病理學-授課教案第十二章 傳染病:

課程名稱

病理學

年級

06本

專業(yè)、層次

臨床本科

授課教師

職稱

副教授

課型(大、小)

大

學時

3.5

授課題目（章、節(jié))

結(jié)核病

基本教材或主要參考書

《病理學》　第七版

教學目的與要求：

1、掌握：(1) 結(jié)核病的基本病變及轉(zhuǎn)化規(guī)律。
　　 (2) 原發(fā)性肺結(jié)核（原發(fā)綜合怔)病變特點、X線特征及轉(zhuǎn)歸。
　　 (3) 繼發(fā)性肺結(jié)核的發(fā)病機制及病變特點。
　　 (4) 繼發(fā)性肺結(jié)核各種類型病變、X線特征及轉(zhuǎn)歸。
  2、熟悉：(1)血源性結(jié)核類型、病變、臨床。
　　 (2)肺外器官結(jié)核病變和轉(zhuǎn)歸。
  3、了解：結(jié)核病病因、發(fā)病機制。
　　  

內(nèi)容與時間安排，教學方法：

內(nèi)容： 1、結(jié)核病的發(fā)病情況  5分鐘
　　  2、結(jié)核病概述（病因、傳播途徑、發(fā)病機制) 15分鐘
　　  3、結(jié)核病的基本病變  20分鐘
　　  4、結(jié)核病基本病變轉(zhuǎn)化規(guī)律  15 分鐘
　　  5、原發(fā)性肺結(jié)核病 25分鐘
　　  6、肺結(jié)核病血源播散所致病變   10分鐘  　　

 7、繼發(fā)性肺結(jié)核病 40分鐘

方法：1、課堂講解中應用多媒體投影系統(tǒng)進行圖文并茂方式講解，適當使用板書

2、幻燈片或多媒體內(nèi)盡量結(jié)合圖像,說明形態(tài)學特點

3、講解中適當提問、舉例、結(jié)合臨床，以啟發(fā)思維、加深印象和理解并提高學習積極性

4、講授結(jié)束時，對重點和難點部分進行小結(jié)

教學重點、難點：

1、重點：（1)結(jié)核病的基本病變，轉(zhuǎn)化規(guī)律。
　  （2)原發(fā)性肺結(jié)核與繼發(fā)性肺結(jié)核病變特點，二者有何不同。
　　   （3)各型繼發(fā)性肺結(jié)核病變特點。

2、難點：（1)結(jié)核病發(fā)病機制 。
　　   （2)慢性纖維空洞性肺結(jié)核。
　  （3)原發(fā)性與繼發(fā)性肺結(jié)核的不同點。

教研室審閱意見：

教研室主任簽名：

年  月   日

一、概述

由結(jié)核桿菌引起的慢性肉芽腫性疾病，可引起全身各器官病變，但以肺結(jié)核常見典型病變：結(jié)核結(jié)節(jié)形成。并伴有不同程度干酪樣壞死。

（一)病因，傳播途徑，發(fā)病機制

1、病 因：結(jié)核分支桿菌，人型：感染的發(fā)病率最高；牛型次之。

2、傳播途徑：呼吸道;消化道次之；少數(shù)皮膚。呼吸道是最主要途徑，肺結(jié)核病人—主要是空洞型結(jié)核，排出大量含結(jié)核桿菌微滴— 被他人吸入，尤其直徑小于0.5微米的微滴,直接到達肺泡其致病性最強—被巨噬細胞吞噬；食入帶菌的食物（牛奶)—腸結(jié)核。
3、發(fā)病機制：
（1)TB菌致病物質(zhì)：是在細胞內(nèi)生長的細菌，不產(chǎn)生內(nèi)外毒素，其致病性與其逃避巨噬細胞殺傷及誘發(fā)機體產(chǎn)生四型超敏反應有關—取決于 結(jié)核桿菌體及細胞壁成分—

①脂質(zhì) 其中糖質(zhì)重要：A索狀因子 破壞線粒體膜，B蠟質(zhì)D引起強烈超敏反應，誘發(fā)結(jié)核結(jié)節(jié)形成；

②脂阿拉伯甘露聚糖 抑制IFN-γ 激活巨噬細胞；

③補體 在巨噬細胞 表面的補體起調(diào)理素作用與巨噬細胞上的補體受體CR3結(jié)合--利于攝入，但不能殺傷；

④熱休克蛋白 高免疫源性蛋白質(zhì)，引起自身免疫反應；

⑤結(jié)核菌素蛋白 具抗原性—引起超敏反應；

⑥莢膜 與結(jié)核桿菌的補體受體CR3結(jié)合—利于巨噬細胞識別攝入；

(2)致病機制

(二)基本病變
　　三種變化往往同時存在，不同的機體反應性細菌量、毒力，以某一種改變?yōu)橹鳌?/p>

結(jié)核基本病變和機體免疫狀態(tài)

1 以滲出為主病變
（1) 結(jié)核病變早期， 或機體免疫力低下, 細菌量多，毒力強或變

態(tài)反應強時。
（2) 漿液性或漿液纖維素性炎
（3) 早期為中性粒細胞 很快由巨噬細胞取代
（4) 滲出液和巨噬細胞內(nèi)TB菌
（5) 發(fā)生在肺、漿膜、滑膜、腦膜等

2 以增生為主病變
（1) 細菌量少，毒力較低或機體免疫反應較強時。
（2) 結(jié)核結(jié)節(jié)形成—具有診斷價值(細胞免疫)
　①組成 A上皮樣細胞：巨噬細胞吞噬結(jié)核菌變來，體大,界不清,

漿豐富淡染,核黃瓜，草鞋樣，膜薄、染色質(zhì)淡染，1~2

核仁—利于吞噬和殺滅結(jié)核桿菌。

B郎罕巨細胞:多數(shù)上皮樣細胞融合:數(shù)十~上百個核,排列成花環(huán)、馬蹄狀。

C淋巴細胞 ，少量成纖維細胞，中心干酪樣壞死—典型的結(jié)核結(jié)節(jié)

②肉眼 大小0.1mm,肉眼和X線可見的是3 ~ 4個融合后粟米大,

灰白或灰黃結(jié)節(jié)；

3 以壞死為主病變
（1) 細菌多、毒力強；機體抵抗力低下或變態(tài)反應強 --- 可以直

接發(fā)生或在滲出、增生基礎上發(fā)生。
（2) 干酪樣壞死灶：淡黃、均勻細膩，狀似奶酪；紅染、無結(jié)構(gòu)，

壞死徹底。
（3) 壞死物含大量結(jié)核桿菌，壞死液化—排出和細菌播散。

(三)基本病變轉(zhuǎn)化規(guī)律
　　哪一種病變?yōu)橹魅�決于機體抵抗力、菌量、毒力及變態(tài)反應菌量少，抵抗力強---愈合；反之---惡化
1 轉(zhuǎn)向愈合
（1)吸收消散 滲出性病變的主要愈合方式:滲出液經(jīng)淋巴道吸收

---病灶消散。
X線 病灶邊緣模糊，密度不均，云霧狀滲出病變的陰影縮小分

割成小塊— 完全消失。
　　臨床 吸收好轉(zhuǎn)期。
（2)纖維化鈣化 增生性和小干酪樣壞死灶--- 纖維化瘢痕愈合。
　　大干酪樣壞死灶---難以完全纖維化- 周圍纖維組織增生，包裹

 壞死物及中心壞死物鈣化；內(nèi)含結(jié)核桿菌，

抵抗力低下可以發(fā)展。
　　X線 纖維化病灶:邊緣清楚,密度高的條索狀陰影 鈣化灶：邊緣

 清晰，密度甚高。
　　臨床 硬結(jié)鈣化期。

2 轉(zhuǎn)向惡化
（1)浸潤進展 病灶周圍出現(xiàn)滲出性病變—不斷擴大及發(fā)生干酪樣壞死
　   X 線 原病灶周圍出現(xiàn)絮狀陰影：邊緣模糊
　　 臨床 浸潤進展期
（2) 溶解播散 干酪樣壞死發(fā)生液化--經(jīng)自然管道（支氣管、腎盂

輸尿管)排出—局部形成空洞 空洞內(nèi)液化的干酪樣壞死物中含大量結(jié)核菌--通過支氣管、淋巴管、血管播散到其他部位 —形成新的結(jié)核病灶。
X 線 病灶陰影密度深淺不一，透亮區(qū)（空洞)、大小不一新

病灶。
臨床 溶解播散期。

二 肺結(jié)核（tuberculosis of lung)
（一)原發(fā)性肺結(jié)核（primary pulmonary tuberculosis)
　1、概念：第一次感染結(jié)核桿菌，兒童多見，又稱兒童型肺結(jié)核； 偶見成人（免疫力極低者)。
　2、特征病變：原發(fā)綜合征（primary complex)
（1)原發(fā)病灶 最先引起的病變。
　�、� 上葉下部，下葉上部近胸膜處—通氣好，細菌直接到達該處。
　　② 1~1.5cm灰白炎性病灶。　
　�、� 病灶中心干酪樣壞死。
　　④ 機體缺乏免疫力,病灶內(nèi)有游離和被巨噬細胞吞噬的結(jié)核桿

菌,很快進入淋巴管—到所屬肺門淋巴結(jié)。

（2)肺門淋巴結(jié)結(jié)核 游離和被巨噬細胞吞噬的結(jié)核桿菌 侵入淋巴

管，循淋巴液入局部肺門淋巴結(jié)---淋巴結(jié)腫大和干酪樣壞死。
（3) 相應淋巴管炎
　　X  線 啞鈴狀陰影。
　　臨 床 體征、癥狀不明顯,少數(shù)發(fā)熱,盜汗,怠倦等。
　　轉(zhuǎn) 歸

 （二)繼發(fā)性肺結(jié)核（secondary pulmonary tuberculosis)
1、概念：再次感染結(jié)核菌所致，多見于成年人，又稱成人型結(jié)核。
2、特點 ① 與原發(fā)性結(jié)核無關，再次感染。
　　　　② 原發(fā)肺結(jié)核血源性播散到肺尖潛伏：免疫力低下-使?jié)?/p>

  伏的病灶發(fā)展；暫�；顒拥脑�發(fā)灶多在初次感染后10～幾十年后，抵抗力低下- 再活化。

③ 對結(jié)核菌具有免疫力，與原發(fā)性結(jié)核不同：
a 病變始于肺尖直立，動脈壓低，血循環(huán)差 — 帶來的巨

 噬細胞少;通氣不暢,局部抵抗力低;肺泡內(nèi)氧分壓高-

細菌易繁殖
b 超敏反應-發(fā)生干酪樣壞死；免疫反應強-壞死周圍形成

  結(jié)核結(jié)節(jié)

c 病程長，病變復雜，新舊病灶交雜，病變有時以增生為主；有時以滲出或壞死為主，臨床經(jīng)過波浪起伏，時好時壞。

3、類型

（1) 局灶性肺結(jié)核(apical tuberculosis)
　　　　繼發(fā)性肺結(jié)核的早期病變，為無活動性結(jié)核

① 病變位于肺尖下2～3厘米處，單個或多個結(jié)節(jié)病灶,0.5～1.0

厘米大小,境界清楚, 纖維包裹
② 超敏反應強，易發(fā)生干酪樣壞死（T8)；壞死周增生病變（結(jié)

核結(jié)節(jié))-- 病變限局化 (增生病變?yōu)橹?中心干酪樣壞死)
③ 病程長、復雜，臨床時好時壞，起伏，新舊病變交替
④X 線 肺尖單個或多個結(jié)節(jié)病灶
⑤臨 床 非活動性結(jié)核,無自覺癥狀,體檢發(fā)現(xiàn)
⑥預 后 免疫力強-纖維化鈣化; 免疫力低下-浸潤型結(jié)核

(2) 浸潤型肺結(jié)核 (infiltrative pulmonary tuberculosis)
　　臨床常見的活動性結(jié)核,由局灶型發(fā)展而來
�、俨∽� 以滲出為主,中心干酪樣壞死,周圍滲出漿液,纖維素,巨

噬細胞
�、赬 線 鎖骨下邊緣模糊云霧狀陰影,又稱鎖骨下浸潤
�、叟R 床 低熱 ,盜汗,疲倦,咳嗽,咯血
　④轉(zhuǎn) 歸

 (3) 慢性纖維空洞性肺結(jié)核(chronic fibrocavitary tuberculosis)

成人常見慢性肺結(jié)核,由浸潤型形成急性空洞基礎上發(fā)展而來.
�、俨∽兲攸c

A肺內(nèi)有1～多個厚壁空洞，多在上葉，大小不一，不規(guī)則；壁厚可達1.0厘米(不愈合),分三層　 內(nèi):干酪樣壞死;中:結(jié)核性肉芽組織;外:纖維結(jié)締組織.

B不同類型病灶 上舊下新，尤其下葉，不同時期支氣管播散的大小、、新舊、類型不同病灶.

C后期 肺組織被破壞，纖維化，變小、變形、變硬、胸膜粘連增厚 – 肺功能破壞—肺動脈高壓—肺源性心臟病—硬化型肺結(jié)核

②臨 床 病程長，歷時多年，時好時壞，發(fā)熱盜汗，咳嗽，咳痰，咯血，呼吸困難，X 線 1或2側(cè)上、中肺野有: A 1～多個厚壁空洞;B 支氣管播散的新舊病灶;C肺廣泛纖維化;D胸膜增厚.

③轉(zhuǎn) 歸

 (4) 干酪性肺炎(caseous pneumonia)
　　　抵抗力低下，對結(jié)核桿菌高超敏反應.
　�、僭� 因 A急、慢性空洞中結(jié)核桿菌支氣管播散.
　　　　　　B浸潤型肺結(jié)核惡化進展.
　�、诓� 變 A肺泡內(nèi)大量漿液纖維素性滲出物，巨噬細胞，干酪樣

壞死.
　　　　　　B大量結(jié)核桿菌.
　�、鄹鶕�(jù)病變范圍分為：小葉性、大葉性 – 奔馬癆
　附:無反應性結(jié)核:T4被HIV破壞→ 感染TB菌 → 吞噬細胞吞噬不能殺傷TB菌 大量繁殖,→ 形成巨噬細胞結(jié)節(jié),但無結(jié)核結(jié)節(jié)形成.

 (5) 結(jié)核球—結(jié)核瘤(tuberculoma)
　①孤立的、有纖維包裹的、境界分明的球形干酪樣壞死灶
�、谔� 點 常在肺下葉，單個、孤立，2～5厘米，為纖維包裹、

境界清楚的干酪樣壞死灶融合并纖維包裹
�、蹃碓� A浸潤型結(jié)核的干酪樣壞死灶纖維包裹；
　　　　B 空洞的引流支氣管被阻塞 –空洞被干酪樣壞死填充；
　　　　C 多個干酪樣壞死灶融合
�、躕線 孤立，境界清楚，易與肺癌混淆
�、菖R床 相對靜止病變：保持多年不變 – 臨床無癥狀
�、迱夯�進展：干酪樣壞死擴大，液化 – 破潰纖維包裹→ 支氣

管播散形成空洞
�、哂邪�裹-抗癆藥不易發(fā)揮作用，手術治療
�、嗯c肺癌鑒別

 (6) 結(jié)核性胸膜炎(tuberculous pleurisy)
　　①按病變性質(zhì)分為：
　　 濕 性：原發(fā)病灶或肺門淋巴結(jié)病灶的結(jié)核桿菌播散到胸膜,青

少年,滲出性， 漿液纖維素性炎癥 – 胸水
　　  臨床 積液量少 -- 少量纖維素—呼吸時,胸膜臟層壁摩

擦-摩擦音；胸痛
　　　　積液量多 — 移動濁音，呼吸音降低，肺受壓，縱隔移位
　　　　纖維素多 -- 機化 — 胸膜增厚粘連
　　　　治療 吸收
　　　　多—機化、粘連
　　　干 性：近胸膜下結(jié)核桿菌直接蔓延；多在肺尖，局限性病變

增生為主 少有積液 – 胸膜機化—增厚粘連
(三) 血源性結(jié)核 (hematogenous tuberculosis)
　　　原發(fā)、繼發(fā)肺結(jié)核的細菌通過血道播散

1 急性全身粟粒性結(jié)核病 (acute miliary tuberculosis)　
　原發(fā)性肺結(jié)核惡化進展而來
(1)大量結(jié)核桿菌入肺靜脈分支-左心-大循環(huán)-肺、腦、肝、脾、腎.
(2)肉眼觀:各器官密布大小一致、分布均勻、灰白灰黃、境界清楚、

圓形、粟米大小結(jié)核結(jié)節(jié).
(3)鏡下觀:增生性病變?yōu)橹�，伴滲出和壞死病變.
(4)臨 床：危重，兇險，高熱，衰竭，盜汗等癥狀；肝脾大；胸膜刺激征
(5)預 后：及時治療預后好;少數(shù)結(jié)核性腦膜炎死亡.
2 慢性全身粟粒性結(jié)核病(chronic military tuberculosis)
(1)原因：①急性全身粟粒性結(jié)核病未及時控制，病程遷延3周以上.
　　　　 ②結(jié)核桿菌長期、少量、多次不規(guī)則進入血流.
(2)病變：性質(zhì)、大小不一致病變；同時有滲出、壞死、增生病變.
(3)臨床：病程長；成人多見
3 急性肺粟粒性結(jié)核(acute military pulmonary tuberculosis)
　常為全身粟粒性結(jié)核病的一部分，有時僅限于肺
(1)原因：①肺門、縱隔、支氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核破入附近靜脈—無名

靜脈－頸內(nèi)靜脈—上腔靜脈—肺
　　　　②含結(jié)核桿菌的淋巴液—入胸道管—靜脈—右心—播散于

雙肺
(2)病變：雙肺充血，重量增加；切面暗紅，密布粟米大灰黃色結(jié)節(jié)
(3)臨床：起病急，中毒癥狀重
(4)X線：雙肺散在分布粟米大、密度均勻、點狀陰影
4 慢性肺粟粒性結(jié)核(chronic military pulmonary tuberculosis)
　成人，原發(fā)灶已愈，肺外某結(jié)核病灶內(nèi)結(jié)核桿菌長期、間斷入靜脈病程長，以增生病變?yōu)橹鳎翰∽冃屡f不一，大小不等，粟米～1.0cm，
三、肺外結(jié)核�。ㄖv習)

圖片

圖片

圖片

示意圖

列表

圖片

圖片

圖片

示意圖

示意圖

圖片

圖片

圖片

圖片

圖片

圖片

圖片

圖片

圖片

圖片

圖片

5’（了解)

運用肺炎和肺肉芽腫炎的HE圖片對比，引出結(jié)核病是一種特異性感染的慢性炎癥。

5’（了解)

結(jié)合“非典”的傳播途徑示意圖引出結(jié)核病發(fā)生的三個基本環(huán)節(jié)。運用這三個基本環(huán)節(jié)，掌握控制傳染病流行的基本措施。

10’（難點)

提問：結(jié)核結(jié)節(jié)和

干酪樣壞死為何

可作為結(jié)核病的

病變特征？

強調(diào)：

●變態(tài)反應-----干酪樣壞死

免疫反應-----結(jié)核結(jié)節(jié)

●兩種反應同時存在；貫穿整個過程，隨機體內(nèi)、外環(huán)境而改變從而決定結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸

20’（重點)

強調(diào)：基本病變由

機體內(nèi)外環(huán)境所

決定

● 滲出液及巨噬

細胞胞漿中有結(jié)

核桿菌；另外偶見

干酪樣壞死和結(jié)

核結(jié)節(jié)

● 結(jié)核結(jié)節(jié)的大體、鏡下病變及其意義

● 干酪樣壞死的大體、鏡下病變及其意義

15’（重點)

強調(diào)：基本病變轉(zhuǎn)

歸由機體內(nèi)外環(huán)

境所決定

復習總論部分炎癥的結(jié)局；從而推導出結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸（共醫(yī)學三基性)；重點闡述結(jié)核病的特殊性---肺部結(jié)核病灶的惡化-------隨自然管道排出------空洞。

25’（重點)

第1次感染----是指對結(jié)核桿菌未產(chǎn)生過免疫力的機體；如愛滋病人，盡管多次感染結(jié)核桿菌，但仍為原發(fā)性結(jié)核病。

用圖片展示原發(fā)性肺結(jié)核的病變特點：肺原發(fā)綜合征。強調(diào)其好發(fā)部位、大體特點及X線（啞鈴狀)。用示意圖解釋原發(fā)綜合征形成的機制。

強調(diào)淋巴道播散與淋巴液回流一致。

50’

5’（熟悉)

強調(diào)：繼發(fā)性肺結(jié)核病與原發(fā)性肺結(jié)核病具有不同病變特征的原因在于：結(jié)核桿菌感染已對結(jié)核桿菌具有免疫力的機體。

列表與原發(fā)性肺結(jié)核病比較

重點解釋始發(fā)病灶的原因

5’（熟悉)

用圖片展示其病變特點

并利用其病變特點解釋臨床上為何處于非活動期。

10’（重點)

結(jié)合圖片講述其病變特點；并解釋臨床表現(xiàn)。若治療不合理，將有急性空洞形成。

重點講述急性空洞的發(fā)生發(fā)展。

15’（重點、難點)

重點講述

慢性空洞的來源

結(jié)合圖片及示意圖講解其三個病變特征

思考題

目前所學疾病中，哪些可引起肺心��？

惡化引起患者死亡的原因？

運用病例分析來復習慢纖空的三個病變特點及轉(zhuǎn)歸。

5’（了解)

結(jié)合圖片做一般性講述

5’（重點)

結(jié)合圖片對概念作具體講述；讓學生了解該病增多的原因及臨床采取手術治療的原因

思考題：X線：肺部有一個圓形陰影，考慮有哪些病變的可能？

5’（了解)

列表對比

10’ （了解)

強調(diào)急性與慢性全身粟粒性結(jié)核病的區(qū)別在于：發(fā)病年齡，病變特點（急性：大小一

致；分布均勻；病變以增生為主；而慢性：三個不一致。)

肺粟粒性結(jié)核病為全身粟粒性結(jié)核病的一部分

小  結(jié)

1、  結(jié)核病基本病變，重點復習結(jié)核結(jié)節(jié)

2、  原發(fā)性肺結(jié)核和繼發(fā)性肺結(jié)核的區(qū)別

3、繼發(fā)性肺結(jié)核的主要類型和病變特點

5分鐘

復習思考題、作業(yè)題

1、名詞解釋：結(jié)核結(jié)節(jié)   肺原發(fā)綜合征   結(jié)核球 

2、簡述題 （1)簡述結(jié)核病基本病變及其轉(zhuǎn)化規(guī)律

（2)簡述原發(fā)性肺結(jié)核和繼發(fā)性肺結(jié)核病的區(qū)別

下次課

預習要點

性傳播疾病和流腦、乙腦

實施情況及分析