)氣管鏡洗肺痰液大減，熱退身涼脈實(shí)，然嗜睡不醒如前，且見(jiàn)房顫。及至2007年9月8日，無(wú)發(fā)熱，嗜睡難醒，或見(jiàn)房顫。舌淡，脈滑數(shù)不齊，有歇止�？稚姆嗡ソ咤嶙�，求助于朱良春先生。
縱觀邪實(shí)正虛、陽(yáng)氣衰憊的病情演變，朱老認(rèn)定“嗜睡是衰竭”。以“發(fā)熱漸退”至“無(wú)發(fā)熱”、“苔薄舌淡、脈滑數(shù)不齊”為辨證著眼點(diǎn)指導(dǎo)用藥：改原服至寶丹“涼開(kāi)”為蘇合香丸“溫開(kāi)”；因長(zhǎng)期發(fā)熱汗泄，特別是頻繁使用雙氯芬酸鈉栓退熱發(fā)汗太過(guò)，以致傷陰亡陽(yáng)，氣隨液脫，強(qiáng)調(diào)“要加溫藥，黃芪要加量，可用紅參、附子”。
考蘇合香丸是溫開(kāi)的代表方劑，其芳香化濁，疏暢氣機(jī)，開(kāi)竅醒神作用很強(qiáng)，適用于寒閉或痰濁阻滯的閉證，今之冠心蘇合丸即從此方化裁而來(lái)。一個(gè)月后朱老又說(shuō)“舌紅不用蘇合香丸”， 體現(xiàn)藥隨證轉(zhuǎn)、辨證用藥的靈活性。
六神丸為治療咽喉腫痛、癰疽疔瘡圣藥。老藥新用，治呼衰、心衰、休克卓有成效。牛黃清熱解毒、芳香開(kāi)竅、利痰鎮(zhèn)驚；蟾酥攻毒消腫、辟惡通竅，強(qiáng)心；麝香不唯芳香開(kāi)竅，而且有強(qiáng)心、健腦、化瘀之功；冰片不僅消腫止痛，而且芳香開(kāi)竅；珍珠鎮(zhèn)驚墜痰，雄黃解毒辟穢。六藥相須協(xié)同，量小效宏。遵囑而行，另加白術(shù)，合茯苓、半夏，杜生痰之源。
至9月22日，神志清醒，睜目，有應(yīng)答，能配合張嘴看苔；9月29日，熱退月許。神志蘇醒，有應(yīng)答，但因氣管切開(kāi)尚不能說(shuō)話。當(dāng)日脫呼吸機(jī)已7小時(shí)，脫機(jī)多蘇醒，配合喂食顯著進(jìn)步，有脫險(xiǎn)之象。如斯險(xiǎn)境前后兩次，皆由朱老指導(dǎo)點(diǎn)撥化險(xiǎn)，其高超的辨證技藝、用藥經(jīng)驗(yàn)，可見(jiàn)一斑。但此患后終因年老體衰而死，實(shí)屬無(wú)奈。
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按：此案于脫險(xiǎn)后，能否運(yùn)用李可思路予以善后鞏固療效處理，值得思考！
