衛(wèi)生學電子教材-第五章 衛(wèi)生學調查研究方法:第二節(jié) 營養(yǎng)調查與評價

營養(yǎng)調查是全面了解人群或個體膳食與營養(yǎng)狀況的調查研究手段，其目的是了解某人群或個人的營養(yǎng)水平及營養(yǎng)對機體健康的影響，了解膳食是否達到平衡膳食的要求，發(fā)現(xiàn)膳食中存在的問題，指導其按合理營養(yǎng)要求安排膳食、改進營養(yǎng)狀況；為設計合理膳食、制訂營養(yǎng)政策及營養(yǎng)素供給量提供依據(jù)。同時也為營養(yǎng)性疾病的診斷、治療、預防提供依據(jù)。

營養(yǎng)調查包括膳食調查、體格營養(yǎng)狀況檢查及實驗室檢查三部分。

（一)膳食調查

膳食調查是通過對某人群在一定時間內的攝食種類和數(shù)量的調查來了解每人每日熱能和各種營養(yǎng)素的攝入量是否能滿足機體需要。常用的調查方法有三種，可根據(jù)不同情況選用。1.詢問法通過詢問24小時或3～7日內所吃食物的種類和數(shù)量，來估計被調查者熱能和各營養(yǎng)素攝入量。該方法省時、省力、費用低，但較粗略；進行時必須盡量排除主觀因素的偏性影響，認真核實�？捎糜趥�人或家庭的膳食調查，如病人、嬰幼兒等。

2.記帳法對被調查單位在一定時間內（1～3月)的伙食帳目統(tǒng)計分類，通過整理所得各種食物消耗總量和用餐人日數(shù)，推算出平均每人每日食物消耗量及各種營養(yǎng)素攝入量。該方法手續(xù)簡單、費用低、省人力、可隨時進行，且可調查較長時間的膳食，但不精確，適用于有詳細帳目的集體單位的調查，如學校、部隊、幼兒園等。

3.稱重法即對被調查單位或個人每日每餐所消耗的全部食物分別稱重，來計算平均每人每日營養(yǎng)素攝入量的方法。一般需連續(xù)調查5～7天。該法較準確、最常用，但費時費力。適用于有特殊營養(yǎng)要求的單位、家庭或個人的營養(yǎng)調查。如大、中、小學生、運動員、孕婦、特殊作業(yè)工人等。

調查和計算步驟如下：

(1) 用記帳法記錄被調查對象各種食物的消耗數(shù)量，共1～3個月，并仔細統(tǒng)計每日吃飯人數(shù)，得出平均每人每日各種食物市品消耗量。或用稱重法將伙食單位每餐各種食物的可食部分，按生重稱量并計算其凈食量，共5～7天，分類綜合后求得平均每人每日各種食物可食部消耗量（見表5-5)。 

個人膳食調查可用稱量法或記帳法算出個人食用每份菜中所用的各種食物量，再加上主食中所用食物量、連續(xù)調查5～7天，分類綜合后求得平均每日食物消耗量(2) 按食物成分表（表5-10)計算所消耗的每種食物所能供給的熱能和各種營養(yǎng)素。記帳法中應將市品折算成可食部分重量計算；稱重法則按可食部實際重量計算。所得的結果相加即為在調查期疸平均每人每日各種營養(yǎng)素攝取量（見表5-7)。

(3)計算每人每日所得三大營養(yǎng)素所產(chǎn)熱能占總熱能的百分比；計算蛋白質來源百分比（見表5-8、表5-9)。

(4)根據(jù)計算結果，將膳食中熱能及各種營養(yǎng)素的攝取量與供給標準比較是否滿足；評價三大營養(yǎng)素占熱能來源比例是否合適；蛋白質的質量如何；并提出改善意見。

（二)機體營養(yǎng)狀況檢查

應用臨床檢查的方法檢查被檢者有無營養(yǎng)缺乏病及其生長發(fā)育情況，檢查內容主要是一般體檢項目及營養(yǎng)缺乏病癥狀，以早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)缺乏病隱性患者。常用檢查項目見表5-11。

（三)實驗室檢查

檢查血、尿中營養(yǎng)素或其他代謝產(chǎn)物的含量，例如血清蛋白，血漿中維生素A、尿羥脯氨酸、尿甲基尼克酰胺排出量等。也可進行營養(yǎng)素耐量試驗或負荷試驗，例如維生素A耐量試驗，核黃素及抗壞血酸負荷試驗等。亦可進行體內其他生化物質的檢查，如血液丙酮酸含量可間接推測硫胺素營養(yǎng)狀況，血清堿性磷酸酶水平可以說明維生素D營養(yǎng)狀況等。此外，許多生理檢查方法亦可用以判斷機體營養(yǎng)狀況，如維生素A營養(yǎng)狀況可以眼暗適應時間、中心視野盲點為指標；檢查維生素C缺乏時，可以測定毛細血管脆性等。檢查結果與參考值比較作出判斷。人體營養(yǎng)狀況實驗室檢查指標及其參考值見表5-12。

1．  抗壞血酸負荷試驗（二氯酚靛酚法)

【原理】正常人服用大劑量水溶性維生素后，若體內儲備量已足，則尿中可大量排出；若儲備量很低或缺乏，則尿中排出極少�？崭狗�用抗壞血酸500mg后，4小時尿中還原型抗壞血酸排出量＜3mg者為不足；超過3mg者為正常；＞10mg者為飽和�？箟难�酸具有—OH基，有還原性，能還原染料2，6-二氯酚靛酚，該染料在酸性溶液中呈紅色，被還原后紅色消失。在沒有雜質干擾時，一定量的尿液還原標準染料的量與尿中抗壞血酸成正比。由此可推算尿樣中抗壞血酸含量。

【器材】

500ml棕色瓶1個； 60ml棕色瓶1個； 200ml量筒1個； 2ml微量滴定管1支； 50ml三角燒瓶2個。

【試劑】

(1) 抗壞血酸標準液：溶解0.1g標準抗壞血酸于1%草酸中，稀釋至100ml，再取其中1ml稀釋到50ml。迅速用以標定染料。

(2) 0.02%二氯酚靛酚：溶解50ml二氯酚靛酚于200ml含有52mg碳酸氫鈉的溫水中，冷后稀釋至250ml，過濾后裝于棕色瓶中，儲于冰箱中，每周標定一次。

標定醫(yī)學.全在線jfsoft.net.cn方法：取5ml新配制的抗壞血酸標準液，加5ml1%草酸，用二氯酚靛酚滴定至粉紅色能在15秒以上為終點。所用上液量相當于0.1mg抗壞血酸。由此計算1ml溶液相當于抗壞血酸mg數(shù)。

(3)1%草酸。

(4) 草酸。

【操作步驟】

(1)試驗前將500ml棕色瓶洗凈，加入草酸200mg。受試者排空尿后立即口服抗壞血酸500mg，飲水約一杯。記錄服用時間，收集4小時內尿液。

(2) 記錄4小時內總尿量，在瓶中保留約50ml，調整pH在4～5間。

(3) 取2ml尿置三角瓶中，用2ml1%草酸稀釋，并作平行樣品。

(4) 立即用二氯酚靛酚滴定到粉紅色存在15秒為終點。尿中抗壞血酸含量過高或尿色過深可稀釋后滴定。

【計算】

式中：C——滴定尿樣時所用二氯酚靛酚量（ml)

T——1ml二氯酚靛酚所能氧化的抗壞血酸量（mg)

V——滴定時所用尿樣量（ml)

N——4小時收集尿量（ml)

2.暗適應時間檢查

【原理】當人體維生素A缺乏時，視紫質合成緩慢，在暗光下感光適應時間較正常人為長。故可以暗適應時間作為維生素A缺乏早期診斷的參考指標。正常值為30秒以下。

【儀器】暗適應計。

【步驟】

(1)打開強光，使受試者注視30秒。

(2) 關閉強光，開始記錄時間，準確記錄受試者剛能看到暗光點的時間（秒)，每休息2分鐘后再重復一次，共做3次，取其平均數(shù)。

(3) 注意事項。有眼疾或視力不正常者不作此項試驗，受試者臉部要與儀器箱的觀察孔貼緊，勿使漏光。

  某糖尿病患者，男性，身高 170cm，現(xiàn)體重80kg，標準體重65kg，從事辦公室工作。檢查：尿糖卌，血糖16.55mmol/L，酮體陰性。 

 其中蛋白質、脂肪、碳水化物在體內供熱應占總熱能來源的15%～20%；25%～35%；50%～65%。

該患者熱能供給（84～105)×65=5460～6825（kJ)，因體型肥胖，熱能供給5460kJ。蛋白質5460×0.2÷17=65（g)

脂肪5460×0.25÷38=36（g)

碳水化物5460×0.55÷17=180（g)糖尿病患者，體內糖原異生增加，使蛋白質消耗增多，可按1g/kg體重供給。

一日食譜內容：牛奶250g、蔬菜500g、谷類200g、瘦肉類（包括蛋和豆制品)150g、植物油20g、蘋果100g。

三餐熱能比按1∶2∶2分配。

早餐牛奶250g、饅頭50g

早點蘋果100g

午餐雞蛋1個、炒豆芽150g、瘦肉25g、菠菜湯100g、米飯75g、植物油10g。

晚餐豆腐干50g、炒芹菜150g、瘦肉25g、白菜100g、掛面75g、植物油10g。

不同食譜制訂可參考“食品交換份”法選擇食物品種。

【課題】

查食物成分表，計算該食譜的熱能和各營養(yǎng)素含量，三大營養(yǎng)素所產(chǎn)熱能占總熱能的百分比及蛋白質來源百分比。對該食譜進行營養(yǎng)評價并提出改進的建議。

  1989年12月30日至1990年1月2日，某市某校的第三及第五學員食堂490名就餐者中突然發(fā)生242名發(fā)熱、腹痛、腹瀉病人，其臨床癥狀相似。以某學員隊65名病人為例分析如表5-14。242名病人中病情較重住院治療的有102例，其中出現(xiàn)高熱、驚厥3例，休克3例。 

實驗室檢查

1.臨床檢驗病人血液白細胞計數(shù)輕度增高，大便呈黃色稀水樣，鏡檢白細胞0～2個/高倍，符合急性胃腸炎改變。

2.細菌學檢驗從10份病人大便標本中分離出沙門菌2株，從3份食物樣品燒雞中分離出沙門菌1株，此3株細菌經(jīng)實驗室鑒定為哈達爾沙門菌。

3.血清學檢驗對恢復期病人及健康對照者血清進行沙門菌O抗體分析，結果，恢復期病人血清抗體滴度比對照組高4倍以上，恢復期病人血清與上述3株細菌發(fā)生凝集反應，效價1∶320陽性，健康對照者血清與之不發(fā)生凝集反應。

病人經(jīng)2～3天治療，全部治愈出院。

發(fā)病情況調查

經(jīng)調查，本起中毒首例病人出現(xiàn)在 12月 30日 15時，經(jīng) 27小時后（31日18時)發(fā)病達高峰，末例病人發(fā)生在1月2日15時，根據(jù)有準確發(fā)病時間記載的228例分析，其流行曲線呈單峰（見圖5-6)，無拖尾，高峰明顯，揭示為一次同源暴露所致。

該校有10個公共食堂和數(shù)百個家庭，共用一個自來水系統(tǒng)，病例集中在第三及第五學員食堂。

致病原因的調查

1.致病餐的確定該校第三及第五食堂在1989年12月30日中午會餐，病例都是參加節(jié)日會餐者，包括來賓，沒有參加會餐的本食堂學員無一發(fā)病。

首例病人出現(xiàn)在 12月 30日 15時，由此向前推算一個沙門菌食物中毒的最短潛伏期（4小時)，即12月30日11時為引起此次暴發(fā)的暴露時間，與食堂會餐的時刻相吻合。因此，致病餐是12月30日午餐。

2.致病食物的確定 12月30日午餐，兩食堂的食譜都是8菜1湯，其中只有燒雞、桔子罐頭、小香檳酒是相同的。由于兩食堂均有病例發(fā)生，那么致病食物必然是相同食物。

根據(jù)某學員隊96名就餐者進餐食物與發(fā)病關系的分析，84人吃過燒雞，50人發(fā)病，12人未吃燒雞無一發(fā)病，7名未參加會餐者吃了會餐者帶回的燒雞也發(fā)病。根據(jù)從食物樣品燒雞中分離出哈達爾沙門菌，桔子罐頭及小香檳酒中未檢出致病菌，從而確定燒雞是致病食物。

3.燒雞帶菌原因分析燒雞購于個體食品經(jīng)營者，其加工廠所窄小，設備簡陋，整雞經(jīng)油炸后放入大型鋁桶內鹵制至出售，短時間內趕制出200余只燒雞于12月30日6時送到第三及第五食堂，此時燒雞尚溫熱，食堂未作加熱處理于午餐配餐食用。就餐者反映，有的燒雞未熟透。沙門菌普遍存在于畜禽體內，雞是沙門菌最主要的儲存宿主。燒雞未熟透，殘留的細菌大量增殖，產(chǎn)毒，造成嚴重污染。

該食堂衛(wèi)生條件良好，炊事員定期體檢，未發(fā)現(xiàn)有慢性沙門菌病病人，因此，炊事員作為傳染源可能性不大。

【討論題】

1.如果你是該校醫(yī)生，你應如何處理該事件？下一步應開展哪些工作？

2.你能確定其病因和致病因素嗎？為什么？

3.對中毒現(xiàn)場應如何處理？并提出預防措施。

4.依表5-15試寫食物中毒報告一份。